1、 严重肝病引起的，以代谢紊乱为严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的、中枢神经系统功能失调的基础的、中枢神经系统功能失调的综合征综合征 主要临床表现：主要临床表现：意识障碍意识障碍 行为失常行为失常 昏迷昏迷肝性昏迷 hepatic coma轻微肝性脑病轻微肝性脑病(minimal hepatic encephalopathy,(minimal hepatic encephalopathy,MH MHE)E)亚临床型肝性脑病亚临床型肝性脑病(subclinical hepatic encephalopathy,SHE)(subclinical hepatic encephalopathy,SHE)
2、病因病因 暴发型肝功能衰竭暴发型肝功能衰竭:(Acute liver failure):(Acute liver failure)重症病毒性肝炎重症病毒性肝炎中毒性肝炎或药物性肝病中毒性肝炎或药物性肝病 门体分流门体分流 (Bypass)(Bypass)各型肝硬化各型肝硬化 (Cirrhosis)(Cirrhosis)妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝原发性肝癌原发性肝癌诱因诱因 消化道出血消化道出血 感染感染 电解质紊乱电解质紊乱 腹腔穿刺大量放液腹腔穿刺大量放液/利尿利尿 药物药物 ：镇静剂：镇静剂 高蛋白饮食高蛋白饮食 便秘便秘11311131例例C C型肝性脑病预后危险因素型肝性脑病预后
3、危险因素荟萃分析（荟萃分析（20092009年）年）消化道出血 43.8%感染 33.9%14.5%4.5%14.2%13.0%电解质紊乱 29.1%6.0%10.0%消化道出血消化道出血 感染感染腹腔穿刺大量放液腹腔穿刺大量放液/利尿利尿 药物药物：镇静剂：镇静剂饮食不节饮食不节肾功能衰竭肾功能衰竭电解质紊乱电解质紊乱手术手术/创伤创伤其他其他11311131例例C C型肝性脑病预后危险因素型肝性脑病预后危险因素荟萃分析（荟萃分析（20092009年）年）HEHE诱因诱因死亡率（死亡率（%）单一诱因单一诱因3333两种诱因两种诱因71.471.4三种以上三种以上92.392.3消除诱因消除诱
4、因18.218.2未未消除诱因消除诱因100100发病机制发病机制l 氨中毒学说氨中毒学说l 神经递质学说神经递质学说 -氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓神经递质苯二氮卓神经递质 假性神经递质假性神经递质 色氨酸色氨酸一、氨中毒学说一、氨中毒学说NH3+H+NH 4 1 1、肝性脑病发作时，血、脑脊液中、肝性脑病发作时，血、脑脊液中NHNH3 3 2 2、慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食、慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或口服较多的含氮物后病情加重，限蛋白或口服较多的含氮物后病情加重，限蛋白饮食后好转。饮食后好转。3 3、动物实验：大量铵盐，可诱发、动物实验：大量铵盐，可诱发HEHE 氨中毒学说
5、氨中毒学说相关依据：相关依据：氨的正常代谢氨的正常代谢1.1.氨的来源：氨的来源：（1 1）肠道产氨：）肠道产氨：尿素分解尿素分解 食物蛋白分解食物蛋白分解 （2 2）肾脏产氨：）肾脏产氨：肾肾小管上皮细胞分泌小管上皮细胞分泌 （3 3）组织中氨基酸及胺分解：组织中氨基酸及胺分解：机体主要产氨方式机体主要产氨方式NH3ureaproteinNH3精氨酸精氨酸鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸NHNH3 3+CO+CO2 2NHNH3 3尿素尿素尿素肝肠循环尿素肝肠循环鸟氨酸循环鸟氨酸循环2.2.氨的清除氨的清除（1 1）肝脏内尿素的合成：）肝脏内尿素的合成：（2 2）肾脏排出：）肾脏排出：以铵盐的形式以
6、铵盐的形式主要清除形式主要清除形式尿素的肝肠循环尿素的肝肠循环尿素NH3氨基酸NH3NH3鸟氨酸鸟氨酸循环循环肝肠循环肝肠循环（3 3）转化为谷氨酸、谷氨酰胺转化为谷氨酸、谷氨酰胺COOHCOOH(CH(CH2 2)2 2CHNCHN2 2COOHCOOH谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺合成酶NHNH3 3+ATP+ATPADP+PADP+Pi iCO-NHCO-NH2 2(CH(CH2 2)2 2CHNCHN2 2COOHCOOH谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰酸酶谷氨酰酸酶NHNH3 3 H H2 2O OCOOHCOOH(CH(CH2 2)2 2COCOCOOHCOOH-酮戊二酸酮戊二酸NHNH
