1、乳癌合并糖尿病的护理查房乳腺中心乳腺中心 王伟娜王伟娜 2013-8-9病史简介 患者：孙亚卿患者：孙亚卿，女性，女性，47岁。岁。现病史现病史：发现左乳肿块发现左乳肿块5月余于月余于2013-7-11日收入院。日收入院。既往史既往史：既往糖尿病史既往糖尿病史2年。门冬胰岛素年。门冬胰岛素24iu/早餐前，早餐前，晚餐前晚餐前皮下注射，二甲双胍皮下注射，二甲双胍”半粒半粒2/日口服，血糖控日口服，血糖控制尚可。否认肝炎、结核、伤寒等传染性疾病病史，无手制尚可。否认肝炎、结核、伤寒等传染性疾病病史，无手术外伤史。术外伤史。体格检查 生命体征：一般情况：T:36.2 P:78 P:78次次/分分
2、R:18R:18次次/分分 BPBP：138/89mmHg138/89mmHg精神饮食睡眠可，发育正常，营养良好，体型偏胖，步态自主，查体合作。平静面容；皮肤黏膜无黄染，无皮下结节和红斑，无水肿，浅表淋巴结未及。专科检查 双乳对称，左乳头凹陷，左乳外上限可扪及一大小约4.0*3cm肿块，质硬，边界不清，活动度一般，无明显压痛，乳头无溢液；右乳未触及明显肿块；双腋窝淋巴结未触及肿大。辅助检查 左乳针吸：找到癌细胞 双乳钼靶：左乳肿物BI-RADS 4C类 双乳彩超：左乳头外下腺体层实性占位（BI-RADS 5类）临床诊断 左乳癌（T2N0M0)IIA期 2型糖尿病 诊治过程 入院后积极完善各项检
3、查待手术治疗。7月15日 尿常规：葡萄糖3+，血常规：11.51mmol/l,请内分泌科会诊。会诊意见：会诊意见：1 给低盐低脂糖尿病饮食，2 停“门冬胰岛素”及“二甲双胍”3 改为”诺和灵R”10iu 8iu 10iu三餐前半小时皮下注射，甘精胰岛素10iu睡前皮下注射 4 监测血糖4/日，根据血糖调整胰岛素用量 诊治过程 经治疗血糖控制可，于7-24在全麻下行左乳癌改良根治术，朮晨血糖6.3mmol/l。手术顺利安返回房。术后给特级护理，低盐低脂糖尿病饮食，降糖药物治疗，胸壁引流管接负压盒，补液抗炎、抑酸护胃、营养支持等治疗。经治疗患者于8-5日顺利出院。定义：糖尿病是由于胰岛功能减退而引
4、起碳水化合物代谢紊乱定义：糖尿病是由于胰岛功能减退而引起碳水化合物代谢紊乱 的代谢障碍性疾病。主要特点是的代谢障碍性疾病。主要特点是血糖过高血糖过高、糖尿、多尿、糖尿、多尿、多饮、多食、消瘦、疲乏。多饮、多食、消瘦、疲乏。分型：分型：1 1型糖尿病：多发生于青少年，病因为型糖尿病：多发生于青少年，病因为胰岛素分泌缺乏胰岛素分泌缺乏，必须依赖胰岛素治疗维持生命。必须依赖胰岛素治疗维持生命。2 2型糖尿病：多见于型糖尿病：多见于3030岁以上中、老年人，其胰岛素的岁以上中、老年人，其胰岛素的 分泌量并不低甚至还偏高，病因主要是分泌量并不低甚至还偏高，病因主要是机体机体 对胰岛素不敏感对胰岛素不敏感
5、（即胰岛素抵抗）（即胰岛素抵抗）糖糖 尿尿 病病 概概 述述（T2DMT2DM）（T1DMT1DM）1.典型症状：“三多一少三多一少”，视力模糊；2型可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。2.多数病人起病隐袭，无明显症状，以并发症或伴发病就诊；3.围手术期发现血糖高4.健康体检发现血糖高 糖糖 尿尿 病病 临床表现临床表现1.急性并发症急性并发症（1）糖尿病酮症酸中毒（2）高渗性非酮症糖尿病昏迷 2.慢性并发症慢性并发症(1)心血管病变(2)肾脏病变(3)神经病变(4)眼部病变(5)糖尿病足(6)感染 糖糖 尿尿 病病 并发症并发症 呼吸深快有烂苹果味呼吸深快有烂苹果味 三多一少加重三多一少加重 恶心、
6、呕吐、脱水恶心、呕吐、脱水 嗜睡、昏迷嗜睡、昏迷 PHPH7.357.35、血酮血酮4.8mmol/L4.8mmol/L 尿酮（强阳性）尿酮（强阳性）血糖（血糖（16.716.733.3mmol/L)33.3mmol/L)糖尿病酮症酸糖尿病酮症酸中毒中毒 2.2.临床表现：临床表现：DKADKA多见于多见于T1DMT1DM1 诱因诱因1 1型糖尿病患者有自发型糖尿病患者有自发DKADKA倾倾向，向，2 2型糖尿病患者在一定诱型糖尿病患者在一定诱因下也可发生。因下也可发生。主要的诱因：主要的诱因：感染、创伤、手术、妊娠和感染、创伤、手术、妊娠和分娩分娩胰岛素治疗中断或不适当减胰岛素治疗中断或不适
