1、治疗室性心律失常治疗室性心律失常(,)主要目的：预防心源性猝死（）主要目的：预防心源性猝死（）与有关的辅助检查的共同目的：与有关的辅助检查的共同目的：筛选出有危险者筛选出有危险者 严密随访严密随访 进一步检查进一步检查 治疗选择治疗选择 发生率居高不下 美国400，000/年；中国？绝大部分无预告 死于的病人中仅23%有持续性等事件病史 心内电生理检查（）有创，难以作为筛选手段 检测指标 判断标准（阳性）左室射血分数（）30%长程心电图（)出现非持续性室速 平均700 体表晚电位（）120,4040，40 20 心率变异性（）70 颈动脉窦敏感性（）延长3.0 离散度（)70,100?T波电交
2、替（）幅差1.9，交替率3 T.,.336;2000 出现复杂性室性期前收缩（）（多源、成对、成 串），特别是伴有明确的缺血性段改变者，对预测发生持续性的评价是肯定的。的（,s 级）只有在急性心肌缺血 时出现方可视为高危。即使多次未发现上述复杂性或也不 能表明没有猝死的危险。运动诱发单源不具有预后判断价值。运动诱发单源不具有预后判断价值。有器质性心脏病者运动诱发复杂性或有器质性心脏病者运动诱发复杂性或 应视为发生恶性的危险指标。应视为发生恶性的危险指标。冠心病人运动诱发持续性常提示为冠心病人运动诱发持续性常提示为 三支冠脉严重病变。三支冠脉严重病变。对儿茶酚胺敏感的特发性或某些对儿茶酚胺敏感的
3、特发性或某些 有特殊诊断价值。有特殊诊断价值。重复性差不能作为评价药敏的指标。重复性差不能作为评价药敏的指标。反映心肌组织结构不均一性，理论基础无可非议，反映心肌组织结构不均一性，理论基础无可非议，经心外膜及心内膜直接标测结果明确可靠。经心外膜及心内膜直接标测结果明确可靠。体表标测与直接标测结果相差太大，有内在固有体表标测与直接标测结果相差太大，有内在固有 缺缺 陷及仪器操作等外在因素干扰。陷及仪器操作等外在因素干扰。心肌梗死后阳性者应加强随访，阴性者不能认心肌梗死后阳性者应加强随访，阴性者不能认 为是为是“安全安全”的。的。特发性、绝大多数为阴性，如出现阳性应进一步检特发性、绝大多数为阴性，
4、如出现阳性应进一步检查。查。从检测自主神经的功能状况预测危险性，从检测自主神经的功能状况预测危险性，理论上是一个新的突破。理论上是一个新的突破。对心肌梗死对心肌梗死 后及糖尿病人后及糖尿病人预测危预测危 险性增高的评价已被公认。险性增高的评价已被公认。但总体看来特异性、敏感性和阳性预测值尚但总体看来特异性、敏感性和阳性预测值尚 太低太低分析方法尚有很大缺陷分析方法尚有很大缺陷 分析仪器硬、软件要求不达标分析仪器硬、软件要求不达标。非线性混沌分析方法尚在研究中，前途光明。非线性混沌分析方法尚在研究中，前途光明。支持派：支持派：1990年等在前人研究心表及体表单年等在前人研究心表及体表单 极标测结
5、果的基础上，确定体表极标测结果的基础上，确定体表12导心电导心电图图 上各导联间的差异直接反映心室肌水平上各导联间的差异直接反映心室肌水平 空间（局部）复极差异。因此可作为预测空间（局部）复极差异。因此可作为预测恶恶 性的定量指标。性的定量指标。反对派：的产生是同一个T向量环在不同导 联上投影的变化，不能反映局部心肌之间 的差异。的立论依据是违背体表心 电图产生的向量投影原理的。.发表评论认为：“的应用是90年代心电学上的一个最大的错 误。”90年代以后有大量的文献报告，绝大多数是持年代以后有大量的文献报告，绝大多数是持 肯定态度的，对有恶性倾向者与正常人比较肯定态度的，对有恶性倾向者与正常人
6、比较 确实有明显延长。确实有明显延长。抛开理论上的争论，面对存在的事实，抛开理论上的争论，面对存在的事实，对此作了一个客观的注解：对此作了一个客观的注解：“不能反不能反 映心肌区域不均一性，而是一个反映心肌整映心肌区域不均一性，而是一个反映心肌整 复极异常的十分粗略的量化指标。复极异常的十分粗略的量化指标。”迄今尚无标准的测量方法，迄今尚无标准的测量方法，T波终点判断尤为困难波终点判断尤为困难尚无公认的正常值尚无公认的正常值其异常值的敏感性和特异性均太低其异常值的敏感性和特异性均太低有关的基础学说尚有争议有关的基础学说尚有争议迄今尚无以死亡为终点的循证医学研究结论迄今尚无以死亡为终点的循证医学
