1、（一）食管疾病（一）食管疾病食管炎食管炎（二）胃及十二指肠疾病（二）胃及十二指肠疾病（二）胃及十二指肠疾病（二）胃及十二指肠疾病胃、十二指肠球部胃、十二指肠球部溃疡：占上消化道溃疡：占上消化道出血的出血的50%，占，占急性上消化道出血急性上消化道出血死亡率的死亡率的6%。MAIT淋巴瘤淋巴瘤胃粘膜下恒径动脉综胃粘膜下恒径动脉综合征又称合征又称Dieulafoy病病迪厄拉富瓦病迪厄拉富瓦病（三）肝及胆道出血（三）肝及胆道出血（四）胰腺疾病（四）胰腺疾病（五）全身性疾病（五）全身性疾病（六）急性传染病（六）急性传染病失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭血象变化血象变化氮质血症氮质血症发热发热出了多
2、少血出了多少血?出血停止了吗出血停止了吗?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?step 1step 1是上消化道出血吗是上消化道出血吗?(上消化道出血的确立上消化道出血的确立)1.呕血呕血（和黑粪和黑粪（2.失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭3.血和粪便的检查血和粪便的检查排除来自呼吸道出血排除来自呼吸道出血排除口、鼻、咽喉部出血排除口、鼻、咽喉部出血排除饮食引起的黑便。排除饮食引起的黑便。判断上消化道还是下消化道出血判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点 既往史 出血先兆 出血方式 便血特点 上消化道出血 多曾有溃疡病肝,胆疾患病史或有呕血史 上腹部闷胀,疼痛或绞痛,呕心、反胃 呕血伴柏油
3、样便 柏油样便,稠或成形,无血块 下消化道出血 多曾有下腹部疼痛包块及排便异常病史或便血史.中、下腹不适下坠,欲排大便 便血,无呕血 暗红或鲜红,稀多不成形,大量出血时可有血块 step2出了多少血？（出了多少血？（出血量的估计）出血量的估计）粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性 每日消化道出血每日消化道出血510ml黑粪黑粪 50100ml 呕血呕血 250300ml出现全身症状出现全身症状 400500ml周围循环衰竭周围循环衰竭 1000ml 贲门撕裂呕血可出血量大，不止贲门撕裂呕血可出血量大，不止300ml。上消化道出血的临床表现与出上消化道出血的临床表现与出血量之间的关系：一次出血量血量
4、之间的关系：一次出血量大量出血大量出血：一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。周围循环衰竭周围循环衰竭：短时间内大量出血可引起循环衰竭，导致失血性休克，血压小于70mmHg、皮肤苍白、四肢厥冷、出冷汗。step3出血停止了吗？出血停止了吗？下列情况提示出血未止或再出血：1、反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，肠鸣音亢进；2、周围循环衰竭的表现经充分输血补液而未见明显改善，或虽好转又恶化；3、Hb、红细胞计数和红细胞压积继续下降，网织红细胞持续升高；4、补液或尿量足够的情况下，血尿素氮 持续或再升高。BUN14
5、.28mmol/L 血肌酐在133mol/l以下提示出血可能在1000ml以上step4判断出血的病因及部位判断出血的病因及部位1.1.病史（病史（消化性溃疡的胃痛，门脉高压的肝炎，消化性溃疡的胃痛，门脉高压的肝炎，长期饮酒史，非甾体抗炎药或肾上腺皮质激素类药物史长期饮酒史，非甾体抗炎药或肾上腺皮质激素类药物史)2.2.内镜检查：是定性、定位首选内镜检查：是定性、定位首选3.3.影像学影像学:上消化道造影、选择性血管造影，超声、上消化道造影、选择性血管造影，超声、CTCT及及MRIMRI有助于了解肝、胆、胰病变，对诊断胆道出血有助于了解肝、胆、胰病变，对诊断胆道出血具有重要意义具有重要意义5.
6、其他其他:手术探查手术探查原则原则:抗休克抗休克,积极补充血容量积极补充血容量 治疗治疗 一）一般措施：卧床休息，保持 呼吸道通畅，吸氧，禁食。严密监测生命体征。二）维持有效循环血容量：迅速 建立有效的静脉通道，积极输血补 液，保证重要脏器的血氧供应。下列 情况为紧急输血指征：1、改变体位 出现晕厥、血压下降和心率加快；2、失血性休克；3、血红蛋白低于70克/升或红细胞比容低于25%。三）止血措施三）止血措施q静脉曲张性上消化道出血 -出血量大出血量大,再出血率高再出血率高,死亡率高死亡率高药物止血药物止血1.垂体后叶素垂体后叶素不良反应不良反应:腹痛腹痛,血压升高血压升高,心律失常心律失常,
7、心绞痛心绞痛,心肌梗死心肌梗死机制：收缩内脏血管，减少门静脉血流，降机制：收缩内脏血管，减少门静脉血流，降低门静脉及侧支循环压力低门静脉及侧支循环压力用量：用量：0.2U/m持续静脉滴注持续静脉滴注建议建议:与硝酸甘油同时用与硝酸甘油同时用禁忌禁忌:有冠心病者有冠心病者 药物止血药物止血2.生长抑素及生长抑素类似物生长抑素及生长抑素类似物机制：减少内脏血流，减少奇静脉血流机制：减少内脏血流，减少奇静脉血流优点：起效快，半衰期短优点：起效快，半衰期短用量用量:施他宁：施他宁：首剂250g静脉注射，然后250g/小时维持静脉滴注。注：该药半衰期短，中断超过5分钟须再次首剂善宁：首剂100g静脉注射
8、，然后2550g/小时维持3.口服去甲肾上腺素口服去甲肾上腺素(1:5000)或凝血酶用生理盐水或凝血酶用生理盐水或温开水溶解成或温开水溶解成10-100单位单位/ml的溶液，口服或局部的溶液，口服或局部灌注，也可根据出血部位及程度增减浓度、次数），灌注，也可根据出血部位及程度增减浓度、次数），甚至云南白药。甚至云南白药。治疗治疗气囊压迫止血气囊压迫止血治治 疗疗三腔二囊管三腔二囊管食管囊食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)优点优点:止血确实止血确实缺点缺点:痛苦痛苦并发症多并发症多(吸入性肺炎吸入性肺炎,窒息窒息,食管粘膜坏死食管粘膜坏死,心律失常等心律失常等)早期再出血率高早期再出血率高v不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施内镜治疗内镜治疗硬化剂注射硬化剂注射皮圈套扎皮圈套扎硬化剂注射硬化剂注射+皮圈套扎皮圈套扎治治 疗疗优点优点:止血确实止血确实可有效防止早期再出血可有效防止早期再出血v是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并发症并发症:局部溃疡局部溃疡,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等时机时机:大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情况稳定患者基本情况稳定非静脉曲张出血非静脉曲张出血 非静脉曲张出血非静脉曲张出血 谢谢谢谢