7、当减量量饮食不当饮食不当1.1.病病 死死 率率:高达高达40%40%，多见于，多见于50-7050-70岁中老年人。岁中老年人。2.2.诱诱 因因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、应激及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、应激及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂和噻嗪类利尿剂和受体阻滞剂等受体阻滞剂等。3.3.临床表现临床表现：多尿、多饮（多食不明显，反而食欲减退）：多尿、多饮（多食不明显，反而食欲减退）严重高血糖严重高血糖（33.333.366.6mmol/L)66.6mmol/L)精神症状（嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷）精神症状（嗜睡、
8、幻觉、定向障碍、昏迷）脱水（血钠脱水（血钠155mmol/L155mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压 350mmol/L 350mmol/L）休克休克高渗性非酮症糖尿病高渗性非酮症糖尿病昏迷昏迷 多见于多见于T2DMT2DM 皮肤：皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症化脓性感染有疖、痈等可致败血症货脓毒血症，皮肤真菌感染如足癣、甲癣货脓毒血症，皮肤真菌感染如足癣、甲癣等也较常见。等也较常见。泌尿系统：泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎是常见的感肾盂肾炎和膀胱炎是常见的感染，以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。染，以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。呼吸系统呼吸系统:肺结核发病率高，进展快，易形肺结核发病
9、率高，进展快，易形成空洞。成空洞。感感 染染 1.尿糖：阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能，受肾糖阈的影响；2.血糖：是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病情和控制情况。空腹血糖(FPG)正常范围为3.96.0mmol/L 实验室实验室检查检查1 13.OGTT（口服葡萄糖耐量试验）条件：(1)试验前3天碳水化合物摄入每天不少于150g;(2)禁食1016 小时；(3)葡萄糖75g溶于250-300ml H2O；(4)3-5分钟内饮完 取血点：60 120 诊断标准:2hPG11.1mmol/L 考虑诊断糖尿病 2hPG 7.8mmol/L 正常 实验室实验室检查检查2 2
10、（一）确诊为糖尿病一）确诊为糖尿病：1、具有典型症状，空腹血糖、具有典型症状，空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖或餐后血糖11.1 mmol/l。2、没有典型症状，仅空腹血糖、没有典型症状，仅空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖或餐后血糖11.1 mmol/l应再重复一次，仍达以上值者，可以确诊为糖尿病。应再重复一次，仍达以上值者，可以确诊为糖尿病。3、没有典型症状，仅空腹血糖、没有典型症状，仅空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖或餐后血糖11.1 mmol/l糖耐量实验糖耐量实验2小时血糖小时血糖11.1mmol/l者可以确诊为糖尿病。者可以确诊为糖尿病。（二）可排除糖尿病（二）可排
11、除糖尿病：1、如糖耐量、如糖耐量2小时血糖小时血糖7.8-11.1 mmol/l之间，为糖耐量受损；如之间，为糖耐量受损；如空腹血糖空腹血糖6.1-7.0 mmol/l为空腹血糖受损，均不诊断为糖尿病。为空腹血糖受损，均不诊断为糖尿病。2、若餐后血糖、若餐后血糖7.8 mmol/l及空腹血糖及空腹血糖10.0mmol/L(180mg/dl餐后血糖餐后血糖14.0mmol/L(250mg/dl)糖化血红蛋白糖化血红蛋白9.0%酮症酸中毒或乳酸性酸中毒酮症酸中毒或乳酸性酸中毒有心衰有心衰严重水肿严重水肿其他不宜手术情况其他不宜手术情况 糖尿病患者推迟手术的指征糖尿病患者推迟手术的指征糖尿病治疗原则
