1、l闵丽华产科危急重症患者护理闵丽华产科危急重症患者护理 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病概述概述 是妊娠期特有的疾病，是妊娠与血压升高并存的是妊娠期特有的疾病，是妊娠与血压升高并存的一组疾病。包括妊娠期高血压、子痫前期和子痫一组疾病。包括妊娠期高血压、子痫前期和子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。其中妊娠期高血压、子痫前期和子痫以往血压。其中妊娠期高血压、子痫前期和子痫以往统称为妊娠高血压综合症简称妊高征。发病率统称为妊娠高血压综合症简称妊高征。发病率5%-5%-12%12%。妊娠期高血压疾病妊娠期高血压
2、疾病l对侧输卵管已切除或已有病变，如切除患侧再无机会；l如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。l剖宫产切口情况可能有关（剖宫产次数、缝合方法、剖宫产原因等）l身心状况 输卵管妊娠未发生流产或破裂前，症状及体征不明显。l软产道损伤造成阴道壁血肿的产妇会有尿频或肛门坠胀感，且有排尿疼痛。l(4)孕囊与膀胱壁问的子宫肌层组织有缺陷l立即抑制子宫收缩,如肌注哌替啶l很低，否则会很容易导致胎儿死亡。l子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未破裂，宫腔于腹腔不通。l55g，溶于10%GS 20ml静推(1520分钟)，或者5%GS 100ml快速静滴，继而12g/小时静滴维持。l
3、（3）胎盘因素所致的出血要及时取出胎盘l（2）重度子痫前期患者：l有助于解痉、降压、控制子痫抽搐。l测量孕妇的生命体征、抑制宫缩、吸氧,做好剖宫产的术前准备,输液、输血准备。l抽搐时面色青紫、意识丧失，无呼吸，然后抽搐停止，呼吸恢复，重者可陷入昏迷。l如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产l蛋白尿 在妊娠期出现蛋白尿，尿蛋白0.l4、心理护理及健康教育l头晕，头痛，眼花，恶心，胃区痛，右上腹痛。l肝脏有一定损害，故仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 2.2.高危因素高危因素 寒冷季节或气温变化过大时；寒冷季节或气温变化过大时；精神过度紧张或受刺激使中枢神经功能紊乱；精神过
4、度紧张或受刺激使中枢神经功能紊乱；l 孕妇年龄孕妇年龄4040岁（八版）岁（八版）l 子宫张力过高（如多胎妊娠、羊水过多、巨大儿及葡萄胎等子宫张力过高（如多胎妊娠、羊水过多、巨大儿及葡萄胎等）；）；l 妊娠期高血压病史及家族有高血压史；妊娠期高血压病史及家族有高血压史；l 体形矮胖；体形矮胖；l 营养不良（如贫血、低蛋白血症者）等。营养不良（如贫血、低蛋白血症者）等。l专家共识：专家共识：l睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征l反流性胃炎反流性胃炎l糖尿病糖尿病妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病（二）病理生理变化 最主要的病理生理变化是全身小血管痉挛最主要的病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤
5、及局部缺血。全身各系统各脏，内皮损伤及局部缺血。全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害。器灌流减少，对母儿造成危害。分类及临床表现分类及临床表现 分类分类临床表现临床表现妊娠期妊娠期高血压高血压妊娠期首次发现妊娠期首次发现BP140/90mmHg，尿蛋白（），尿蛋白（），产后，产后12周恢复正常；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少，只周恢复正常；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少，只在产后方可确诊。在产后方可确诊。子子痫痫前前期期轻轻度度孕孕20周以后出现周以后出现BP140/90mmHg；伴尿蛋白；伴尿蛋白300mg/24h或（或（+），或随机尿蛋白（），或随机尿蛋白（+）。）。重重度
6、度血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：肾脏功症。出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：肾脏功能异常：少尿（能异常：少尿（24h尿量尿量2(2分钟分钟)可用于控制子痫可用于控制子痫发作和再次抽搐。发作和再次抽搐。1 1小时内用药超过小时内用药超过30mg30mg可能发生可能发生呼吸抑制，呼吸抑制，2424小时总量不超过小时总量不超过100mg.100mg.2.2.苯巴比妥：镇静时口服剂量为苯巴比妥：镇静时口服剂量为30mg/30mg/次，次，3 3次次/天。天。控制子痫时肌肉注射
