1、KEY POINTS1.Formation of transudate and exudate 2.Examination of serous effusion 3.Indenlification of transudate and exudate 4.Differential diagnosis of benign effusion and malignant effusion 5.Differential diagnosis of tuberculous effusion and nontuberculous effusion目的要求目的要求1、熟悉渗出液、漏出液的形成及临床意义。、熟悉渗
2、出液、漏出液的形成及临床意义。2、掌握积液的实验室检查方法。掌握积液的实验室检查方法。3、掌握渗出液、漏出液的实验室鉴别。掌握渗出液、漏出液的实验室鉴别。4、熟悉、熟悉良、恶性积液良、恶性积液的鉴别。的鉴别。5、熟悉、熟悉结核性与非结核性积液结核性与非结核性积液的鉴别。的鉴别。6、了解浆膜腔积液检验的进展。、了解浆膜腔积液检验的进展。第一节概述 胸膜腔胸膜腔 20ml人体浆膜腔包括人体浆膜腔包括 腹膜腔腹膜腔7.4。u渗出液一般偏低，化脓性感染时积液渗出液一般偏低，化脓性感染时积液pH6.8。upH降低还可见于类风湿病、结核、恶性降低还可见于类风湿病、结核、恶性肿瘤、红斑狼疮性胸膜炎。肿瘤、红
3、斑狼疮性胸膜炎。胸水胸水pH30g/L；积液总蛋白积液总蛋白/血清总血清总蛋白比值蛋白比值 0.5；漏出液漏出液蛋白质蛋白质 25g/l；积液总蛋白积液总蛋白/血清总血清总蛋白比值蛋白比值0.5;蛋白质如为蛋白质如为25-30 g/L，则难以判明其性质则难以判明其性质（中间型积液中间型积液）。）。3.蛋白电泳蛋白电泳 漏出液：漏出液：2和和球蛋白等大分子蛋白质比例球蛋白等大分子蛋白质比例低于血浆，白蛋白相对较高。低于血浆，白蛋白相对较高。渗出液：渗出液：蛋白电泳谱与血浆相近似，其中蛋白电泳谱与血浆相近似，其中大分子量蛋白质显著高于漏出液大分子量蛋白质显著高于漏出液。4.白蛋白梯度（血清白蛋白梯
4、度（血清/积液白蛋白梯度，积液白蛋白梯度，SAAG）渗出液渗出液SAAG11g/L。三、葡萄糖测定三、葡萄糖测定测定方法与血清葡萄糖定量相同。测定方法与血清葡萄糖定量相同。漏出液：漏出液：含量与血糖相近或稍低些。含量与血糖相近或稍低些。渗出液：渗出液：葡萄糖含量降低葡萄糖含量降低（2.22mmol/L2.22mmol/L）化脓性化脓性细菌感染细菌感染1.1mmol/L1.1mmol/L结核性结核性3.0mmol/L200U/LLD200U/L，积液积液LD/LD/血清血清 LDLD比值比值0.60.6可作为渗出液的指标。可作为渗出液的指标。化脓性积液化脓性积液LDLD活性活性 癌性癌性 结核性
5、结核性 正常正常。LDLD同功酶测定如同功酶测定如 LDLD3 3、LDLD4 4、LDLD5 5或仅或仅LDLD5 5增增高可疑为恶性肿瘤。高可疑为恶性肿瘤。2.腺苷脱氢酶腺苷脱氢酶(adenosine deaminase,ADA)ADA ADA大于大于40U/L40U/L应考虑为结核性，应考虑为结核性，结核性结核性 癌癌性性 非炎症性积液非炎症性积液，当抗结核药物治疗有效，当抗结核药物治疗有效时，其胸腹炎内时，其胸腹炎内ADAADA也应随之下降，因此也也应随之下降，因此也能作为抗结核治疗效观察指标。能作为抗结核治疗效观察指标。3、溶菌酶（溶菌酶（lysozyme,LZM）结核性积液中溶菌酶
