1、危重症的评估和识别危重症的评估和识别1危重症的识别危重症的识别病情评估病情评估观察生命体征观察生命体征危重病例评分法危重病例评分法1234目目 录录2病情评估病情评估总体评估1进一步评估病情23概 述 （一）儿科急诊特点 小儿急诊多起病急、变化快、病死率高患儿常无明确主诉，需要与家长沟通获得有用信息，通过仔细观察、检查，发现主要症状和阳性体征总体评估4各种外伤、骨折、脱臼、撕裂、烧伤总体评估儿科急诊范围呼吸困难、吼喘（无严重呼吸窘迫）、面色苍白心律不齐，心动过速，心动过缓者急性腹痛呕吐、咯血、便血、鼻衄腹泻、呕吐、伴中度以上失水新生儿体温不升等新生儿疾病急性起病，体温39以上，有中毒症状烈性传
2、染病可疑者5心跳呼吸停止或即将停止总体评估重症监护惊厥、昏迷 （癫痫持续状态）中毒、溺水、触电严重脱水、出血不止或大出血、休克严重心律失常，心力衰竭严重呼吸窘迫伴紫绀。（呼吸衰竭，哮喘持续状态）过敏性休克等其它需紧急抢救情况6 （二）要求 护士或首诊医师能正确区别一般病人、急症和危重症依靠物理检查迅速对患儿病情做出初步评估在不耽误对危重患儿抢救的前提下，对患儿进行进一步检查评估总体评估7外观包括孩子看上去“好”或“不好”，能否交流，可安慰性，意识水平，体位，肌张力，是否有与年龄相称呼吸评估有无呼吸作功增加、呼吸减弱或消失、异常声音等循环评估循环状态的评估包括：有无皮肤颜色异常或出血总体评估：指
3、在接触患儿的数秒钟内，完成对危重或外伤患儿最初的视觉和听觉评估病情评估8呼吸功能的评估病情评估9呼吸功能的评估病情评估10呼吸功能的评估病情评估11呼吸功能的评估病情评估12循环功能的评估病情评估13循环功能的评估病情评估14循环功能的评估按心跳停止处理病情评估15循环功能的评估病情评估16循环功能的评估voice)对疼痛有反应(responsive to painful)无反应(unresponsive)持续脑灌注不足时患儿可由烦躁、嗜睡发展为昏迷、肌张力减退等病情评估17循环功能的评估病情评估18nD(disability)脑功能：使用AVPU儿童反应量表或Glasgow昏迷评分表，结合瞳
4、孔对光反射，评估患儿意识水平nE(exposure)暴露：去除衣服仔细观察有无外伤，触摸肢体，测体温总体评估19n场景，出事地点的危险性，从发病到开始评估期间所给予的治疗等)n二级评估的目的是尽量寻找引发心、肺和神经功能障碍的病因总体评估20总体评估21复再评估，了解病情发展和对治疗的反应，以便随时调整治疗措施总体评估22在检查、治疗的同时，有条件可用评分法对患儿的病情进行评估进一步评估病情国内小儿危重病例评分法选了10项指标（其中BUN与Cr任选一项）（见“小儿危重病例评分”）患儿每项指标评分值的总合为患儿的评分值。分值80，非危重；8071，危重；70，极危重。分值越低病情越重，病死率越高
5、病情评估23病情评估观察生命体征观察生命体征病例1：4个月婴儿。因上感5天，吃奶差，呼吸快1天急诊入院病例2：15个月幼儿。因腹泻、呕吐 3 天，今晨起拒奶，今日起反应差、嗜睡急诊入院病例3：急救室一年龄为3周的新生儿，因呕吐和腹泻2天，喘息样呼吸、心率减慢、紫绀“病人病情有多重？”这是我们应该回答的最重要的问题之一如何识别危重病的早期症状和体征如何初始评估和早期治疗危重病患者因而在疾病早期给予积极监护干预阻断病程进展对改善预后有事半功倍的效果，这需要临床医师练就一双“火眼金睛”引 言24病情评估25病情评估26病情评估27病情评估28体温是反映病情变化的综合指标,能引起体温异常改变的原因很多
6、体温的变化，往往与病人的病情有直接关系，甚至可以直接反映病人病变的严重程度和预后尤其危重病人病情严重、机体抵抗力低下,表现为体温增高生命体征体温监测29体温增高可以使机体代谢率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲劳、呼吸衰竭监测体温改变有利于综合评定和分析病情，了解病情的危重程度和加重的原因体温监测生命体征30 平 均 范 围u腋温 36.5 (36.037.0)u肛温 37.5 (36.537.7)直肠温度最接近人体内部温度腋温 VS 肛温如果两者温度差较大 提示外周循环灌注不良 生命体征31生命体征定义：体温低于正常范围。35以下。原因：散热过多产热减少体温调节中枢受损临床表现：体温不