12、糖尿病治疗原则五五驾马车驾马车1.1.口服降糖药治疗口服降糖药治疗促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂磺脲类：磺脲类：D860D860、优降糖、达美康等。、优降糖、达美康等。非磺脲类：非磺脲类：瑞格列奈、那格列奈等。瑞格列奈、那格列奈等。双胍类：餐中、餐后服用。常用二甲双胍、格华止。双胍类：餐中、餐后服用。常用二甲双胍、格华止。药物治疗药物治疗1 1最常见的严重副作用：最常见的严重副作用：低血糖低血糖肥胖或超重的肥胖或超重的2型糖尿病型糖尿病病人第一线药物病人第一线药物-葡萄糖苷酶抑制剂：常用拜糖葡萄糖苷酶抑制剂：常用拜糖平等，为平等，为T2DMT2DM一线用药。一线用药。胰岛素增敏剂：常用文迪雅等。
13、不适用于胰岛素增敏剂：常用文迪雅等。不适用于T1DMT1DM、孕、孕、乳、乳、儿儿童等。童等。药物治疗药物治疗1 1进餐第一口服药进餐第一口服药早餐前早餐前30分钟服药分钟服药2.2.胰岛素治疗胰岛素治疗适应症：适应症：T1DMT1DM及急性并发症及急性并发症 T2DMT2DM经口服降糖药无效的病人及合并心、脑、肾等并发症，经口服降糖药无效的病人及合并心、脑、肾等并发症，伴发病需手术治疗的围手术期、妊娠、分娩等伴发病需手术治疗的围手术期、妊娠、分娩等制剂及类型：制剂及类型：速效、中效和长效速效、中效和长效 胰岛素笔、胰岛素泵胰岛素笔、胰岛素泵药物治疗药物治疗2 2 1、超短效胰岛素：有优泌乐（
14、赖脯胰岛素）和诺和锐（门冬胰岛素）等。本品注射后1020分钟起效，作用持续时间35小时，可餐前注射。2、短效胰岛素：诺和灵R、优泌林R和甘舒霖R为人胰岛素。本品注射后30分钟开始作用，持续57小时，可用于皮下、肌肉注射及静脉点滴，一般在餐前30分钟皮下注射。3、中效胰岛素：有诺和灵N，优泌林N和甘舒霖N。本品注射后3小时起效，持续时间为1416小时。中效胰岛素每日注射一次或两次，应根据病情决定。皮下或肌肉注射，但不可静脉点滴。中效胰岛素是混悬液，抽取前应摇匀。胰岛素的分类胰岛素的分类4、长效胰岛素:如来得时（甘精胰岛素）、诺和平（地特胰岛素），本品一般为每日傍晚注射，作用可平稳保持22小时左右
15、，且不易发生夜间低血糖，长效胰岛素一般不单用，常与短效胰岛素合用，不可作静脉点滴。5、预混胰岛素：是将短效与中效胰岛素按不同比例（30/70/、50/50、70/30）预先混合的胰岛素制剂，如诺和灵30R为30%诺和灵R与70%诺和灵N预先混合的胰岛素。胰岛素的分类胰岛素的分类核对床号、姓名、胰岛素的种类、剂量每次注射前洗手 用75%酒精消毒、待干后注射 掌握皮肤消毒方法(由内向外)请不要用酒精擦拭胰岛素注射针头 知道所用胰岛素的类型、作用时间 注射前核对剂量、剂型确认无误后再注射 更换胰岛素和针头时要排尽空气 预混胰岛素注射前充分摇匀上下摇匀（10次)掌握合适的进针角度，儿童、肥胖、消瘦者均
16、不同 注射后针头在皮下保留6s 以上 每次更换注射针头(最长时间6次)注射后套上针帽后再取下针头，防止刺伤 注射胰岛素后按时进餐胰岛素笔使用的注意事项胰岛素笔使用的注意事项 胰岛素不应放在冰箱内的冷冻层；（放置温度不要2，也不要30，以28为好）。未开封的胰岛素在2-8时可保存30个月；已开封的动物原性胰岛素可保存周，人胰岛素在室温25时瓶装可保存6周，笔芯可保存4周。诺和锐特充在常温下保存（25以下，阴凉处），如放置在冰箱内可影响笔的使用寿命。不要剧烈摇动胰岛素瓶，以免作用减弱；放在冰箱内不复温会产生局部刺激；避免高温和阳光照射：因胰岛素制剂于高温环境下易分解，引起失效。胰岛素的储存胰岛素的
17、储存根据病人病情根据病人病情 -制定护理计划制定护理计划 护理护理根据病人病情根据病人病情 -制定护理计划制定护理计划 护理计划护理计划营养失调营养失调:低于低于/高于机体需要量，与物质代谢紊乱有关高于机体需要量，与物质代谢紊乱有关护理措施护理措施:饮食护理饮食护理运动护理运动护理口服降糖药物护理口服降糖药物护理胰岛素治疗的护理胰岛素治疗的护理护理诊断护理诊断1 1 严格定时进食；严格定时进食；控制饮食的关键在于控制总热量；控制饮食的关键在于控制总热量；严格限制各种甜食，包括各种食糖、糖果、甜点心、严格限制各种甜食，包括各种食糖、糖果、甜点心、饼干、冷饮、水果及各种含糖饮料等；饼干、冷饮、水果