6、含量超过结核性积液中溶菌酶含量超过30mg/L，积液和血清中溶菌酶比值积液和血清中溶菌酶比值1.0，明显高于癌性明显高于癌性积液、结缔组织病。积液、结缔组织病。因此测定积液中溶菌酶对结核性胸膜炎因此测定积液中溶菌酶对结核性胸膜炎的诊断有帮助，连续观察可估计预后。的诊断有帮助，连续观察可估计预后。而而癌癌细胞不含溶酶体，无细胞不含溶酶体，无LZM产生，故产生，故癌性积液癌性积液LZM无增高无增高。4、淀粉酶（、淀粉酶（amylase,AMY）大多数大多数胰腺炎胰腺炎患者可胰腺创伤所致腹腔患者可胰腺创伤所致腹腔积液中淀粉酶活性积液中淀粉酶活性/血清淀粉酶血清淀粉酶11。当当食道破裂食道破裂时唾液经
7、食道穿孔处流进胸时唾液经食道穿孔处流进胸腔，此时胸腔积液淀粉酶也升高。腔，此时胸腔积液淀粉酶也升高。5、碱性磷酸酶、碱性磷酸酶（alkaline phoephatase,ALP）积液中因肿瘤细胞释放大量积液中因肿瘤细胞释放大量ALP，使积液，使积液ALP/血清血清ALP比值比值1，而其他性质积液，而其他性质积液ALP/血清血清ALP比值比值20g/LCEA20g/L，积液，积液CEA/CEA/血清血清CEACEA比值比值11时，时，应高度怀疑为癌性积液。有时强调胸水应高度怀疑为癌性积液。有时强调胸水CEA/CEA/血血清清CEACEA比值比值4.34.3是恶性病变的一个指标。是恶性病变的一个指
8、标。2.2.甲胎蛋白（甲胎蛋白（-fetoprotein-fetoprotein，AFP AFP）血清血清AFPAFP作为原发性肝癌的村志物。腹作为原发性肝癌的村志物。腹水中水中AFPAFP检测结果与血清检测结果与血清AFPAFP呈正相关。检呈正相关。检测腹水中测腹水中AFP25g/LAFP25g/L时对诊断原发性肝癌时对诊断原发性肝癌引起的腹水是有价值的。引起的腹水是有价值的。3 3、糖类抗原标志物、糖类抗原标志物（carbohydrateantigencarbohydrateantigen，CACA）主要用于各种肿瘤转移所致的恶性积液的主要用于各种肿瘤转移所致的恶性积液的诊断与鉴别诊断。诊
9、断与鉴别诊断。CACA125125：腹水中腹水中CACA1251251000u/ml1000u/ml常作为常作为卵巢癌转卵巢癌转移移的指标，敏感性和特异性均高。的指标，敏感性和特异性均高。CACA199199是胰腺癌和结、直肠癌的标志物。是胰腺癌和结、直肠癌的标志物。CACA5050是胰腺和结、直肠癌的标志物。是胰腺和结、直肠癌的标志物。CACA242242作为腺癌的标志物。作为腺癌的标志物。鳞状细胞癌抗原组织多肽抗原鳞状细胞癌抗原组织多肽抗原，对扁平上皮细，对扁平上皮细胞癌、原发性肺癌的诊断有参考价值。胞癌、原发性肺癌的诊断有参考价值。七、其他特殊成分测定七、其他特殊成分测定1、铁蛋白（、铁
10、蛋白（feritin,Ft）：）：癌性积液癌性积液中铁蛋白多中铁蛋白多大于大于1500g/L，结核性时也升高但一般小于结核性时也升高但一般小于600g/L，因因此如果与溶菌酶一起测定对癌性和结核性此如果与溶菌酶一起测定对癌性和结核性鉴别则有价值，癌性积液铁蛋白明显升高，鉴别则有价值，癌性积液铁蛋白明显升高，积液积液Ft/血清血清Ft1，而溶菌酶含量不高；结而溶菌酶含量不高；结核性者两者均升高，溶菌酶升高极为明显。核性者两者均升高，溶菌酶升高极为明显。2、纤维连结蛋白（、纤维连结蛋白（fibronectin,FN）纤维连结蛋白是一种多糖蛋白，认为肿纤维连结蛋白是一种多糖蛋白，认为肿瘤细胞可合成分