7、3 3 +谷氨酰胺是机体一种主要的运氨形式，谷氨酰胺是机体一种主要的运氨形式，主要从脑、肌肉向肝、肾运氨。主要从脑、肌肉向肝、肾运氨。血氨浓度升高的机制血氨浓度升高的机制1.1.氨的清除障碍氨的清除障碍ATPATP供给不足供给不足鸟氨酸循环鸟氨酸循环酶系受到破坏酶系受到破坏肝受损肝受损能量代谢障碍能量代谢障碍ATPATP生成不足生成不足鸟氨酸循环障鸟氨酸循环障碍碍 氨直接绕过肝脏：氨直接绕过肝脏：门体分流门体分流 门体分流术门体分流术NH3ureaproteinNH3Blood NH3血氨浓度升高引起脑内氨浓度升高血氨浓度升高引起脑内氨浓度升高NH32.2.氨的生成增多氨的生成增多肠道产氨增加
8、肠道产氨增加 氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用1.1.干扰脑组织的能量代谢：干扰脑组织的能量代谢：2.2.使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变3.3.氨可直接抑制神经冲动的传导氨可直接抑制神经冲动的传导4.4.氨对大脑边缘系统的刺激：氨对大脑边缘系统的刺激：氨中毒学说的不足氨中毒学说的不足n部分肝昏迷的病人，血氨正常部分肝昏迷的病人，血氨正常n血氨很高的病人不一定出现昏迷血氨很高的病人不一定出现昏迷n有些血氨有些血氨并昏迷的病人，降低血氨并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并不好转后，昏迷并不好转二、二、-氨基丁酸苯二氮卓氨基丁酸苯二氮卓（GABA/BZGABA/BZ）复合体学说）复
9、合体学说lGABAGABA是主要的抑制性神经递质是主要的抑制性神经递质l正常时血中正常时血中GABAGABA由肠道菌合成，被肝由肠道菌合成，被肝清除清除l肝衰竭时，肝衰竭时，GABAGABA血脑屏障通透性血脑屏障通透性，GABA GABA入脑入脑l肝硬化患者体内存在内源性或天然的肝硬化患者体内存在内源性或天然的BZBZ样样物质，部分患者经物质，部分患者经BZBZ受体拮抗剂治疗后，受体拮抗剂治疗后，症状有所减轻症状有所减轻l不足：以动物实验为基础，临床报道少，不足：以动物实验为基础，临床报道少，有待验证。有待验证。三、假神经递质学说三、假神经递质学说HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH
10、2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2 假神经递质的生成假神经递质的生成苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸苯丙氨酸羟化酶苯丙氨酸羟化酶多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺芳香族氨基酸芳香族氨基酸脱羧酶脱羧酶-羟化酶羟化酶酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺芳香族氨基酸芳香族氨基酸脱羧酶脱羧酶-羟化酶羟化酶酪氨酸羟化酶酪氨酸羟化酶多巴脱羧酶多巴脱羧酶多巴胺多巴胺-羟化酶羟化酶正常神经递质及正常神经递质及假性神经递质假性神经递质生成途径生成途径苯丙氨酸苯丙氨酸苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸酪氨酸酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺肠道脱羧酶肠道脱羧酶肠道脱羧酶肠道脱羧
11、酶-羟化酶羟化酶-羟化酶羟化酶（脑内）（脑内）（脑内）（脑内）（肠道）（肠道）（肠道）（肠道）（1 1）门体分流术大鼠，脑内苯乙醇胺、羟苯乙醇）门体分流术大鼠，脑内苯乙醇胺、羟苯乙醇胺胺，NE NE（2 2）肝性脑病病人，血中和尿中肝性脑病病人，血中和尿中苯乙胺、酪胺苯乙胺、酪胺，且其且其的程度与脑功能紊乱相平行的程度与脑功能紊乱相平行（3 3）L-L-多巴可能改善脑病的病情多巴可能改善脑病的病情假性神经递质学说的证据假性神经递质学说的证据CO2+NH3+H2O苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺单胺氧化酶-羟化酶苯乙醇胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺 假神经递质毒性作用假神经递质毒
