1、48床，潘桂开，女，57岁现病史：患者精神疲倦，饮水呛咳、声音嘶哑，左上肢及双下肢乏力，不能坐起，左侧肢体不能抬举，左上肢肌力2级，右上肢5级，左下肢1级，右下肢2-级诊断：脑梗塞什么是脑卒中1 吞咽生理的过程及吞咽障碍的表现2学习卒中后吞咽功能的评估34掌握吞咽训练的方法脑卒中是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件 缺血性卒中 （脑梗死）病理性质分为 出血性卒中 蛛网膜下腔出血脑出血脑栓塞脑血栓形成 颈内动脉-大脑前、中动脉梗死缺血性卒中(脑梗死）椎基底动脉-大脑后 动脉供血区梗死 偏瘫、偏身感觉障碍失语排尿障碍共济失调语言障碍吞咽障碍交叉性麻痹，或四肢瘫痪昏迷吞咽生理过
2、程AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段吞咽困难是指食物从口腔至胃、贲门运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滞感觉；卒中后的吞咽障碍：主要是脑干与吞咽功能有关的颅神经核受损引起的延髓麻痹或双侧皮质延髓束损害产生的假性延髓麻痹引起的吞咽障碍。卒中后吞咽障碍严重影响患者的生活质量，可并发吸入性肺炎、营养不良、甚则窒息等，危及生命。9入院进第一口食物入院进第一口食物/水之前水之前主管医师或护士筛选主管医师或护士筛选（筛选试验）（筛选试验）无无有有康复治疗进食方法康复治疗进食方法每周再评估每周再评估普食普食吞咽功能被检查者原则上应采用坐姿，若患者卧床则采用放松体位检查者将手指放在患者的
3、喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽观察在30秒内患者吞咽次数和活动度注：口腔干燥时可在舌面注1ml水 高龄患者30秒内完成3次即可 呛咳 喉部上抬正常喉部上抬正常或不充分不充分 反复唾液吞咽测试吞糊试验停止测试 吞咽功能 备100ml凉开水，加入凝固粉搅拌，调配成5个稠度档（见表1）病人端坐位，取其中50用 5ml茶匙喂食表1 凝固粉调制表 浓度 水 凝固粉 模拟食物状态 1档 100ml 1勺 橙汁、苹果汁 2档 100ml 2勺 米汤、番茄汁 3档 100ml 3勺 杏仁露、核桃露 4档 100ml 4勺 芝麻糊、奶昔 5档 100ml 5勺 奶酪、雪糕 无 呛咳、声音变浊、不吞咽 或血氧
4、2min内下降4%吞糊试验洼田饮水试验停止测试 患者于坐位时饮30ml温水，观察全部饮完的状态及时间。1 1级为正常；2 2级为可疑有吞咽障碍；3 3级及以上则确定有吞咽障碍。吞咽功能评估 洼田饮水试验1级：可一口喝完，不超过级：可一口喝完，不超过5秒的时间，无呛咳、停顿秒的时间，无呛咳、停顿 2级：可一口喝完，但超过级：可一口喝完，但超过5秒的时间；或是分两次喝完，无呛咳、停顿秒的时间；或是分两次喝完，无呛咳、停顿3级：能一次喝完，但有呛咳级：能一次喝完，但有呛咳 4级：分两次以上喝完，且有呛咳级：分两次以上喝完，且有呛咳 5级：常发生呛咳，难以全部喝完级：常发生呛咳，难以全部喝完 脸及下颌
5、的运动：指导患者每日进行微笑、皱眉、鼓腮、伸舌训练和双侧面部按摩，每日3次，每次20回。目的：改善口、面、舌下颌的运动功能，促进主动收缩功能恢复。舌的运动：舌肌训练：使舌向前及左右口角方向 伸出，做自主或被动（用 压舌板在舌部按摩）运动发音训练：嘱患者张口发”a”音，闭口后唇凸出发”wu”音，也可缩唇做吹口哨动作 下颌运动训练：咀嚼，主动或被动等活动下颌，张，闭口进行“PaPaPa”的发音 训练弹舌发音：主动弹舌刺激上下鄂，及舌部神 经肌肉发出”TaTaTa”音 目的：锻炼舌部肌肉，恢复舌部的吞咽功能 咽部冷刺激 用棉棒蘸少许冰水，轻轻刺激患者软腭、舌根及咽壁，然后嘱患者 做空吞咽动作.寒冷刺
6、激能有效 强化吞咽反射。刺激软腭刺激软腭腭弓腭弓舌根舌根(1)进食体位坐位：身体坐直，稍向前 倾约20，颈部稍 向前弯曲。半坐位：3060卧位，头部 前屈，偏瘫侧肩部以 枕垫起。(2)食物：选择密度均匀又不易出现误咽 的胶冻样食物，如果冻、香蕉、蛋羹、豆腐等。(3)食具：开始选择小 而浅的勺子。(4)每次进食前：先用冰 棉棒刺激诱发吞咽动作，确定有吞咽功能后才开 始进食。从健侧喂食，尽量把食物放 在舌根以利于吞咽。(5)在训练中防止食物残留造成误咽，吞咽和空吞咽交互进行。每次证实完全咽下后再喂第2口，速度不宜过快，进食时间持续30min为宜。初期进食宜用胶冻状食物，不宜饮水或流质，以免呛咳。当患者发生咳嗽时，应停止喂食，让患者至少休息半小时以后再试。若发生哽咽、呛咳情况，应立即将食物排出：以手挖出、拍背，或用吸痰管吸出。咽部冷刺激咽部冷刺激1 1次次 咽部冷刺激咽部冷刺激1 1次次 咽部冷刺激咽部冷刺激1 1次次使舌尽量向前伸出（10次）舌及左右口角（10次）发音“a”、”wu”（10次)下颌运动训练（10次）