11、泌瘤细胞可合成分泌FN。腹水。腹水FN75mg/L可可高度怀疑癌性腹水。高度怀疑癌性腹水。3、乳酸、乳酸 浆膜腔乳酸含量测定有助于浆膜腔乳酸含量测定有助于细菌性感细菌性感染与非感染性染与非感染性的鉴别诊断，当乳酸高达的鉴别诊断，当乳酸高达6mmol/L以上时，应高度提示有细菌感染，以上时，应高度提示有细菌感染，尤其在应用抗生素治疗后的胸水，一般细尤其在应用抗生素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴性时更有价值。菌检查又为阴性时更有价值。类风湿病、充血性心力衰竭及恶性肿类风湿病、充血性心力衰竭及恶性肿瘤引起的积液中乳酸含量也可见轻度升高。瘤引起的积液中乳酸含量也可见轻度升高。4 4、纤维蛋白原降解产
12、物（、纤维蛋白原降解产物（fibrin fibrin degradation products,FDPdegradation products,FDP）在癌性积液中在癌性积液中FDP明显高于结核性，明显高于结核性，而结核性又高于肝硬化引起的积液。因此而结核性又高于肝硬化引起的积液。因此提出积液中提出积液中FDP1000mg/L时，考虑癌性时，考虑癌性可能性较大。可能性较大。5 5.C C反应性蛋白反应性蛋白(C-resctive protein,CRP)(C-resctive protein,CRP)CRP10mg/LCRP10mg/LCRP10mg/L为渗出液。为渗出液。6.免疫球蛋白：免疫
13、球蛋白：渗出液：渗出液：积液积液/血清血清IgG（IgA）0.50.5。7.-7.-干扰素（干扰素（-IEN-IEN）。）。结核性浆膜腔积液结核性浆膜腔积液中中-IFN-IFN含量升高，含量升高，平均为平均为91U/ml91U/ml，而其它性质的胸腔积液，而其它性质的胸腔积液-IFNIFN含量均低于含量均低于2U/ml2U/ml。8 8、2 2-微球蛋白（微球蛋白（2 2-microglobulin,BMG-microglobulin,BMG）2-MG蛋白对鉴别结核性积液和非结核蛋白对鉴别结核性积液和非结核性积液有一定的价值。性积液有一定的价值。另外风湿性胸腔积液和淋巴瘤并发的胸腔另外风湿性胸
14、腔积液和淋巴瘤并发的胸腔积液中，其含量也会升高，尤以后者最为显著。积液中，其含量也会升高，尤以后者最为显著。但在其它疾病引发的胸腔积液，包括恶性肿瘤但在其它疾病引发的胸腔积液，包括恶性肿瘤和系统性红斑狼疮，其中和系统性红斑狼疮，其中2-MG均明显低于均明显低于结核病、风湿病和淋巴瘤。结核病、风湿病和淋巴瘤。9 9、白细胞介素（、白细胞介素（ILIL）渗出液渗出液IL-6,8IL-6,8浓度高于漏出液。浓度高于漏出液。1010、肿瘤坏死因子（、肿瘤坏死因子（TNFTNF）：）：非结核性胸膜积液非结核性胸膜积液TNFTNF含量明显低于结核性积液。含量明显低于结核性积液。11、补体：、补体：狼疮性积
15、液和风湿性积液补体水平下降。狼疮性积液和风湿性积液补体水平下降。12、类风湿因子：、类风湿因子：风湿性积液风湿性积液RF1:320或大于血清含量。或大于血清含量。13、抗核抗体、抗核抗体:狼疮性积液抗核抗体狼疮性积液抗核抗体1:160或大于血清含量。或大于血清含量。一、细胞计数一、细胞计数二、细胞分类计数二、细胞分类计数三、病原微生物学检查三、病原微生物学检查第四节第四节 浆膜腔积液显微镜检验浆膜腔积液显微镜检验1.1.红细胞计数对漏出液和渗出液鉴别意义红细胞计数对漏出液和渗出液鉴别意义不大。不大。2.2.白细胞计数：白细胞计数：漏出液漏出液10050050010106 6/L/L 一、细胞计
