1、肺结核患者健康管理服务规范主要内容工作概况患者健康管理服务规范常见问题工作概况 结核病控制策略核心积极积极发发现现肺结肺结核患者核患者彻底彻底治治愈愈肺结肺结核患者核患者最有效的结核病控制措施WHO消除结核病策略“使使以患者为中心的支持服务以患者为中心的支持服务成为结核病管理的一部分成为结核病管理的一部分”对患者的教育、情感和物质需求保持敏感并作出响应对患者的教育、情感和物质需求保持敏感并作出响应必须根据具体情况，必须根据具体情况，采取患者采取患者接受的实施管理人员接受的实施管理人员（伙伴、（伙伴、支持者、医务人员）支持者、医务人员）和管理方法和管理方法必须有助于确认并解决可能导致治疗中断的因
2、素必须有助于确认并解决可能导致治疗中断的因素必须有助于减轻对患者的歧视必须有助于减轻对患者的歧视有必要超出卫生设施范畴有必要超出卫生设施范畴，延伸至患者的住所、家庭、工作，延伸至患者的住所、家庭、工作场所以及社区场所以及社区利用信息和通信技术利用信息和通信技术向患者提供信息、教育和奖励措施向患者提供信息、教育和奖励措施 结防体系及机构诊治职责机构类型机构类型诊疗职责诊疗职责结防机构（疾控机构）组织落实肺结核患者治疗期间的规范管理；组织开展肺结核或者疑似肺结核患者及密切接触者的追踪工作结核病定点医疗机构负责肺结核患者诊断治疗；落实治疗期间的随访检查基层医疗卫生机构负责对居家治疗的肺结核患者进行定
3、期访视、督导服药等管理；负责转诊、追踪肺结核或疑似肺结核患者及有可疑症状的密切接触者非结核病定点医疗机构负责报告和转诊肺结核和疑似肺结核患者 项目进程关于做好关于做好2015年国年国家基本公共卫生服务家基本公共卫生服务项目的通知项目的通知（国卫（国卫基层发基层发201567号）号）关于印发关于印发结核病结核病患者健康管理服务规患者健康管理服务规范范的通知的通知（国卫（国卫办基层函办基层函2015880号）号）关于印发关于印发国家基国家基本公共卫生服务规范本公共卫生服务规范（第三版）（第三版）的通知的通知（国卫基层发（国卫基层发201713号）号）2015年年6月月2015年年10月月2017年
4、年2月月20172017年年3 3月月广东省广东省20162016年度年度基卫考核基卫考核20162016年年4 4月月广东省广东省20152015年度年度基卫考核基卫考核患者健康管理服务规范 辖区内确诊的辖区内确诊的常住常住肺结核患者肺结核患者一个服务对象一个服务对象 筛查及推介转诊筛查及推介转诊 患者管理（第一次入户随访、督导服药和随访管理、患者管理（第一次入户随访、督导服药和随访管理、结案评估）结案评估）两项工作职责两项工作职责/四项服务内容四项服务内容 患者管理率患者管理率 患者规则服药率患者规则服药率两个考核指标两个考核指标一、服务对象辖区内确诊的常住肺结核患者 常住患者，即现住址为
5、辖区内 包括结核性胸膜炎 包括耐多药肺结核患者A县机构登记现住址为A县辖区内的患者B县机构登记二、工作职责 筛查及推介转诊 对象：肺结核可疑症状者 慢性咳嗽、咳痰2周 咯血、血痰 或发热、盗汗、胸痛 或不明原因消瘦等 服务流程鉴别诊断双向转诊单 常见症状的鉴别诊断常见症状常见症状需鉴别的疾病需鉴别的疾病做法做法慢性咳嗽、咯慢性咳嗽、咯痰超过痰超过2 2周周慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿等肺气肿等应考虑患者年龄，询问患者既往病史、肺结应考虑患者年龄，询问患者既往病史、肺结核密切接触史，是否有糖尿病史，是否为艾核密切接触史，是否有糖尿病史，是否为艾滋病毒感染者滋病毒感染者/患者患者发热发热感冒发烧
6、感冒发烧午后低热是结核病最显著的发热特点。一般午后低热是结核病最显著的发热特点。一般从午后起开始发热，次日晨以前退热，所以从午后起开始发热，次日晨以前退热，所以亦称亦称“潮热潮热”疑似患者的报告转诊诊断宣教 门诊日志填 传报卡 转诊单报告移交转诊单收集传报卡转诊单基层机构门诊患者复核和登记门诊部防保科或院感科 有条件的社区卫生中心/乡镇卫生院，除推荐可疑症状者外，还可拍片后报告转诊疑似患者 继续协助追踪肺结核或疑似肺结核患者规范外两点工作要求的补充协助追踪肺结核或疑似肺结核患者协助追踪肺结核或疑似肺结核患者 对象即：非结防机构报告但未到结防机构就诊的辖区内患者反馈追访结果反馈追访结果开展现场追