18、及各种含糖饮料等；病人进行体育锻炼不宜空腹，应补充适量食物，防病人进行体育锻炼不宜空腹，应补充适量食物，防止低血糖；止低血糖；保持大便通畅，多食含纤维素高的食物；保持大便通畅，多食含纤维素高的食物；每周定期测量体重一次，衣服重量要相同，且用同每周定期测量体重一次，衣服重量要相同，且用同一磅秤；如果体重一磅秤；如果体重2kg2kg应报告医师；应报告医师；饮食护理饮食护理 规律运动的益处规律运动的益处促进血液循环促进血液循环缓解轻中度高血压缓解轻中度高血压减轻体重减轻体重提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 如何运动如何运动项项 目目:有氧运动有氧运动时时 间：餐后间：
19、餐后1 1小时开始小时开始运动量：靶心率运动量：靶心率=170-=170-年龄年龄原原 则则:循序渐进循序渐进 持之以恒持之以恒 量力而行量力而行运动护理运动护理哪些情况时不宜运动？哪些情况时不宜运动？血糖血糖13.313.3mmol/Lmmol/L 尿酮呈阳性尿酮呈阳性 患心脑血管疾病患心脑血管疾病 收缩压收缩压180mmhg180mmhg2 2型糖尿病肥胖病人型糖尿病肥胖病人 应鼓励运动和适当体力劳应鼓励运动和适当体力劳动，但须避免过度疲劳和动，但须避免过度疲劳和精神紧张的体育比赛，以精神紧张的体育比赛，以免兴奋交感神经及胰岛免兴奋交感神经及胰岛A A细细胞等，导致血糖升高胞等，导致血糖升
20、高 了解各类口服降糖药物的作用、剂量、用法、副作用和注意事项了解各类口服降糖药物的作用、剂量、用法、副作用和注意事项 指导病人正确服用，及时纠正不良反应指导病人正确服用，及时纠正不良反应 观察病人血糖、尿糖、尿量和体重变化，及时评价药物疗效观察病人血糖、尿糖、尿量和体重变化，及时评价药物疗效 指导患者按时进餐、切勿提前或推后指导患者按时进餐、切勿提前或推后降糖药物护降糖药物护理理 准确执行医嘱：准确执行医嘱：种类、剂量、时间；种类、剂量、时间；注射时间、部位和方法：注射时间、部位和方法：腹部腹部-吸收率吸收率100%100%，手臂，手臂-吸收率吸收率85%85%，大腿大腿-吸收率吸收率70%7
21、0%，臀部，臀部-吸收率最低；吸收率最低；胰岛素不良反应的观察和处理胰岛素不良反应的观察和处理 低血糖反应低血糖反应 注射部位皮下脂肪萎缩或增生注射部位皮下脂肪萎缩或增生 过敏反应过敏反应 胰岛素治疗过程中应定期监测血糖、尿糖变化胰岛素治疗过程中应定期监测血糖、尿糖变化胰岛素胰岛素治疗的护理治疗的护理症状：症状：血糖血糖3.93.9mmol/Lmmol/L，饥饿感，伴软弱无力、饥饿感，伴软弱无力、出汗、恶心、心悸、出汗、恶心、心悸、面色苍白、重者可昏迷面色苍白、重者可昏迷紧急护理措施：紧急护理措施：1.1.进食含糖饮食进食含糖饮食2 2.静脉推注静脉推注50%GS20-30ML50%GS20-
22、30ML有感染的危险有感染的危险:与血糖增高、脂质代谢紊乱、营养不良与血糖增高、脂质代谢紊乱、营养不良 和微循环障碍有关和微循环障碍有关护理措施护理措施:皮肤护理皮肤护理 呼吸道、口鼻腔的护理呼吸道、口鼻腔的护理 泌尿道护理泌尿道护理护理诊断护理诊断2 2术前术前30 分钟静脉滴注抗生素。分钟静脉滴注抗生素。手术力求简单、有效手术力求简单、有效,不宜扩大手术范围不宜扩大手术范围,尽量缩短手术时间，尽量缩短手术时间，止血彻底，严格无菌操作止血彻底，严格无菌操作手术病人最好不用留置导尿手术病人最好不用留置导尿,必须导尿者应严格消毒必须导尿者应严格消毒,定期冲洗定期冲洗,尽早拔除尽早拔除肥胖糖尿病者
23、皮下脂肪分肥胖糖尿病者皮下脂肪分2-3层逢合，切口撤线延迟层逢合，切口撤线延迟3-5天为宜；天为宜；术中尽量少用电刀术中尽量少用电刀,以减少组织损伤以减少组织损伤,特别是切口脂肪液化后积于特别是切口脂肪液化后积于皮下而感染皮下而感染慎用术后镇痛泵慎用术后镇痛泵(PCA),因因PCA 可使膀胱弛缓可使膀胱弛缓,易致尿路潴留易致尿路潴留,导导尿后增加尿路感染的几率尿后增加尿路感染的几率 糖尿病病人术后预防性应用抗生素十分必要糖尿病病人术后预防性应用抗生素十分必要,宜使用广谱抗生宜使用广谱抗生素素糖尿病病人感染性手术或术后继发腹腔、切口、呼吸道、泌尿糖尿病病人感染性手术或术后继发腹腔、切口、呼吸道、
24、泌尿生殖道及置管后的感染生殖道及置管后的感染,应尽早取标本进行细菌培养加药敏试验应尽早取标本进行细菌培养加药敏试验,选用有效的抗菌药物选用有效的抗菌药物术后早进食术后早进食,以免肠黏膜屏障减弱以免肠黏膜屏障减弱,引起细菌易位引起细菌易位(内源性感染）内源性感染）胰岛素最好延用至手术切口拆线胰岛素最好延用至手术切口拆线,感染得到完全控制时。感染得到完全控制时。糖尿病病人手术感染的防治糖尿病病人手术感染的防治潜在并发症潜在并发症:酮症酸中毒、高渗性昏迷酮症酸中毒、高渗性昏迷护理措施护理措施:病情监测病情监测 急救护理急救护理护理诊断护理诊断3 3鉴别酮症酸中毒与高渗性昏迷鉴别酮症酸中毒与高渗性昏迷