16、数一、细胞计数二、细胞分类二、细胞分类【临床意义临床意义】1.漏出液：漏出液：细胞较少，以淋巴细胞和间皮细胞较少，以淋巴细胞和间皮细胞为主。细胞为主。2.渗出液：渗出液：细胞数较多，各种细胞增加。细胞数较多，各种细胞增加。红细胞：红细胞：多见于恶性肿瘤、结核或穿刺出血。多见于恶性肿瘤、结核或穿刺出血。中性分叶核粒细胞：中性分叶核粒细胞：常见于化脓性渗出液和常见于化脓性渗出液和 早期浆膜结核。早期浆膜结核。淋巴细胞：淋巴细胞：主要提示慢性疾病，如结核、梅毒、肿瘤主要提示慢性疾病，如结核、梅毒、肿瘤 等。等。嗜酸性粒细胞：嗜酸性粒细胞：见于变态反应、寄生虫病、多次穿刺刺激等见于变态反应、寄生虫病、
17、多次穿刺刺激等所致的渗出液。所致的渗出液。5.5.组织细胞：组织细胞：在炎症情况下，大量出现中在炎症情况下，大量出现中性粒细胞时，常伴随组织细胞的出现。性粒细胞时，常伴随组织细胞的出现。6.6.间皮细胞：间皮细胞：表示浆膜刺激或受损。表示浆膜刺激或受损。7.7.狼疮细胞：狼疮细胞：偶见于偶见于SLESLE患者的浆膜液。患者的浆膜液。8.8.癌细胞：癌细胞：大量形态不规则、胞体大小不大量形态不规则、胞体大小不等、核偏大并可见核仁及胞质染色较深的等、核偏大并可见核仁及胞质染色较深的细胞，应高度重视。细胞，应高度重视。9.9.浆细胞：浆细胞：少量出现没有重要临床意义；少量出现没有重要临床意义；若在胸
18、水中见到较多的浆细胞，可能是增若在胸水中见到较多的浆细胞，可能是增殖性骨髓瘤。殖性骨髓瘤。1010、其他、其他结晶：结晶：如如胆固醇结晶胆固醇结晶，可见于陈旧性胸水中，可见于陈旧性胸水中的脂肪变性及的脂肪变性及 胆固醇性胸膜炎的胸水中。胆固醇性胸膜炎的胸水中。寄生虫：寄生虫：微丝蚴、阿米巴等。微丝蚴、阿米巴等。脱落细胞学：脱落细胞学：怀疑恶性肿瘤时必须送病理科。怀疑恶性肿瘤时必须送病理科。淋巴细胞淋巴细胞 中性粒细胞中性粒细胞淋巴细胞淋巴细胞间皮细胞间皮细胞中性粒细胞中性粒细胞间皮细胞间皮细胞肿瘤细胞肿瘤细胞 已肯定为漏出已肯定为漏出液液，一般则无检查细菌的必要。，一般则无检查细菌的必要。如肯
19、定为或疑为渗出液，则应经无菌操作离心沉如肯定为或疑为渗出液，则应经无菌操作离心沉淀，取沉淀物作涂片染色检查及细菌培养淀，取沉淀物作涂片染色检查及细菌培养。作涂片时应用油镜仔细观察，如见有细菌或真作涂片时应用油镜仔细观察，如见有细菌或真菌菌应应 及时报告临床医师，细菌检验必须认真及时报告临床医师，细菌检验必须认真负责，因细菌感染的胸膜炎可同时由多种细菌引负责，因细菌感染的胸膜炎可同时由多种细菌引起的，应从实验室角度分清主次。一起的，应从实验室角度分清主次。一旦旦培养阳性培养阳性应应做药物做药物敏感试验供临床用药参考。敏感试验供临床用药参考。四、四、微生物学检查微生物学检查一、质量控制：一、质量控
20、制：包括包括检验前、检验中、检验后检验前、检验中、检验后三方面内容。三方面内容。1.1.标本的合理采集和及时送检是标本的合理采集和及时送检是分析前分析前质量控制质量控制 的关键，不合格的标本应予以拒检。的关键，不合格的标本应予以拒检。第五节第五节 浆膜腔积液检验的浆膜腔积液检验的质量控制与临床应用质量控制与临床应用2.建立实验室规范化的操作规程是建立实验室规范化的操作规程是分析中分析中质质量控制的保证，由于目前尚缺乏专一的浆量控制的保证，由于目前尚缺乏专一的浆膜腔液质控物，临床上只能请有经验的技膜腔液质控物，临床上只能请有经验的技术人员抽检标本进行双盲复检，也能达到术人员抽检标本进行双盲复检，