7、控制子痫时肌肉注射0.1g0.1g。l3.3.冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（50mg50mg），哌替啶），哌替啶(杜冷丁，杜冷丁，l100mg)100mg)和异丙嗪（和异丙嗪（50mg50mg）三种药物组成，可抑制中枢神经系统，）三种药物组成，可抑制中枢神经系统，l有助于解痉、降压、控制子痫抽搐。通常以有助于解痉、降压、控制子痫抽搐。通常以1/31/31/21/2量肌注，量肌注，l或以半量加入或以半量加入5 5葡萄糖溶液葡萄糖溶液250ml250ml，静脉滴注。由于氯丙嗪，静脉滴注。由于氯丙嗪l可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而且对母胎可使血压急剧下降，导致
8、肾及胎盘血流量降低，而且对母胎l肝脏有一定损害，故仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。肝脏有一定损害，故仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。l治疗治疗降压降压l 收缩压收缩压160mmHg160mmHg和和(或或)舒张压舒张压110mmHg110mmHg的高血压孕妇应的高血压孕妇应降压治疗；降压治疗；l 收缩压收缩压140mmHg140mmHg和和(或或)舒张压舒张压90mmHg90mmHg的高血压患者可的高血压患者可使用降压治疗。使用降压治疗。l 目标血压：孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在目标血压：孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130-155 mmHg 130-155 mmHg，舒张压应控
9、制在，舒张压应控制在80-105mmHg80-105mmHg；l 孕妇并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在孕妇并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130-139 mmHg 130-139 mmHg，舒张压应控制在，舒张压应控制在80-89mmHg80-89mmHg。l 降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注。，以保证子宫胎盘血流灌注。l在治疗妊高征时要牢记一个数据：患妊高征时母亲与胎儿的在治疗妊高征时要牢记一个数据：患妊高征时母亲与胎儿的l死亡率之比死亡率之比1100110
10、0，因此治疗要适度，不能一味将血压降得，因此治疗要适度，不能一味将血压降得l很低，否则会很容易导致胎儿死亡。很低，否则会很容易导致胎儿死亡。l治疗治疗降压降压1.1.拉贝洛尔：拉贝洛尔：a a、肾上腺素能受体阻滞剂。肾上腺素能受体阻滞剂。口服、静滴口服、静滴 2.2.硝苯地平硝苯地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。紧急时舌下含服紧急时舌下含服10mg10mg，起效快，但不推荐常规使用。，起效快，但不推荐常规使用。降压降压l3.3.酚妥拉明：酚妥拉明：肾上腺素能受体阻滞剂。肾上腺素能受体阻滞剂。用法：用法：10mg10mg20mg20mg溶入溶入5%GS 100ml5%
11、GS 100ml200ml200ml，以以10g/min10g/min静脉滴注。必要时根据降压效静脉滴注。必要时根据降压效果调整。果调整。降压降压l4.4.硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。起始剂量症的降压治疗。起始剂量5 510g/min10g/min静脉静脉滴注，每滴注，每5 51010分钟增加滴速至维持剂量分钟增加滴速至维持剂量202050g/min.50g/min.降压降压l5.5.硝
12、普钠：强效血管扩张剂。用法：硝普钠：强效血管扩张剂。用法：50mg50mg加加入入5%GS 500ml5%GS 500ml按按0.50.50.8g/kg/min0.8g/kg/min静脉缓静脉缓滴。孕期仅适用于其他降压药物应用无效的滴。孕期仅适用于其他降压药物应用无效的高血压危象孕妇。高血压危象孕妇。产前应用不超过产前应用不超过4 4小时。小时。l使用时避光。用药时间不超过使用时避光。用药时间不超过7272小时，用药小时，用药期间应监测血压及心率。期间应监测血压及心率。l 胎盘娩出后至产后2小时 多 见l产妇突感下腹部一阵撕裂样的疼痛之后腹痛骤减，宫缩停止。l但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫
13、侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；l剖宫产率上升是主要原因l世界范围内 每年有14万妇女死于产后出血,每4min有一个孕产妇死亡(AbouZahr C.l铺好麻醉床，调节室温2426，以防术后寒颤，备好各种急救物品、药品、器械等。l控制抽搐，病情稳定后终止妊娠l按发生原因分 自发性破裂 损伤性破裂lCSP多发生在妊娠56周至16周，极少数超过3个月l如在阔韧带两叶之间破裂，可形成阔韧带血肿。l(3)妊娠囊与膀胱的距离及组织连续性l嘱孕妇左侧卧位，间断吸氧，每日3次，每次1h，及时发现和纠正胎儿宫内缺氧，促进胎儿生长发育。l预后：失血性休克贫血、感
14、染、死亡、l如患者神志清醒，应给予鼓励，使其增强信心并相信自己的病情会得到控制。l硝普钠：强效血管扩张剂。l（1）子宫收缩乏力性出血l妊娠期高血压定义：同一手臂至少2次测量的收缩压140mmHgl（1）加强妊娠期保健，定期产前检查，发现异常及时处理。l5 产妇烦躁不安,下腹部疼痛难忍、拒按,表情极其痛苦,呼吸急促,脉搏加快l此种可进展为活产,但也增加了植入部位大出血危险，个别形成低置或前置胎盘，加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血.适时终止妊娠适时终止妊娠 经治疗后适时终止妊娠是解经治疗后适时终止妊娠是解决根本问题的重要措施。决根本问题的重要措施。终止妊娠是治疗妊高征最有
15、效的方法，不管终止妊娠是治疗妊高征最有效的方法，不管使用什么药物，患者的病情都会有反弹。但是一使用什么药物，患者的病情都会有反弹。但是一旦终止妊娠，胎儿和胎盘被取出后，患者的血压旦终止妊娠，胎儿和胎盘被取出后，患者的血压下降，症状改善下降，症状改善。终止妊娠时机：终止妊娠时机：（1 1）妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕）妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕3737周周以后以后（2 2）重度子痫前期患者：）重度子痫前期患者：l 小于孕小于孕2626周的经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。周的经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。l 孕孕26262828周根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力
16、决周根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。定是否可以行期待治疗。l 孕孕28283434周，如病情不稳定，经积极治疗周，如病情不稳定，经积极治疗24244848小时病小时病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。l 孕孕3434周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。l 孕孕3737周后的重度子痫前期可考虑终止妊娠。周后的重度子痫前期可考虑终止妊娠。（3 3）子痫：控制）子痫：控制2 2小时后可考虑终止
17、妊娠。小时后可考虑终止妊娠。子痫的处理子痫的处理 1.1.一般急诊处理：子痫发作时需保持气道通畅，维持呼吸、循一般急诊处理：子痫发作时需保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量环功能稳定，密切观察生命体征、尿量(应留置导尿管监测应留置导尿管监测)等等。避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤。避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤。2.2.控制抽搐：硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。当患控制抽搐：硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。当患者存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西者存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂控
