1、1胺碘酮的使用方法2胺碘酮的细胞电生理作用 胺碘酮是以类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具、类抗心律失常药物的电生理作用 静脉和口服使用电生理作用有所不同：静脉使用早期，主要是I、II、IV类作用 口服使用负荷量后，III类作用为主胺碘酮抗心律失常治疗应用指南.中华心血管病杂志.2008;36:769-777.3胺碘酮的电生理作用 抑制窦房结和房室交界区的自律性 减慢心房、房室结和房室旁路传导 延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期 有广泛的抗心律失常作用 胺碘酮多种电生理作用使其具有较好的安全性和有效性 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南.中华心血管病杂志.
2、2008;36:769-777.4胺碘酮的药理作用药代动力学 口服生物利用度平均为50，血药浓度和剂量呈线性相关 具有高度脂溶性，分布容积大 主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄。几乎不经肾脏清除 口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效 静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快 胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达13-142天 主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长 胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性胺碘酮抗心律失常治疗应用指南.中华心血管病杂志.2008;36:769-777.5 静注后快速在心脏中蓄积，可用来治疗致命性
3、心律失常.对心脏的影响,部分是药物在富脂细胞膜上浓集扰乱离子通道,而非调节通道离子流静注后快速心脏蓄积Anastasiou-Nana MI.Amiodarone Concentration in Human MyocardiumAfter Rapid Intravenous Administration Cardiovasc Drugs Ther.1999;13:265-270 胺碘酮剂量mg/kg体重心肌纤维%心内膜采样的准确时间min心肌内浓度ug/g胺碘酮血浆浓度ug/ml6临床意义 要使脂肪及组织达到稳态浓度时约需15g药物，24周。初始较大负荷量时，可缩短达到稳态血药浓度约30的时间
4、 达到稳态血药浓度前不宜评价药物疗效 根据体重和脂肪量等个体化因素，负荷量和维持量也应有所不同 药物消除的过程是体内分布的反过程7胺碘酮在室速中的应用胺碘酮抗心律失常应用指南n 采用负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。10-15分钟后可重复 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min 维持18小时 24小时内用药一般为1200mg，最高不超过2000 mgn 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量n 第二天以后可根据病情酌情减量n 静脉胺碘酮3-4天，过度至口服，病情需要可以延长胺碘酮抗心律失常治疗应用指南.中华心血管病杂志.20
5、08;36:769-777.8胺碘酮使用方法与剂量的建议 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节 胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用。单纯负荷量不给维持量，药理作用不能维持 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南.中华心血管病杂志.2008;36:769-777.9胺碘酮的再负荷 胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发 因为胺碘酮药代动力学的特点，在这种情况下，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷 室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并
6、无太大差异，但一般用量较起始负荷小，应根据情况因人而异 再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量胺碘酮抗心律失常治疗应用指南.中华心血管病杂志.2008;36:769-777.10胺碘酮的负荷方法和负荷量 负荷方法：静脉负荷法：只适用于短期使用的情况 静脉加口服：多数急性心律失常的负荷方法 口服负荷法：适用于非急诊长期使用 负荷量：小剂量负荷：总负荷量20克11合理剂量合理剂量：疗效与不良反应均与剂量相关：-威胁生命心律失常-追求药物的有效性 -非威胁生命心律失常关注药物的安全性 室性心律失常较房性心律失常剂量大 急性期应用较大负荷量，缩短起效时间 长期维持应用较小剂量，避免不良反应 1