12、性作用机制：机制：部位：部位：网状结构上行激动系统网状结构上行激动系统昏迷昏迷纹状体纹状体扑翼样震颤扑翼样震颤 1 1、肝硬化死亡病人，脑多巴胺和、肝硬化死亡病人，脑多巴胺和NENE并不减少并不减少 2 2、大鼠脑室注入羟苯乙醇胺，虽脑内、大鼠脑室注入羟苯乙醇胺，虽脑内NENE和多巴胺和多巴胺下降下降，但动物活动无明显变化，但动物活动无明显变化假性神经递质学说的不足假性神经递质学说的不足四、色氨酸四、色氨酸l游离色氨酸进入脑组织游离色氨酸进入脑组织生成抑制性神经生成抑制性神经递质递质5-5-羟色胺及羟色胺及5-5-羟吲哚乙酸羟吲哚乙酸肝性脑病肝性脑病 （早期睡眠方式及日夜节律改变有关）（早期睡
13、眠方式及日夜节律改变有关）五、锰的毒性五、锰的毒性六、氨基酸代谢失衡学说六、氨基酸代谢失衡学说七、硫醇、短链脂肪酸七、硫醇、短链脂肪酸急性肝性脑病：急性肝性脑病：脑部常无明显的解剖异常，主要是脑部常无明显的解剖异常，主要是脑水肿脑水肿慢性肝性脑病：慢性肝性脑病：出现脑星形细胞肥大和增多，大脑出现脑星形细胞肥大和增多，大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质坏死皮质坏死临临 床床 表表 现现 急性肝性脑病：常见于暴发性肝炎所致的急性肝功能衰竭，诱因不明显，患者在起病数周内即进入昏迷直至死亡，昏迷前可无前驱症状。慢性肝性脑病：多是门体分流性脑病，多见于肝硬化患者/门
14、腔分流手术后，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常有诱因。根据意识障碍的程度、神经系统表现和根据意识障碍的程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病分为四期。脑电图改变，将肝性脑病分为四期。一期（前驱期）一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常轻度性格改变和行为失常可有扑翼（击）样震颤可有扑翼（击）样震颤脑电图多属正常脑电图多属正常 二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及力增高、踝阵挛及BabinskiBabinski征阳性等征阳性等扑翼样震颤存在扑
15、翼样震颤存在脑电图有特异性异常脑电图有特异性异常患者可出现不随意运动及运动失调患者可出现不随意运动及运动失调三期（昏睡期）三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主以昏睡和精神错乱为主扑翼样震颤仍可引出扑翼样震颤仍可引出肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力，锥体束征常呈阳性力，锥体束征常呈阳性脑电图有异常波形脑电图有异常波形四期（昏迷期）四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒神志完全丧失，不能唤醒腱反射和肌张力仍亢进腱反射和肌张力仍亢进扑翼样震颤无法引出扑翼样震颤无法引出脑电图明显异常脑电图明显异常扑翼样震颤扑翼样震颤级别级别症状症状 体征体征脑电图脑电图轻度性格行为异常计
16、轻度性格行为异常计算能力下降算能力下降（-）或（）或（）（-）睡眠障碍精神错乱行睡眠障碍精神错乱行为异常定向力下降为异常定向力下降（+）（+）昏睡严重精神错乱昏睡严重精神错乱（+）（+）昏迷昏迷（+）（+）肝性脑病的临床分级肝性脑病的临床分级肝性脊髓病肝性脊髓病(hepatic myelopathy)(hepatic myelopathy)又称门又称门-腔分流性脊髓病腔分流性脊髓病以缓慢进行性痉挛性截瘫为特征以缓慢进行性痉挛性截瘫为特征脊髓侧索和后索脱髓鞘病理改变为主脊髓侧索和后索脱髓鞘病理改变为主一、血氨一、血氨 动脉血氨稳定可靠动脉血氨稳定可靠 慢性型者血氨升高慢性型者血氨升高 急性型者血
17、氨多正常急性型者血氨多正常二、脑电图二、脑电图 有诊断及预后价值有诊断及预后价值三、诱发电位三、诱发电位:对诊断轻微肝性脑病价值大对诊断轻微肝性脑病价值大 视觉诱发电位（视觉诱发电位（VEPVEP）听觉诱发电位（听觉诱发电位（AEPAEP）躯体感觉诱发电位（躯体感觉诱发电位（SEPSEP）四、心理智能测验四、心理智能测验 对轻微肝性脑病最有用对轻微肝性脑病最有用 常用：数字连接试验和符号数字试验。常用：数字连接试验和符号数字试验。依据为：依据为：严重肝病或广泛门体侧支循环严重肝病或广泛门体侧支循环 精神错乱，昏睡或昏迷精神错乱，昏睡或昏迷 肝性脑病的诱因肝性脑病的诱因 明显肝功能损害或血氨升高