18、制抽搐。子痫患者产后需继续应用泮、苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐。子痫患者产后需继续应用硫酸镁硫酸镁24244848小时，至少住院密切观察小时，至少住院密切观察4 4天。天。3.3.控制血压：脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。当收控制血压：脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。当收缩压持续缩压持续160mmHg160mmHg，舒张压，舒张压110mmHg110mmHg时要积极降压以预防心时要积极降压以预防心脑血管并发症脑血管并发症 。4.4.适时终止妊娠：子痫患者抽搐控制适时终止妊娠：子痫患者抽搐控制2 2小时后可考虑终止妊娠小时后可考虑终止妊娠。1 1、子痫病人的护理、子痫病人的护理1 1）
19、遵医嘱正确用药，迅速控制抽搐：硫酸镁为首选遵医嘱正确用药，迅速控制抽搐：硫酸镁为首选药物，必要性加用强有力的镇静药物哌替啶或冬药物，必要性加用强有力的镇静药物哌替啶或冬眠合剂，降低颅内压给予眠合剂，降低颅内压给予20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml快速静快速静脉滴注。脉滴注。2 2）避免刺激，以免诱发抽搐。）避免刺激，以免诱发抽搐。3 3）特级护理，防止受伤。）特级护理，防止受伤。4 4）做好终止妊娠的准备。）做好终止妊娠的准备。l护理护理l避免刺激：置病人避免刺激：置病人于单间暗室，保持安于单间暗室，保持安静，避免声、光刺激。静，避免声、光刺激。各项护理操作应相对各项护理操作应相对集
20、中，动作轻柔，以集中，动作轻柔，以免诱发抽搐。免诱发抽搐。l特护，防止受伤：特护，防止受伤：l保持呼吸道通畅，吸氧。保持呼吸道通畅，吸氧。l防止窒息或吸入性肺炎。防止窒息或吸入性肺炎。l抽搐发作时，床边加床挡以防坠伤。抽搐发作时，床边加床挡以防坠伤。l用开口器或缠有纱布的用开口器或缠有纱布的压舌板和舌钳置于上下磨压舌板和舌钳置于上下磨牙间和固定舌头以防唇舌牙间和固定舌头以防唇舌咬伤或舌后坠阻塞呼吸道。咬伤或舌后坠阻塞呼吸道。l在输卵管妊娠流产或破裂前，或已流产或破裂但内出血不多，情况允许的条件下进行（输卵管整形术）。l包括妊娠期高血压、子痫前期和子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血
21、压。l孕期仅适用于其他降压药物应用无效的高血压危象孕妇。l蛋白尿 在妊娠期出现蛋白尿，尿蛋白0.l降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注。l根治手术：适用于无生育要求的输卵管妊娠、内出血并发休克的急症患者。l休克指数=脉率 收缩压l城市25.l预后：失血性休克贫血、感染、死亡、l原则：去除病灶，保留子宫，保留生育力l硝普钠：强效血管扩张剂。l17%,近几年有明显上升趋势。l妊娠期高血压疾病（诊断）l子痫发作典型表现 子痫分产前子痫、产时子痫、l对首次发现血压升高者，应间隔4小时或以上复测血压。l可全身用药也可局部用药。l仍继续批准用于预防
22、子痫前期及子痫发作。l腔外露，组织损伤严重，出血可不多。l外生型2：妊娠囊深，种植在剖宫产切口瘢痕部位，向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血。l5、输卵管妊娠的子宫变化2 2、加强胎儿监护：指导孕妇胎动计、加强胎儿监护：指导孕妇胎动计数，勤听胎心音，必要时数，勤听胎心音，必要时B B超检查或超检查或电子胎心监护。嘱孕妇左侧卧位，电子胎心监护。嘱孕妇左侧卧位，间断吸氧，每日间断吸氧，每日3 3次，每次次，每次1h1h，及时，及时发现和纠正胎儿宫内缺氧，促进胎发现和纠正胎儿宫内缺氧，促进胎儿生长发育。儿生长发育。3.3.缓解焦虑缓解焦虑 鼓励孕妇说出内心鼓励孕妇说出内心的感受和疑虑，向病
23、人及家属解的感受和疑虑，向病人及家属解释病情及提供相关信息，说明该释病情及提供相关信息，说明该病的病理变化是可逆的，产后多病的病理变化是可逆的，产后多能恢复正常，增强信心，鼓励主能恢复正常，增强信心，鼓励主动配合治疗。动配合治疗。4.4.减轻水肿减轻水肿 记录液体出入量，记录液体出入量，每日测体重、腹围每日测体重、腹围，观察水肿变化。，观察水肿变化。指导孕妇摄入蛋白质。指导孕妇摄入蛋白质。执行医嘱给予利尿药物。执行医嘱给予利尿药物。保证充足睡眠（每日保证充足睡眠（每日8 810h10h），左侧卧位，），左侧卧位，抬高下肢以促进血液回流，减轻水肿。抬高下肢以促进血液回流，减轻水肿。5.5.健康指
24、导健康指导 （1 1）加强妊娠期保健，定期产前检查，发现异常及时）加强妊娠期保健，定期产前检查，发现异常及时处理。处理。（2 2）合理饮食。进食富含蛋白质、维生素、铁、钙的）合理饮食。进食富含蛋白质、维生素、铁、钙的食物及新鲜蔬果，不推荐严格限制食盐的摄入，也食物及新鲜蔬果，不推荐严格限制食盐的摄入，也不推荐肥胖孕妇限制热量摄入。低钙饮食（摄入量不推荐肥胖孕妇限制热量摄入。低钙饮食（摄入量600mg/d600mg/d）的孕妇补钙，口服至少）的孕妇补钙，口服至少1 g/d 1 g/d。（3 3）保证充足的休息和愉快的心情，坚持左侧卧位以）保证充足的休息和愉快的心情，坚持左侧卧位以增加胎盘绒毛的血