25、密切监测记录血糖、尿糖、血酮、尿酮密切监测记录血糖、尿糖、血酮、尿酮水平及动脉血气分析和电解质水平水平及动脉血气分析和电解质水平严密观察记录神志、瞳孔、严密观察记录神志、瞳孔、生命体征及生命体征及24h24h出入液量出入液量立即建立立即建立2 2条静脉通路，条静脉通路，确保液体和胰岛素输入确保液体和胰岛素输入绝对卧床休息，保暖，绝对卧床休息，保暖，预防压疮和继发感染预防压疮和继发感染昏迷者按昏迷常规护理昏迷者按昏迷常规护理知识缺乏知识缺乏:缺乏有关糖尿病的基本知识和自我护理知识缺乏有关糖尿病的基本知识和自我护理知识 指导病人：提高自我监测和自我护理的能力，指导病人：提高自我监测和自我护理的能力
26、，定期复诊，防治慢性并发症定期复诊，防治慢性并发症 指导家属：了解指导家属：了解DMDM知识、协助病人治疗知识、协助病人治疗 指导院外紧急情况发生时的处理方法指导院外紧急情况发生时的处理方法护理诊断护理诊断4 4健康教育健康教育少饮酒，不吸烟少饮酒，不吸烟常运动，多果菜常运动，多果菜限制肥肉限制糖限制肥肉限制糖合理膳食少放盐合理膳食少放盐主食宜粗不宜细主食宜粗不宜细起居规律足睡眠起居规律足睡眠精神放松情绪稳精神放松情绪稳超重肥胖要避免超重肥胖要避免 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目
27、的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教
28、学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任
29、组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基
30、线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）
31、123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）
32、老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序
33、查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查
34、人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老
35、师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据
36、评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（
37、三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的
38、形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！常用疾病名称常用疾病名称1.风湿性
39、疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases,DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus,SLE 日：全身性日：全身性 5.类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis,RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎
40、 英：英：ankylosing spondylitis,AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis,OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome,pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis,DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis,SSc 日：强皮症日：强皮症12.血