18、明显肝功能损害或血氨升高 扑击样震颤和典型脑电图改变有重要参扑击样震颤和典型脑电图改变有重要参考价值。考价值。【鉴别诊断鉴别诊断】1 1、精神病、精神病2 2、糖尿病、糖尿病3 3、低血糖、低血糖4 4、尿毒症、尿毒症5 5、脑血管意外、脑血管意外【鉴别诊断鉴别诊断】6 6、脑部感染、脑部感染7 7、镇静剂中毒、镇静剂中毒8 8、肺性脑病、肺性脑病 一、消除诱因一、消除诱因 1 1、慎用药物、慎用药物 禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛及速效巴比妥禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛及速效巴比妥类。类。减量使用（常量的减量使用（常量的1/21/2或或1/31/3）安定、东莨菪碱）安定、东莨菪碱并减少给药次数
19、。并减少给药次数。异丙嗪、扑尔敏可代替镇静药用。异丙嗪、扑尔敏可代替镇静药用。一、消除诱因一、消除诱因 2 2、控制感染和上消化道出血。、控制感染和上消化道出血。3 3、避免大量排钾利尿和放腹水。、避免大量排钾利尿和放腹水。4 4、纠正水、电解质及酸碱平衡。、纠正水、电解质及酸碱平衡。二、减少肠内毒物的生成和吸收二、减少肠内毒物的生成和吸收 1 1、饮食、饮食 开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主要食物，清醒后蛋白质：要食物，清醒后蛋白质：4060g/4060g/日，植日，植物蛋白最好。物蛋白最好。二、减少肠内毒物的生成和吸收二、减少肠内毒物的生成和吸收 2
20、 2、灌肠或导泻、灌肠或导泻 消除肠积血或含氮物质。消除肠积血或含氮物质。生理盐水或弱酸溶液保留灌肠。生理盐水或弱酸溶液保留灌肠。口服：口服：33%33%硫酸镁导泻。硫酸镁导泻。二、减少肠内毒物的生成和吸收二、减少肠内毒物的生成和吸收 3 3、抑剂细菌生长、抑剂细菌生长 口服抗生素：口服抗生素：新霉素新霉素 甲硝唑甲硝唑 利福昔明利福昔明 二、减少肠内毒物的生成和吸收二、减少肠内毒物的生成和吸收 3 3、抑剂细菌生长、抑剂细菌生长 乳果糖乳果糖 作用：酸化肠腔、缓泻作用：酸化肠腔、缓泻 用法：用法：10ml20ml tid10ml20ml tid 乳山梨醇也有效，价格便宜。乳山梨醇也有效，价格
21、便宜。三、促使有毒物质的代谢清除，纠正氨三、促使有毒物质的代谢清除，纠正氨 基酸代射紊乱。基酸代射紊乱。1 1、谷氨酸钠和谷氨酸钾。、谷氨酸钠和谷氨酸钾。每次每次4 4支，静滴，支，静滴，1212次次/日日 三、促使有毒物质的代谢清除，纠正氨三、促使有毒物质的代谢清除，纠正氨 基酸代射紊乱。基酸代射紊乱。2 2、精氨酸、精氨酸 1020g1020g，静滴，静滴，1 1次次/日日 三、促使有毒物质的代谢清除，纠正氨三、促使有毒物质的代谢清除，纠正氨 基酸代射紊乱。基酸代射紊乱。3 3、门冬氨酸鸟氨酸、门冬氨酸鸟氨酸 三、促使有毒物质的代谢清除，纠正氨三、促使有毒物质的代谢清除，纠正氨 基酸代射紊
22、乱。基酸代射紊乱。4 4、支链氨基酸、支链氨基酸 250500ml250500ml，静滴，静滴，1212次次/日日 三、促使有毒物质的代谢清除，纠正氨三、促使有毒物质的代谢清除，纠正氨 基酸代射紊乱。基酸代射紊乱。5 5、人工肝、人工肝 非生物型人工肝：非生物型人工肝：血液净化血液净化 分子吸附再循环系统分子吸附再循环系统生物型或组合生物型人工肝生物型或组合生物型人工肝四、肝移植四、肝移植五、其他对症处理五、其他对症处理 1 1、纠正水、电解质及酸碱失衡、纠正水、电解质及酸碱失衡 2 2、保护脑细胞、保护脑细胞 :冰帽冰帽 3 3、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 4 4、防治脑水肿、防治脑水肿诱因明确且容易消除者的预后较好诱因明确且容易消除者的预后较好肝功能较好，分流手术后由于进食高肝功能较好，分流手术后由于进食高蛋而引起门体分流性脑病者预后较好蛋而引起门体分流性脑病者预后较好有腹水、黄疸、出血倾向的患者提示有腹水、黄疸、出血倾向的患者提示肝功能很差，其预后也差肝功能很差，其预后也差暴发性肝功能衰竭所致的肝性脑病预暴发性肝功能衰竭所致的肝性脑病预后最差后最差本章重点：本章重点：1.1.肝性脑病的定义肝性脑病的定义2.2.临床分期临床分期3.3.诊断和鉴别诊断和鉴别4.4.诱因诱因5.5.治疗原则治疗原则