25、供。增加胎盘绒毛的血供。（4 4）在妊娠中期做好监护和预测，预测阳性者应密切）在妊娠中期做好监护和预测，预测阳性者应密切随诊。随诊。lFertil Steril.l剖宫产率上升是主要原因l4）做好终止妊娠的准备。l此外，对不孕、放置宫内节育器、绝育术、输卵管复通术、盆腔炎等与发病相关的高危因素予以高度重视。l应在积极纠正休克的同时，迅速开腹或腹腔镜切除输卵管。l3）特级护理，防止受伤。l度：会阴皮肤及阴道入口处粘膜撕裂；l血液检查 查血常规、血黏度、血细胞比容，了解有无血液浓缩；l死亡率之比1100，因此治疗要适度，不能一味将血压降得l血液积存或胎盘已剥离而滞留于子宫内者，宫低可升高，按摩子宫
26、并挤压宫低刺激宫缩，可促使胎盘和淤血排出。l它是一种极少见的异位妊娠内型，是剖宫产术后一种少见而危险的远期并发症。l2、加强胎儿监护：指导孕妇胎动计数，勤听胎心音，必要时B超检查或电子胎心监护。l4、心理护理及健康教育l继之可出现全身肌张力减退及呼吸抑制l腔外露，组织损伤严重，出血可不多。l或者夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌肉注射，用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml臀部肌内注射。lVial Y，Petignat P，Hohlfeld PPregnancy in a cesarean scar JUltrasound Obstet Gynecol，2000，l 6(6)：592593
27、；l保证休息，调节饮食，增加产前检查次数，密切监测母儿状态，必要时给予镇静剂如安定，酌情降压治疗，防止病情发展。l体温一般正常，出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38。l每日测体重、腹围，观察水肿变化。l5%、妊娠期高血压疾病占12.l按破裂程度分 完全性破裂 不完全性破裂概 述l 发病率发病率 占分娩总数占分娩总数23%,半数以上产妇死亡发生在分娩24h内。胎儿娩出后至胎盘娩出前胎儿娩出后至胎盘娩出前 多见多见 胎盘娩出后至产后胎盘娩出后至产后2小时小时 多多 见见 产后产后2小时至24小时 占孕产妇死亡第一位原因占孕产妇死亡第一位原因 l 世界范围内世界范围内 每年有
28、每年有1414万妇女死于产后出血万妇女死于产后出血,每每4min有一个孕产妇有一个孕产妇死亡死亡(AbouZahr C.Global burden ofmaternal death and disability J.BrMed Bull,2003,67:1-11)l 预后：失血性休克预后：失血性休克贫血、感染、死亡、贫血、感染、死亡、脑垂体坏死脑垂体坏死 席汉氏综合征席汉氏综合征 定定 义义 胎儿娩出后胎儿娩出后24小时内出血量超过小时内出血量超过 500ml。剖宫产时超过剖宫产时超过1000ml1000ml（八版）（八版）胎儿娩出24h后-产褥期(6W)早期产后出血晚期产后出血失血量的测定及
29、评估失血量的测定及评估称重法：产妇垫称重法：产妇垫 1.05g=1ml1.05g=1ml容积法：用量杯量取容积法：用量杯量取面积法：面积法：1cm2 =1ml1cm2 =1ml根据休克程度估计失血量根据休克程度估计失血量 休克指数休克指数=0.5，血容量正常，血容量正常 休克指数休克指数 估计失血量估计失血量 占循环比例占循环比例 1.0 500-1500ml 10%-30%1.5 1500-2500ml 30%-50%2.0 2500-3500ml 50%-70%休克指数休克指数 =脉率脉率 收缩压收缩压l 原因原因1 1、子宫收缩乏力：最常见（、子宫收缩乏力：最常见（70%70%80%80
30、%）。）。2 2、胎盘因素：、胎盘因素：3 3、软产道损伤：、软产道损伤：4 4、凝血功能障碍：少见、凝血功能障碍：少见,难以控制。难以控制。子宫收缩乏力子宫收缩乏力1 1、全身因素：、全身因素：l 产妇精神过渡紧张、产程长、难产、体力衰竭产妇精神过渡紧张、产程长、难产、体力衰竭l 临产后过多使用镇静剂、麻醉剂；临产后过多使用镇静剂、麻醉剂；l 产妇合并急慢性的全身性疾病。产妇合并急慢性的全身性疾病。2 2、局部因素：子宫过度膨胀、局部因素：子宫过度膨胀 、子宫肌水肿、纤维、子宫肌水肿、纤维发育不良发育不良 及子宫肌胎盘卒中。及子宫肌胎盘卒中。胎盘因素胎盘因素l 胎盘剥离不全；胎盘剥离不全；l
31、 胎盘剥离后滞留；胎盘剥离后滞留；l 胎盘嵌顿；胎盘嵌顿；l 胎盘粘连；胎盘粘连；l 胎盘植入；胎盘植入；l 胎盘和胎膜残留。胎盘和胎膜残留。软产道损伤软产道损伤l 急产；急产；l 子宫收缩过强；子宫收缩过强；l 产程进展过快；产程进展过快；l 胎儿过大；胎儿过大；l 保护会阴不当；保护会阴不当；l 助产手术操作不当；助产手术操作不当；l 未做会阴侧切、切口过小等。未做会阴侧切、切口过小等。会阴阴道裂伤分为四度会阴阴道裂伤分为四度 度：会阴皮肤及阴道入口处粘膜撕裂；度：会阴皮肤及阴道入口处粘膜撕裂；度：撕裂达会阴体筋膜及肌层，累及阴道度：撕裂达会阴体筋膜及肌层，累及阴道 后壁粘膜，可由两侧向上