41、管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa,PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever,RF 日：日：热热第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connect
42、ive tissue disease）及及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease,CTD）是风湿性疾病中的一大是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点：1.属自身
43、免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化分子的
44、复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系
45、统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称主要疾病名称弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎血管炎脊柱关节病脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎性肠病关节炎退行性变退行性变OA晶体性晶体性痛风、假性痛风痛风、假性痛风感染因子相关性感染因子相关性反应性关节炎、风湿热反应性关节
46、炎、风湿热其它其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎骨性关节炎 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为，强直性脊柱炎约为0.25%，系统
47、性，系统性红斑狼疮约为红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%，痛风性关节炎，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。都说明风湿病病谱的改变。病理病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改
48、变，亦以病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。泛组织损害和临床表现与此有关。表表9-1-2 风湿病的病理特点风湿病的病理特点病名病名靶器官病变靶器官病变炎症性炎症性非炎症性非炎症性OA关节软骨变性关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生皮下纤维组织增生RA滑膜炎滑膜炎AS附着点炎附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎肌炎SLE小血管炎小血管炎痛风痛风关节腔炎症关节腔炎症血管炎血管
49、炎大、中、小动脉和静脉炎大、中、小动脉和静脉炎病史采集和体格检查病史采集和体格检查 表表9-1-3 常见关节炎的关节特点常见关节炎的关节特点关节关节RAASOA痛风痛风SLE周围关节炎周围关节炎 起病起病缓缓缓缓缓缓急骤急骤不定不定 首发首发 PIP*、MCP腕腕膝、髋、踝膝、髋、踝膝、腰、膝、腰、DIP*大拇趾大拇趾手关节或手关节或其它部位其它部位 痛性质痛性质持续性持续性休息后加重休息后加重休息后休息后加重加重活动后活动后加重加重痛剧烈痛剧烈夜间重夜间重不定不定 肿性质肿性质软组织软组织软组织软组织骨性肥大骨性肥大红、肿、红、肿、热热少数少数 畸形畸形常见，明显影常见，明显影响功能响功能多
50、见于髋多见于髋小部分小部分少见少见偶见偶见 演变演变对称性多关节对称性多关节炎炎不对称不对称下肢大关节炎下肢大关节炎负重关节负重关节症状明显症状明显反复发作反复发作脊柱炎和（或）脊柱炎和（或）偶有偶有必有必有腰椎增生腰椎增生无无无无骶髂关节病变骶髂关节病变功能受限功能受限唇样变唇样变注：注：*PIP：近端指间关节；近端指间关节；*DIP：远端指间关节；远端指间关节；MCP：掌指关节掌指关节实验室检查实验室检查 一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助 二、特异性检查二、特异性检查 （一）关节液的检查（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的主要是鉴别炎症性