21、也能达到监控的目的。监控的目的。3.结合临床，认真分析检验结果，严把审核结合临床，认真分析检验结果，严把审核关，是关，是分析后分析后质量控制不可缺少的。其中质量控制不可缺少的。其中以检验中质量控制尤为重要。检验中项目以检验中质量控制尤为重要。检验中项目的选择和方法的选择是检验质量的保证。的选择和方法的选择是检验质量的保证。常规操作流程常规操作流程观察外观观察外观计数计数离心离心稀释稀释进一步检验进一步检验细胞分类细胞分类上清液上清液沉淀沉淀细胞数多细胞数多阴性阴性RIVALTA阳性阳性不做蛋白定量不做蛋白定量蛋白定量蛋白定量（1 1）一级检查一级检查（一般检测一般检测）：为一些较简易的项目，包
22、括比密、为一些较简易的项目，包括比密、PHPH、总蛋、总蛋 白、粘蛋白试验、细胞总数、分类与形态学检白、粘蛋白试验、细胞总数、分类与形态学检查以及细菌检验。查以及细菌检验。（2 2）二级检查二级检查（进一步检测进一步检测）：有有CRPCRP（C C反应性蛋白）、反应性蛋白）、FDPFDP（纤维蛋白降（纤维蛋白降 解产物）、解产物）、LDLD（乳酸脱氢酶）、（乳酸脱氢酶）、ADAADA（腺苷（腺苷脱氨酶）、脱氨酶）、ASPASP（酸溶性蛋白）、（酸溶性蛋白）、AMYAMY（淀粉（淀粉酶）、酶）、GPGP（糖蛋白）等。（糖蛋白）等。检测的项目选择检测的项目选择（3）三级检查三级检查（特殊检测特殊检
23、测）：）：包括肿瘤标志物包括肿瘤标志物CEA（癌胚抗原）、（癌胚抗原）、AFP （甲胎蛋白）、（甲胎蛋白）、HCG（绒毛膜促性腺激素）、（绒毛膜促性腺激素）、同同 工酶、蛋白质分析、肿瘤特异性抗原及细工酶、蛋白质分析、肿瘤特异性抗原及细胞免疫功能等。胞免疫功能等。第六节第六节 前沿知识与病例分析前沿知识与病例分析一、前沿知识一、前沿知识1.染色体检查：染色体检查：这是诊断恶性肿瘤有效检查这是诊断恶性肿瘤有效检查 方法之一。方法之一。2.2.流式细胞仪（流式细胞仪（FCMFCM）：）：FCMFCM用于浆膜腔积液用于浆膜腔积液检查主要集中在检查主要集中在DNADNA含量分析、肿瘤细胞抗含量分析、肿
24、瘤细胞抗原的测定、淋巴细胞的免疫分型，原的测定、淋巴细胞的免疫分型，对恶性对恶性肿瘤的诊断以及评价疗效有一定的临床意肿瘤的诊断以及评价疗效有一定的临床意义义。3.分子生物学技术：分子生物学技术：核酸探针（核酸探针（TBTB）、）、PCRPCR（TBTB）、肿瘤标志物（）、肿瘤标志物（P53P53蛋白及抗体、端蛋白及抗体、端粒酶、细胞因子等）。粒酶、细胞因子等）。4.4.细胞学检查：细胞学检查：细胞化学染色、荧光染色、细胞化学染色、荧光染色、核仁组成区嗜银蛋白染色（核仁组成区嗜银蛋白染色（AgNOR AgNOR）、淋）、淋巴细胞亚群分析、电镜分析等。巴细胞亚群分析、电镜分析等。二、二、病例分析病
25、例分析病例一：病例一：某病人，三天来腹胀，某病人，三天来腹胀，腹部持续隐痛，发烧，腹水检腹部持续隐痛，发烧，腹水检查：蛋白查：蛋白3.8g/L，比重，比重1.021，白细胞白细胞1000/ul，平时有食欲，平时有食欲不振，乏力，牙龈出血，面色不振，乏力，牙龈出血，面色晦暗，晦暗，10年前有过肝炎史。年前有过肝炎史。试问：试问：试分析腹水性质及可试分析腹水性质及可能的诊断能的诊断?腹水还需作哪些腹水还需作哪些进一步检查进一步检查。（1）腹水主要病因有腹水主要病因有肝硬化肝硬化、恶性肿瘤恶性肿瘤、结结核性腹膜炎核性腹膜炎、慢性肾病、下腔静脉阻塞或血慢性肾病、下腔静脉阻塞或血栓等。栓等。此此腹水性质