32、延伸撕裂，后壁粘膜，可由两侧向上延伸撕裂，不规则，原解剖结构难辨，出血较多；不规则，原解剖结构难辨，出血较多；度：撕裂向会阴深部扩展，肛门括约肌断度：撕裂向会阴深部扩展，肛门括约肌断 裂，直肠粘膜尚完整；裂，直肠粘膜尚完整；度：肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠度：肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠 腔外露，组织损伤严重，出血可不多。腔外露，组织损伤严重，出血可不多。l关心照顾患者，增加安全感。l孕34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。l内生型1：妊娠囊种植在子宫切口处瘢痕，向子宫峡部或宫腔内生长。l占孕产妇死亡第一位原因l(4)孕囊与膀胱壁问的子宫肌层组织有缺陷l产妇突感下腹部一阵撕裂样的疼痛之
33、后腹痛骤减，宫缩停止。l1、子宫收缩乏力：最常见（70%80%）。lAn ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar.l阴道流血 患者常有短期停经或月经延迟数天，以后有少量阴道不规则流血。l收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg的高血压患者可使用降压治疗。l指子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生的破裂，是产科严重的并发症,直接威胁母儿生命安全。l2011年我国卫生事业发展统计公报l死亡率之比1100，因此治疗要适度，不能一味将血压降得l用药时间长短根据病情需要掌握，一般每天静滴612小时，24小
34、时总量不超过25g。l按发生原因分 自发性破裂 损伤性破裂l原则：去除病灶，保留子宫，保留生育力l硫酸镁是子痫治疗的一线药物;也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药;硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于安定、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物。l尽快行剖宫产术,迅速结束分娩l26岁,初产妇，因妊娠39周，头盆不称，在硬膜外麻醉下行剖宫产术，l通常以1/31/2量肌注，l按发生原因分 自发性破裂 损伤性破裂宫颈裂伤宫颈裂伤凝血功能障碍凝血功能障碍1 1、妊娠合并凝血功能障碍：再生障碍性、妊娠合并凝血功能障碍：再生障碍性贫血、重症肝炎等。贫血、重症肝炎等。2 2、妊娠并发凝血功能障碍：重度妊高征、妊娠并发凝
35、血功能障碍：重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等。过久等。（二）临床表现（二）临床表现l 症状症状 产后出血者面色苍白、出冷汗、主诉口渴、产后出血者面色苍白、出冷汗、主诉口渴、心慌、头晕，尤其是子宫出血潴留于宫腔及心慌、头晕，尤其是子宫出血潴留于宫腔及阴道内时，产妇表现为怕冷、寒战，打哈欠阴道内时，产妇表现为怕冷、寒战，打哈欠，懒言或表情淡漠，呼吸急促，甚至烦躁不，懒言或表情淡漠，呼吸急促，甚至烦躁不安，很快转入昏迷状态。安，很快转入昏迷状态。软产道损伤造成阴道壁血肿的产妇会有尿频软产道损伤造成阴道壁血肿的产妇会有尿频或肛门坠胀感，且有排尿疼痛。
36、或肛门坠胀感，且有排尿疼痛。（二）临床表现（二）临床表现l 体征体征 血压下降，脉搏细数，子宫收缩乏力性出血及胎血压下降，脉搏细数，子宫收缩乏力性出血及胎盘所致出血者，子宫轮廓不清，触不到宫低，按盘所致出血者，子宫轮廓不清，触不到宫低，按摩后子宫收缩变硬，停止按摩又变软，按摩子宫摩后子宫收缩变硬，停止按摩又变软，按摩子宫时阴道有大量出血。时阴道有大量出血。血液积存或胎盘已剥离而滞留于子宫内者，宫低血液积存或胎盘已剥离而滞留于子宫内者，宫低可升高，按摩子宫并挤压宫低刺激宫缩，可促使可升高，按摩子宫并挤压宫低刺激宫缩，可促使胎盘和淤血排出。胎盘和淤血排出。（三）处理原则（三）处理原则三大原则三大原
37、则1 1、针对病因迅速止血；、针对病因迅速止血；2 2、补充血容量、纠正休克；、补充血容量、纠正休克；3 3、防治感染。、防治感染。注意：注意：分秒必争进行抢救分秒必争进行抢救（4）护理措施）护理措施1 1、预防产后出血、预防产后出血1 1）妊娠期）妊娠期l加强孕期保健，定期产前检查及时治疗高加强孕期保健，定期产前检查及时治疗高危妊娠，或早孕时终止妊娠。危妊娠，或早孕时终止妊娠。l高危妊娠提前住院。高危妊娠提前住院。1 1、预防产后出血、预防产后出血2 2）分娩期）分娩期 第一产程：第一产程：l 密切观察产程；密切观察产程；l 保证基本需要；保证基本需要；l 必要时用镇静剂。必要时用镇静剂。第