7、2如何判断疗效对于室速即刻终止作用弱，预防复发作用强增加静脉负荷剂量是为了在数小时内增加心肌组织的药物水平，缩短起效时间。但充分发挥其电生理作用可能需要数天的时间静脉应用早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚不足，需追加负荷量或采取其它措施终止心律失常，等待药物发挥充分疗效13胺碘酮在快速室性心律失常的应用急性治疗 疗效：杨艳敏杨艳敏,朱俊朱俊,宋有城等宋有城等 静脉胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的应用静脉胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的应用 中国心脏起搏与心电中国心脏起搏与心电生理杂志生理杂志 2001.10.25;15(5):298-30014胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏心肺复苏(
8、VF/无脉无脉VT)血流动力学稳定血流动力学稳定VT推注剂量推注剂量300mg/次次150mg/次次速度速度快速快速缓慢（缓慢（10分钟）分钟）静脉维持静脉维持循环未恢复不需维持循环未恢复不需维持常需维持常需维持-2008胺碘酮应用指南胺碘酮应用指南胺碘酮抗心律失常治疗应用指南.中华心血管病杂志.2008;36:769-777.15院内心脏骤停患者抗心律失常药物现状Rhonda S.et al.Comparing intravenous amiodarone or lidocaine,or both,outcomes for inpatients with pulseless ventricu
9、lar arrhythmias*Crit Care Med 2006;34:1617162316胺碘酮与 阻滞剂联合应用-两者均重要-交互加量-非发作期增加 阻滞剂量-发作期增加胺碘酮剂量阻滞剂阻滞剂中流砥柱中流砥柱胺碘酮胺碘酮-冲锋陷阵冲锋陷阵17胺碘酮的不良反应 胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样,故可引起多种不良反应 大多数不良反应经过减量或停药可以逆转。许多不良反应只要予以解释，解除患者的顾虑，严密随访观察即可 而重要脏器的毒性,可能是严重的,需要更积极的处理 急性期与长期应用的不良反应不同18静脉胺碘酮的副作用 低血压：心动过缓 静脉炎：肝功能损害19静脉胺碘酮的不良反应单中心调查 1
10、214例患者肝功能轻度异常（2倍正常上限）的发生率为11.5%，显著异常（10倍正常上限）的发生率为1.1%-相关危险因素分析男性更容易发生肝损害-肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的3.62.4 天-肝功能损害者减量或停药,并给予保肝治疗后可在数天内恢复正常 需干预的严重低血压的发生率低（0.33%）需要干预的严重窦性心动过缓发生率为0.58%黄兴福，杨艳敏，朱俊等 中国心脏起搏与电生理杂志 2007，2120如何减少静脉胺碘酮不良反应 减少快速静脉推注负荷量-延长静脉推注负荷量时间-增加每分钟的维持剂量 减少血管刺激-外周静脉套管针或中心静脉-稀释输注浓度 如何避免低血压-减慢推注速度、适当扩容
11、、血管活性药 避免低钾、严重心动过缓、联合应用延长QT药物21胺碘酮与QT延长长期应用胺碘酮会明显延长长期应用胺碘酮会明显延长QT，但，但却很少诱发却很少诱发TdP胺碘酮使各层心肌细胞复极均一性胺碘酮使各层心肌细胞复极均一性延长延长,所以没有引起折返性心律失常所以没有引起折返性心律失常必要的基础。必要的基础。对于胺碘酮较少诱发对于胺碘酮较少诱发TdP的另一个的另一个解释是抑制了最终引发心律失常的解释是抑制了最终引发心律失常的生理性晚钠电流生理性晚钠电流 警惕低钾及心动过缓警惕低钾及心动过缓Drew BJ et al.Circulation.2010;121:1047-1060.22利多卡因的评
12、价 用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论 两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好 研究显示治疗无休止室速、顽固室颤/无脉室速利多卡因疗效不及胺碘酮 另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔效果差 在心脏骤停时应用利多卡因改善电击除颤效果时，易出现心脏停搏 在急性心梗中应用没有降低VF的趋势，且有增加死亡率的作用 23总 结 指南推荐胺碘酮是各种类型室速患者的一线用药 胺碘酮快速终止室速，提高患者存活率，优于利多卡因 受体阻滞剂与胺碘酮合用具有协同作用 合理用药仍是临床探讨主题24谢谢！谢谢！