7、踪开展现场追踪记录追踪患者信息（追踪本）记录追踪患者信息（追踪本）接到接到追访通知单追访通知单 肺结核患者管理 管理对象 居家治疗的肺结核患者 服务流程 落实督导服药 评估居住环境 对患者和家属宣教首次入户随访 执行督导服药 落实随访评估 随访频次：医务人员？家庭成员或自愿者？提醒按时复诊督导服药和随访管理 记录停止治疗时间和原因 评估服药管理情况 收集上报“治疗卡”催促转归检查，2周内电话随访结案评估接到管理通知72小时内开展1.接到患者管理通知内容包括患者的 基本信息（姓名、性别、年龄、现住址）诊断信息（诊断日期、诊断分型、痰菌结果）登记信息（登记号、登记日期、登记分类）治疗信息（始治日期
8、、化疗方案）随访信息等需与患者电话沟通 初期由乡镇级基层机构负责 建议参与人员乡镇卫生院/社区卫生服务中心结防医生（和或）村卫生站/社区卫生服务站医务人员患者督导服药人员（若为家庭成员或自愿者）明确首次随访的时间地点：门诊或家庭（上门访视为首选，电话？）登记患者信息确定首次随访事宜2.第一次入户随访 商定督导服药事项 与患者共同确定督导服药人员 医务人员？患者家属或志愿者？选择原则：医务人员负责督导服药最佳，尤其对耐多药患者的督导服药若无条件或患者要求，可实行家庭成员或志愿者督导服药，但需有措施加强治疗管理 家庭成员为督导服药人员条件：年龄在15岁以上。具备小学及以上文化程度。经过医生培训后，
9、能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。志愿者为督导服药人员条件：年龄在18岁以上。具备初中及以上文化程度。经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。告知患者和督导服药人员落实督导服药的要求 目的：确保患者规则服药 督促患者按时服药：做到送药到手、看服到口 管理“患者治疗记录卡”并做好每一次服药记录 有不良反应需及时就诊 出现中断用药现象需及时上报 督促患者按时取药和及时复诊，告知取药时需携带“患者治疗记录卡”治疗结束时，将“患者治疗记录卡”交基层机构转给县区结防机构若由医务人员督导服药，还需与患者商定服药时间与地点。患者居住环境生活习惯评估和宣教患者居住患者居住环境评估环境
10、评估评估内容评估内容评估后指导评估后指导居室分配情况是否具备患者单独居住在一个卧室的条件有条件，患者应单独居住在一个卧室无条件，尽可能与配偶分床睡（床位应处在下风向）；或头脚睡居室通风情况患者家中是否能够保持通风良好居住房间需定期开窗通风南方地区及北方地区的夏季建议通过经常开窗通风的措施预防传染，每次通风时间应不少于60分钟。北方地区冬季可增加换气扇，换气扇通风方向应由内向外通风；每日至少早晚通风2次，每次通风时间应不少于60分钟。咳嗽习惯是否了解并按照咳嗽礼仪执行，是否会随地吐痰咳嗽时，应避免面向他人，用手或纸巾掩住口鼻。痰液应吐在带盖带消毒液的痰盂中。也可将痰液吐在纸巾中，深埋或焚烧消毒情
11、况居住环境内是否使用消毒水进行消毒，是否配置带盖痰盂有条件时，患者家中应放置带盖带消毒液（84液）的痰盂，也可使用带盖的杯子。痰盂或痰杯需进行定期消毒。有条件时，患者家中应定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。共同居住的人员是否包括5岁以下的孩子和65岁以上的老人共同居住患者在与其他人同处一个房间时，尽量减少与家人直接面对面无防护接触，尤其是家中有5岁的儿童和老人时。必须进行接触时，患者需佩戴外科口罩。问题类别问题类别宣教内容宣教内容肺结核治疗疗程1、初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。2、只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可
12、以彻底治愈的。3、服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗：1、就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病；2、治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈；3、治疗费用也会大幅度增加；4、如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。服药方法抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。药品存放1、应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。2、夏天宜放在冰箱的冷藏室。（宣教内容续）问题类别问题类别宣教内容宣教内容服药后不良反应及处理1、常见的不良反应有：胃肠道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻
13、木等，严重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当出现上述任何情况时，应及时和医生联系，不要自行停药或更改治疗方案。2、服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必担心。3、为及时发现并干预不良反应，每月应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查。治疗期间复诊查痰目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否需要调整治疗方案：1、初治肺结核患者应在治疗满2、5、6月时；2、复治肺结核患者在治疗满2、5、8月时；3、耐多药肺结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。如何留取合格痰标本1、正确的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力从肺部深处咳出痰液,将咳出的痰液留置在痰盒中，并
14、拧紧痰盒盖。2、复查的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）。夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。如果患者在留痰前吃过东西，则应先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；装有义齿的患者在留取痰标本前应先将义齿取出。唾液或口水为不合格标本。（宣教内容续）问题类别问题类别宣教内容宣教内容外出期间如何坚持服药1、如果患者需要短时间的外出，应告知医生，并带够足量的药品继续按时服药，同时要注意将药品低温、避光保存；2、如果改变居住地，应及时告知医生，以便能够延续治疗。生活习惯及注意事项患者应注意保持良好的卫生习惯，避免将疾病传
15、染他人：1、最好住在单独的光线充足的房间，经常开窗通风。2、不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中包好后焚烧，或吐在有消毒液的痰盂中；不要对着他人大声说话、咳嗽或打喷嚏；传染期内应尽量少去公共场所，如需外出应佩戴口罩。3、吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大量咯血可危及生命。4、抗结核药物大部分经肝脏代谢，并且对肝脏有不同程度的损害，饮酒会加重对肝脏的损害，降低药物疗效，因此在治疗期间应严格戒烟、禁酒。5、要注意休息，避免重体力活动，加强营养，多吃奶类、蛋类、瘦肉等高蛋白食物，还应多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮等富含维生素和无机盐的食品，避免吃过于刺激的食物。密切接触者检查建议患者的家人、同班、
16、同宿舍同学、同办公室同事或经常接触的好友等密切接触者，及时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查。其他事项告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。（宣教内容续）填写第一次入户随访记录表肺结核患者第一次入户随访记录表（续）首次入户随访表一般由乡镇卫生院/社区卫生服务中心防痨医生填写并保存；若村卫生站/社区卫生服务站人员能落实相关工作要求，也可由村卫生站/社区卫生服务站人员填写，但表须及时交乡镇卫生院/社区卫生服务中心防痨医生保存！3.督导服药 要求 患者每次服药都需在督导服药人员面视下进行 服药后，由督导服药人员按要求在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服
17、药卡”上记录服药情况：在“”上划“”4.随访管理 随访方式 门诊、家庭或电话 随访频次 对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果 对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要 强化期或注射期内每10天随访1次 继续期或非注射期内每1个月随访1次原则上避免自服药管理。因患者原因自服药的，要加强随访，随访频次不低于对家庭成员督导患者的频次。随访内容 评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊 对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（规则服药？不良反应？）以及症状变化、生活方式（吸烟？喝酒？）等情况 提醒患者按时进行复诊 依据评估结果进行分类管理 评估结果 管理措施能按时服药继续