38、二产程第二产程严格无菌；指导使用腹压；严格无菌；指导使用腹压；适时会阴切开；应用缩宫素适时会阴切开；应用缩宫素胎头、肩娩出要慢；胎头、肩娩出要慢；1 1、预防产后出血、预防产后出血l 3）产后期）产后期l 产后观察：产后出血产后观察：产后出血80%80%出现在出现在2h2h内，内，故胎盘娩出后，应分别在第15分钟、30分钟、60分钟、90分钟、120分钟监测生命体征，包括血压、脉搏、阴道出血量、子宫高度l 排空膀胱排空膀胱l 早哺乳早哺乳l 有出血危险的保持静脉通道、做好输血、急救的有出血危险的保持静脉通道、做好输血、急救的准备准备l 保暖保暖 2 2、止血、止血l（1）子宫收缩乏力性出血）子
39、宫收缩乏力性出血l按摩子宫；按摩子宫；l应用缩宫剂：催产素应用缩宫剂：催产素l填塞纱布：按摩及缩宫剂治疗无效、情况填塞纱布：按摩及缩宫剂治疗无效、情况危急时使用；危急时使用；l结扎盆腔血管及子宫切除。结扎盆腔血管及子宫切除。按摩子宫缝合子宫2 2、止血、止血（2 2）软产道损伤所致的出血）软产道损伤所致的出血：l 及时准确地修复是止血的有效措施。及时准确地修复是止血的有效措施。l 血肿先切开，消除血肿再缝合血肿先切开，消除血肿再缝合（3 3）胎盘因素所致的出）胎盘因素所致的出血要及时取出胎盘血要及时取出胎盘（4 4）凝血功能障碍）凝血功能障碍 ：针：针对不同病因、疾病种类对不同病因、疾病种类协
40、助胎盘娩出钳刮残留胎盘手取胎盘l城市：孕产妇主要死因构成:产科出血占19.l冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，l用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药。l包括妊娠期高血压、子痫前期和子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。l产后子痫，以产前子痫多见。l妊娠期高血压疾病（诊断）l脑垂体坏死 席汉氏综合征lAn ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar.l适时终止妊娠：子痫患者抽搐控制2小时后可考虑终止妊娠。l血压较基础血压升高30/15mmHg，l产妇合并急慢性的全身性
41、疾病。l根据休克程度估计失血量l有助于解痉、降压、控制子痫抽搐。l输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠l4）做好终止妊娠的准备。l(4)孕囊与膀胱壁问的子宫肌层组织有缺陷l如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产l病史 应仔细询问月经史，以准确推断停经时间。l休克指数=脉率 收缩压3 3、失血性休克的护理、失血性休克的护理l 补充血容量：必要时开放多条静脉通道补充血容量：必要时开放多条静脉通道l 环境安静、平卧、吸氧环境安静、平卧、吸氧l 注意意识状态、皮肤颜色、呼吸、血压、脉搏、注意意识状态、皮肤颜色、呼吸、血压、脉搏、尿量、宫
42、缩、恶露、会阴伤口尿量、宫缩、恶露、会阴伤口l 做好会阴护理做好会阴护理l 遵医嘱用抗生素防治感染。遵医嘱用抗生素防治感染。l 饮食护理：营养丰富易消化饮食饮食护理：营养丰富易消化饮食4 4、心理护理及健康教育、心理护理及健康教育l 关心照顾患者，增加安全感。关心照顾患者，增加安全感。l 鼓励诉说内心感受。鼓励诉说内心感受。l 出院指导：加强营养、注意活动、子宫复旧出院指导：加强营养、注意活动、子宫复旧和恶露、明确产后检查的时间和意义，按时和恶露、明确产后检查的时间和意义，按时产后检查、计划生育指导、禁盆浴、性生活产后检查、计划生育指导、禁盆浴、性生活、晚期产后出血等。、晚期产后出血等。总总
43、结结处理：处理：积极补充血容量，治疗休克积极补充血容量，治疗休克 寻找病因，对因治疗寻找病因，对因治疗护理：准确检测出血量：称重法、容积法、护理：准确检测出血量：称重法、容积法、面面积法，注意隐性出血积法，注意隐性出血 注意出血特点：量注意出血特点：量,性状性状,色泽色泽,频率频率 注意子宫软、硬、缩复情况注意子宫软、硬、缩复情况 鉴别出血原因，宫缩乏力、胎盘因素、软鉴别出血原因，宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤同时存在的情况产道损伤同时存在的情况发生在急诊室的发生在急诊室的l 2929岁经产妇，妊娠岁经产妇，妊娠3838周，阵发性腹痛周，阵发性腹痛2 2小时小时，因骨盆狭窄一次剖宫产术后，因骨