7、研究结论 .,36,2000不是一个理想指标不是一个理想指标T轴变化轴变化T波下面积离散波下面积离散T波形态离散波形态离散 尚在研究中尚在研究中总余弦函数总余弦函数T波电交替（波电交替（T )经经 批准已可用于临床批准已可用于临床唯一经批准用于临床的预测危险的无创唯一经批准用于临床的预测危险的无创检测方法。检测方法。.510(K)#983102,14,1999.T波电交替（波电交替（T )特指窦性心律时，心电图上特指窦性心律时，心电图上T波波形态、振幅、极性的逐搏交替变化。形态、振幅、极性的逐搏交替变化。肉眼可见的上的在肉眼可见的上的在20世纪初已被发现并已认识为、世纪初已被发现并已认识为、的
8、先兆。的先兆。1981年等首先报告在发生恶性患者体表上可记录年等首先报告在发生恶性患者体表上可记录到肉眼不可见的微伏级到肉眼不可见的微伏级 。1988年等首先建立了年等首先建立了 方法检测微伏级方法检测微伏级1994年等应用心房起搏选择适年等应用心房起搏选择适 当频率首先在临床上应用试验研究其当频率首先在临床上应用试验研究其 对的预测价值。对的预测价值。1997年等摒弃了心房起搏，进一步完年等摒弃了心房起搏，进一步完 善了检测方法，在运动实验中检测善了检测方法，在运动实验中检测 。此后有较多设计严密、终点明确的临床研此后有较多设计严密、终点明确的临床研 究确立了的究确立了的、的预测价值、的预测
9、价值 而获批准应用。而获批准应用。与与 对比实验对比实验83例行例行 者先行检测并随访者先行检测并随访20个月个月预测结果敏感性及特异性均为预测结果敏感性及特异性均为80%20个月无心律失常个月无心律失常（+）者为）者为 19%（-）者为）者为 94%其预测价值等于甚至超过其预测价值等于甚至超过 与其他无创指标比较与其他无创指标比较 ,.J 1998;9:1258-68.95例植入者术前行及各项无创检测例植入者术前行及各项无创检测随访随访18个月以首次识别事件并执行治疗为终点个月以首次识别事件并执行治疗为终点结果：仅仅及有统计学意义的预测价值，结果：仅仅及有统计学意义的预测价值，前者危险度为前
10、者危险度为 2.5 0.006 ;后者危险度为后者危险度为 1.4 0.04 .,均无统计学意义均无统计学意义 大样本研究大样本研究337例行者同时行、检测，随访例行者同时行、检测，随访14个月个月 原始终点为：原始终点为：触发执行治疗的、触发执行治疗的、次级终点为：次级终点为：事件任何原因死亡事件任何原因死亡结果：预测价值优于结果：预测价值优于的分别为：的分别为：.；13.9 的分别为：的分别为：7.1 ;.7的敏感性极低的敏感性极低仅为仅为.仪器：仪器：2000 多节段高分辨电极多节段高分辨电极 活动平板或踏车试验仪活动平板或踏车试验仪方法：方法：适当运动使处于适当运动使处于 105110
11、 仪器自动采集信号进行频谱分析仪器自动采集信号进行频谱分析结果判断结果判断:阳性：幅值差阳性：幅值差1.8 交替率（交替率（)3 （噪音校正交替电压（噪音校正交替电压/噪音幅度的噪音幅度的标准差）标准差）迄今未阐明 已有深入到细胞、通道变化方面的研究 在3 模型上跨室壁的研究 表明T波的逐渐交替主要与中层心肌细胞 的长短交替有关，早搏刺激如果落在M 细胞的长周期的终末部（其时及 均已复极完毕）即可被阻滞而形成折返。的临床应用推荐方案 .2000 Ischemic Cardiomyopathy Non-ischemic Cardiomyopathy Group A Group B Group C Group D EF.40and EF.40 and EF.40 and EF.40and Class/CHF NSVT Other risk factors Class/CHF -TWA No Rx EPS TWA No Rx -+-TWA No Rx TWA No Rx EPS No Rx +ICD ICD ICD ICD ICD