18、督导服药预约下次随访时间有不良反应、有并发症或合并症无不良反应、无并发症或合并症不能按时服药其他原因立即转诊2周内随访对患者强化健康教育查原因随访管理流程4.结案评估 当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估 评估内容包括 完成“患者随访服务记录表”的填写 记录患者停止治疗的时间及原因 对其全程管理情况进行评估 访视情况 服药情况 收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”督促患者至县区结防机构进行治疗转归评估，并于2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果肺结核患者随访服务记录表肺结核患者随访服务记录表（续）三、工作指标肺结核患者管理率 公式 分子（已管理）：有
19、第一次入户随访记录表的患者数 分母：现住址在辖区内、上级通知管理的患者人数数据源：第一次入户随访记录表；管理通知单或一览表 考核时限：登记日期为考核期内（月份/季度/年度）十三五结核病防治规划：到2020年，基层医疗卫生机构肺结核患者规范管理率达到90%以上 患者规范管理：具有第一次入户随访记录，且治疗期间每月至少有1次随访记录的患者人数 对于考核县区分子为各乡镇/社区已管理/规范管理的患者数之和分母应为现住址为该县区的患者数（根据专报现住址统计）或确诊 定点机构通知 定点/结防机构管理 基层机构治疗管理治疗管理通知率通知率患者患者管理率管理率 肺结核患者规则服药率 公式 分子：在整个疗程中，
20、规定的服药时间内实际服药次数占应服药次数的90%以上的患者数 数据源：每一患者的最后一张“随访服务记录表”分母：同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数 数据源：通知管理的患者名单 考核时限：登记日期为考核期的上一年度（若耐多药患者，则为考核期的上两年登记）规范外工作指标：肺结核可疑症状者推介转诊率 公式：分子：基层医疗卫生机构推介转诊的肺结核可疑症状者数 分母：到基层医疗卫生机构就诊的肺结核可疑症状者数 数据源：推介转诊单；门诊日志 考核时限：就诊日期为考核期内（月份/季度/年度）常见问题Q QA A1.1.肺结核患者治疗管肺结核患者治疗管理工作方面，由哪一理工作方面，由哪一机构负责将确诊患者机
21、构负责将确诊患者信息通知基层医疗卫信息通知基层医疗卫生机构？生机构？由承担疾控职责的结防机构负责。但结核病由承担疾控职责的结防机构负责。但结核病定点医疗机构负责诊疗的医生要做到：定点医疗机构负责诊疗的医生要做到：1 1、告、告知患者基卫关于治疗管理的要求和做法；知患者基卫关于治疗管理的要求和做法；2 2、将患者是否愿意接受基卫管理的信息及时反将患者是否愿意接受基卫管理的信息及时反馈给结防机构（病案备注或邮件等）馈给结防机构（病案备注或邮件等）2.2.是否所有确诊肺结是否所有确诊肺结核患者都需要通知基核患者都需要通知基层医疗卫生机构落实层医疗卫生机构落实患者治疗管理？患者治疗管理？基层机构开展对
22、患者的治疗管理，是保证患基层机构开展对患者的治疗管理，是保证患者规则服药的措施之一。但落实患者治疗管者规则服药的措施之一。但落实患者治疗管理工作时，需尊重患者本人的意愿。对于不理工作时，需尊重患者本人的意愿。对于不愿意接受基卫管理的患者，诊治医生在了解愿意接受基卫管理的患者，诊治医生在了解情况的前提下进行劝说，若劝说无效可不通情况的前提下进行劝说，若劝说无效可不通知基层机构，但诊治单位要记录相关情况。知基层机构，但诊治单位要记录相关情况。Q QA A3.3.服务对象中服务对象中“辖区辖区内确诊的常住肺结核内确诊的常住肺结核患者患者”包括流动人口包括流动人口患者吗？患者吗？是指常住人口中的肺结核
23、患者。是指实际经是指常住人口中的肺结核患者。是指实际经常居住在某地区一定时间（指半年以上）的常居住在某地区一定时间（指半年以上）的人口。包括：人口。包括：1 1）户籍在本辖区，平时也居住在本辖区；）户籍在本辖区，平时也居住在本辖区；2 2）户籍不在本辖区，但在本辖区居住半年及以上。）户籍不在本辖区，但在本辖区居住半年及以上。不包括：户籍在本辖区，但离开本地半年以上。不包括：户籍在本辖区，但离开本地半年以上。对于流动人口患者，只要对于流动人口患者，只要在本辖区居住或预在本辖区居住或预计居住半年及以上计居住半年及以上，就属于服务对象。，就属于服务对象。4.4.对于住院患者，对于住院患者，何时对他们