44、盆狭窄一次剖宫产术后1 1年，到当地年，到当地医院就诊，剖宫产手术准备后，因医院停电医院就诊，剖宫产手术准备后，因医院停电转到医大急诊，在途中产妇突感撕裂样腹部转到医大急诊，在途中产妇突感撕裂样腹部剧痛。剧痛。l 查体：查体：Bp40Bp4010mmHg10mmHg，P P不清，不清，R R困难，全腹困难，全腹有压痛及反跳痛，在腹壁下可扪及胎体，胎有压痛及反跳痛，在腹壁下可扪及胎体，胎心消失，经抢救无效，产妇死亡。心消失，经抢救无效，产妇死亡。问题：问题：l产妇死亡的原因是什么？l死亡的原因是否可以避免？l将如何避免？子宫破裂子宫破裂子宫破裂子宫破裂一、概述一、概述：指子宫体部或子宫下段于妊娠
45、晚期或分指子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生的娩期发生的破裂破裂，是产科严重的并发症，是产科严重的并发症,直直接威胁母儿生命安全。接威胁母儿生命安全。国内报道子宫破裂的发生率为国内报道子宫破裂的发生率为0.14%0.14%0.55%0.55%。国外报道子宫破裂的发生率为。国外报道子宫破裂的发生率为0.08%0.08%0.005%0.005%。二、分类二、分类l按发生原因分按发生原因分 自发性破裂自发性破裂 损伤性破裂损伤性破裂l按发生时间分按发生时间分 妊娠期破裂妊娠期破裂 分娩期破裂分娩期破裂 l按破裂程度分按破裂程度分 完全性破裂完全性破裂 不完全性破裂不完全性破裂l按发生部位分按发
46、生部位分 子宫下段破裂子宫下段破裂 子宫体部破子宫体部破裂裂三、病因与发病机理三、病因与发病机理1.1.胎先露部下降受阻：胎先露部下降受阻：产道异常产道异常 胎儿异常胎儿异常 胎胎位异常位异常 头盆不称等头盆不称等2.2.子宫瘢痕：子宫瘢痕：体部的疤痕在妊娠的晚期发生破体部的疤痕在妊娠的晚期发生破裂，子宫下段的疤痕多发生在临产后裂，子宫下段的疤痕多发生在临产后 3.3.宫缩剂使用不当宫缩剂使用不当 4.4.产科手术创伤产科手术创伤 四、临床表现四、临床表现 1 产程延长，胎先露下降受阻 2 宫缩强而频，形形成 3产妇下腹剧烈疼痛，排尿困难，血尿 4 胎心率改变或听不清。5 产妇烦躁不安,难忍、
47、拒按,表情极其痛苦,呼吸急促,脉搏加快6 排尿困难、7 胎心先加快后减慢或听不清，临床表现临床表现l 子宫破裂：子宫破裂：完全性子宫破裂：宫壁全层破裂，宫腔与腹腔相通。完全性子宫破裂：宫壁全层破裂，宫腔与腹腔相通。产妇突感下腹部一阵撕裂样的疼痛之后腹痛骤减，宫缩停产妇突感下腹部一阵撕裂样的疼痛之后腹痛骤减，宫缩停止。稍感舒适即出现面色苍白止。稍感舒适即出现面色苍白,出冷汗出冷汗,脉搏细数脉搏细数,呼吸急呼吸急促促,血压下降等休克征象。血压下降等休克征象。l 查体：全腹压痛、反跳痛，腹壁下清楚的触及胎体。缩小查体：全腹压痛、反跳痛，腹壁下清楚的触及胎体。缩小的宫体位于胎儿侧。胎心、胎动消失。阴道
48、有鲜血流出的宫体位于胎儿侧。胎心、胎动消失。阴道有鲜血流出,量可多可少。量可多可少。临床表现临床表现不完全性子宫破裂不完全性子宫破裂 子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未破子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未破裂，宫腔于腹腔不通。子宫破裂处有明显裂，宫腔于腹腔不通。子宫破裂处有明显的压痛。如在阔韧带两叶之间破裂，可形的压痛。如在阔韧带两叶之间破裂，可形成阔韧带血肿。胎心不规则。成阔韧带血肿。胎心不规则。五、处理原则五、处理原则1.1.先兆子宫破裂先兆子宫破裂l 立即抑制子宫收缩立即抑制子宫收缩,如肌注哌替啶如肌注哌替啶l 尽快行剖宫产术尽快行剖宫产术,迅速结束分娩迅速结束分娩2 2、子宫破裂、子宫
49、破裂l 一旦确诊，抢救休克一旦确诊，抢救休克l 同时积极进行剖宫产术。同时积极进行剖宫产术。手术根据产妇的状态、子宫破裂的程度、感染程度及有无子女决定是否保留子宫六、护理措施六、护理措施（一）预防子宫破裂（一）预防子宫破裂1 1、加强计划生育宣传，减少多产。、加强计划生育宣传，减少多产。2 2、加强产前检查，及时诊断处理胎位异常，胎儿异、加强产前检查，及时诊断处理胎位异常，胎儿异常、产道异常。常、产道异常。3 3、对有剖宫产史或有子宫手术史的患者、对有剖宫产史或有子宫手术史的患者,应在预产应在预产期前期前2 2周住院待产。周住院待产。4 4、严格掌握子宫收缩剂的使用指征和方法。、严格掌握子宫收
50、缩剂的使用指征和方法。(二二)先兆子宫破裂患者的护理先兆子宫破裂患者的护理1.1.密切观察产程进展及胎儿心率的变化。密切观察产程进展及胎儿心率的变化。2.2.出现宫缩过强下腹部压痛出现宫缩过强下腹部压痛,或腹部出现病理性缩复或腹部出现病理性缩复环环,应立即报告医师或停止催产素引产。应立即报告医师或停止催产素引产。3.3.测量孕妇的生命体征、抑制宫缩、吸氧测量孕妇的生命体征、抑制宫缩、吸氧,做好剖宫做好剖宫产的术前准备产的术前准备,输液、输血准备。输液、输血准备。4.4.协助医师向家属交待病情协助医师向家属交待病情,并获得家属签字同意手并获得家属签字同意手术。术。(三三)子宫破裂患者的护理子宫破