26、为渗出液。腹水性质为渗出液。此病人有肝炎此病人有肝炎病史，食欲不振，乏力，牙龈出血，面色晦病史，食欲不振，乏力，牙龈出血，面色晦暗，暗，很可能是肝炎后肝硬化合并腹腔感染很可能是肝炎后肝硬化合并腹腔感染，因肝硬化病人机体抵抗力降低，其下消化道因肝硬化病人机体抵抗力降低，其下消化道的细菌由于肠道屏障作用减弱可经淋巴系统的细菌由于肠道屏障作用减弱可经淋巴系统进入腹腔，引起腹膜感染，其致病菌大多为进入腹腔，引起腹膜感染，其致病菌大多为大肠杆菌和副大肠杆菌。大肠杆菌和副大肠杆菌。病例一分析：病例一分析：（2 2）实验室检查除上述的腹水一般检查外，）实验室检查除上述的腹水一般检查外，还需对腹水作蛋白分析并
27、结合血液蛋白，还需对腹水作蛋白分析并结合血液蛋白，腹水细菌培养，以及感染性系列指标如腹水细菌培养，以及感染性系列指标如CRPCRP、LDLD、IgGIgG、IgAIgA等检查；同时也为了鉴别是等检查；同时也为了鉴别是否为恶性积液，还需对腹水作进一步的检否为恶性积液，还需对腹水作进一步的检查，如查，如CEACEA、AFPAFP、FtFt、FDPFDP、LDLD、CACA等；并等；并且进行腹水的细胞学分析，以明确有否异且进行腹水的细胞学分析，以明确有否异常的细胞形态改变以及肿瘤细胞的存在。常的细胞形态改变以及肿瘤细胞的存在。如有条件还可进行分子生物学的分析，以如有条件还可进行分子生物学的分析，以明
28、确诊断。明确诊断。病例二：病例二：女性，女性，24岁，岁，近日低热，乏力，胸痛，近日低热，乏力，胸痛，气促，盗汗。体征检查：气促，盗汗。体征检查：右下胸叩诊实音，呼吸音右下胸叩诊实音，呼吸音消失。胸水常规：草黄色，消失。胸水常规：草黄色，Rivalta试验阳性，比重试验阳性，比重1.020，白细胞，白细胞400/ul，单核单核70%。试问：试问：（1）最可能的胸）最可能的胸水原因是什么？（水原因是什么？（2）还）还需作哪些进一步检查。需作哪些进一步检查。病例二分析：病例二分析：（1）临床上胸水主要病因有临床上胸水主要病因有结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、恶性肿瘤恶性肿瘤、充血性心力衰竭、上腔静脉阻
29、塞充血性心力衰竭、上腔静脉阻塞或血栓等。或血栓等。根据此病人的病史、体征以及胸根据此病人的病史、体征以及胸水的常规检查，水的常规检查，考虑为结核性胸膜炎所致的考虑为结核性胸膜炎所致的胸水可能性最大胸水可能性最大。（2）为了诊断与鉴别诊断，）为了诊断与鉴别诊断，还需进行进一步还需进行进一步的检查，可选择的项目有的检查，可选择的项目有ADA、LZM、LD、-INF、IL-6、IL-8等，等，如胸水如胸水ADA活性大活性大于于40U/L，LZM30mg/L，胸水与血清，胸水与血清LZM比值比值1.0，IFN-3.7U/ml，则结核性胸膜，则结核性胸膜炎所致的胸水的可能性就大了。同时对胸炎所致的胸水的可能性就大了。同时对胸水进行涂片抗酸染色、结核菌培养，有条水进行涂片抗酸染色、结核菌培养，有条件可作件可作 PCR以及核酸探针检测以及流式细以及核酸探针检测以及流式细胞仪进行细胞免疫分型，以明确诊断。胞仪进行细胞免疫分型，以明确诊断。