24、开展第一何时对他们开展第一次入户随访次入户随访要等患者出院后，才开始第一次入户随访要等患者出院后，才开始第一次入户随访Q QA A5.5.在患者管理中，由谁在患者管理中，由谁来开展患者的健康管理来开展患者的健康管理服务？村医还是乡医？服务？村医还是乡医？由基层医疗卫生机构来提供，社区医生、乡镇医生由基层医疗卫生机构来提供，社区医生、乡镇医生或者村医生都可以实施。考虑到农村地区的地域广、或者村医生都可以实施。考虑到农村地区的地域广、交通不便利等条件，建议在农村主要由村医为患者交通不便利等条件，建议在农村主要由村医为患者提供管理服务。提供管理服务。6.6.对于第一次入户，患对于第一次入户，患者拒绝
25、医生上门，可否者拒绝医生上门，可否电话访视？电话访视？原则上不允许用电话来替代第一次入户原则上不允许用电话来替代第一次入户。实际工作。实际工作中存在这类患者，但不多。对于这类患者，中存在这类患者，但不多。对于这类患者，要由要由上级专业机构在之前就对患者进行重点沟通，上级专业机构在之前就对患者进行重点沟通，向患者说明健康管理的意义，配合基层医生完成疗向患者说明健康管理的意义，配合基层医生完成疗程的重要性等。程的重要性等。如果患者坚决拒绝（以保护隐私为由，拒绝基层医如果患者坚决拒绝（以保护隐私为由，拒绝基层医生随访），定点医疗机构则不会将该患者的名单告生随访），定点医疗机构则不会将该患者的名单告诉
26、基层，基层就不需要对该患者进行管理。诉基层，基层就不需要对该患者进行管理。Q QA A7.7.“肺结核患者随访服肺结核患者随访服务记录表务记录表”要填多少次要填多少次 如果是基层医生对患者进行督导服药的，那么只需如果是基层医生对患者进行督导服药的，那么只需每月随访评估每月随访评估1 1次并记录次并记录1 1次，这样治疗次，这样治疗6 6个月的患者就个月的患者就需要需要6 6次的随访记录表和次的随访记录表和1 1次的第一次入户随访表；次的第一次入户随访表；如果是家属督导服药或患者自服药，那么基层医生如果是家属督导服药或患者自服药，那么基层医生就要在患者治疗强化期（就要在患者治疗强化期（2 2个月
27、）每个月）每1010天随访评估天随访评估1 1次，次，继续期（继续期（4 4个月）每月随访个月）每月随访1 1次，治疗次，治疗6 6个月的患者就需个月的患者就需要要1010次的随访记录表和次的随访记录表和1 1次的第一次入户随访表。次的第一次入户随访表。8.8.对于工作指标对于工作指标“肺结肺结核患者规则服药率核患者规则服药率”，如何理解分子与分母如何理解分子与分母 这项考核是考核上一年度的情况。通过队列，分析这项考核是考核上一年度的情况。通过队列，分析每每1 1例患者是否规则服药，如果规则服药就作为分子。例患者是否规则服药，如果规则服药就作为分子。分母则是疗程已结束的患者（即可以进行结案评估
28、的患分母则是疗程已结束的患者（即可以进行结案评估的患者）者）：1 1、对于丢失的患者，无论其在丢失前的管理好坏，都不、对于丢失的患者，无论其在丢失前的管理好坏，都不能作为分子；能作为分子；2 2、对于死亡、治疗失败等没有完成、对于死亡、治疗失败等没有完成6/86/8个月疗程的患者，个月疗程的患者，则仅评价其治疗管理期间是否规律服药。则仅评价其治疗管理期间是否规律服药。小结 各级卫生行政部门须加强肺结核健康管理服务项目的组织管理，建立健全项目工作运转机制 统一部署，协调项目工作开展 协同财政部门，制定经费管理和使用方案，明确各项工作的经费支出细则 制定项目实施细则，落实项目工作培训 督促结防机构
29、履行专业技术指导职责 督促基层机构落实服务项目各项工作 强化信息化建设，提高工作效率 各级结防机构要承担肺结核健康管理服务项目工作的技术指导 将服务项目工作指导与规划督导整合开展 按要求将确诊患者信息通知乡镇/社区级基层机构落实患者管理 重点关注基层机构的工作执行和落实情况 患者治疗过程中，痕迹资料需规范填写和保存 患者治疗结束时，资料需及时归档或上交 乡镇/社区级基层机构作为项目执行主体，须积极落实肺结核健康管理服务项目工作 通知管理的患者都要登记在册 积极落实对患者的督导服药管理和随访管理 对每一患者均确定督导服药人员并交待相关事项 按随访频度开展随访工作，确保患者规则服药 合理利用基卫项目经费激励参与肺结核健康管理服务的医务人员 体现谁工作谁受益的激励原则 不可忽视对村卫生站医务人员的激励