7、升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉搏细弱，心率慢，呼吸减慢，反应迟钝，意识障碍、甚至昏迷体温过低32生命体征分类轻度：32-35中度：30-32重度：30以下可有瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23-2533病情评估34病情评估35生命体征心率心率 是反映心血管功能状态的最敏感指标之一，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在原基础水平上逐渐增快，可能提示存在循环血量不足心率监测36生命体征 心率 呼吸新生儿 120-140 40-45正常心率20（次/分）37生命体征危重病人容易发生心律失常38生命体征 一般心率加快发生在血压未降低之前，且早于中心静脉压（CVP）的变化。因此，将心率与血
8、压结合起来考虑病人的循环状况，比各自单独考虑更有临床意义39生命体征血压 反映了循环系统的功能状态血压测定血压变化未及时发现，轻者可能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾脏等；重者能直接导致病人死亡40生命体征收缩压年龄280（mmHg），舒张压收缩期的23压压41生命体征低血压低血压 有明显的血容量不足的临床表现：如脉搏细速、心悸、头晕等称为低血压 原因：常见于休克、大出血等患者正确测量血压 体位：所测部位的手臂位置(肱动脉)与心脏在同一水平上 坐位：平第四肋 卧位：平腋中线 42生命体征袖带对测压的影响小的袖带可测得高的血压，因为袖内的压力不能完全压到肱动脉上43生命体征44生命体征呼吸
9、监测形态异常频率异常声音异常深浅度异常异常呼吸节律异常呼吸困难45生命体征浅慢深快浅慢呼吸暂停呼吸与呼吸暂停交替异常呼吸评估46生命体征直接反映病人的病情，病人肺功能等重要脏器功能障碍，多表现为呼吸频率的异常病人呼吸频率异常减慢或增快，均是疾病引起的具体病理生理改变呼吸频率47生命体征依靠视觉观察胸廓动度，主要为了解v病人的通气量v有无病理性呼吸动作 呼吸幅度48生命体征 呼吸音通过肺部听诊，可以了解人工气道的位置及肺部是否有异常情况等判断气道通畅与否发生气道阻塞等异常情况时，可有呼吸音的变化。气道湿化不够或吸引不及时，分泌物结痂或聚积，也可使气道不通畅。肺部听诊可以帮助判断气道的通畅情况。4
10、9生命体征了解肺部病变程度呼吸道有分泌物，听诊会发现干、湿性罗音。分泌物粘稠时，以干性罗音为主，分泌物稀薄时以湿性罗音为主。罗音越粗大，提示分泌物所在的肺单位越高，如较大的支气管；反之，则可能在较低的肺单位，如细小支气管或肺泡。以哮鸣音为主时，多意味着气道狭窄，如分泌物阻塞或支气管痉挛等50生命体征协助肺部病变的鉴别诊断对呼吸音和异常呼吸音的观察，也有助于肺部病变的鉴别诊断。如急性肺水肿引起的肺部罗音，出现快，消散也快。尤其是心源性肺水肿；反之，肺部炎症引起的呼吸音变化，就不可能消散很快。51生命体征呼吸困难 p定义：指患者感到空气不足，呼吸费力，并有呼吸频率、节律和深浅度的异常及呼吸肌加强收
11、缩的表现。p原因：气道阻塞、肺扩张受限、肺实变或肺不张、心力衰竭等p类型：吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难52生命体征观察口唇、指端的颜色，可以判断肺组织的氧合情况，末稍血流灌注情况。口唇和甲床紫绀改善情况，代表着缺氧的纠正情况。如果，缺氧改善后又突然加重，应首先排除并发气胸的可能。紫绀改善情况53生命体征神 志54生命体征55生命体征瞳 孔56生命体征尿 量57生命体征肤 色58生命体征59生命体征在温暖的环境中，CRT正常小于2秒皮肤花斑，苍白，CRT延长和周围性青紫，提示皮肤灌注不良60危重症识别危重症识别n对于已出现严重意识障碍、器官功能衰竭、致命性心律失常、严重水电解质
12、紊乱的患儿，其危重病情明显，相对容易识别n而对“潜在危重症”的识别有一定难度，如呼吸功能不全(潜在呼吸衰竭)和代偿期休克。这类患儿若早期未被及时识别，其病情可能短期内急转直下，导致严重后果61危重症识别危重症识别重度脱水昏迷/惊厥循环状况呼吸状况呼吸心跳骤停心肺复苏62安慰剂呼吸状况严重呼吸窘迫中枢性紫绀处理气道及吸氧气道梗阻异物吸入-刺激性咳嗽-呼吸不通畅-窒息听诊-局部通气减少或哮鸣呼吸费力-呼吸增快-易疲劳重症识别63呼吸衰竭的识别次min。当呼吸功能不全或呼吸衰竭时，呼吸状态异常，表现为呼吸过快(气促)、过慢、无呼吸(呼吸暂停)或伴呼吸作功增加，同时有缺氧表现重症识别64重症识别65重
13、症识别66重症识别67重症识别68重症识别69肺炎呼吸增快3s抗生素液体复苏重症识别72重症识别73休克的识别重症识别74重症识别75重症识别76重症识别77昏迷/惊厥V 嗜睡，对声音刺激有反A 患儿清醒，机敏P 对疼痛刺激有反应U 昏迷，无意识AVPU分级紧急治疗重症识别78休克表现 腹 泻重度脱水眼窝凹陷皮肤弹力差液体复苏嗜睡重症识别79常见急症严重消瘦3TPR MOB记忆法重症识别80危重病例评分法危重病例评分法危重症评分用途1小儿危重病例评分281危重症评分用途危重评分82危重评分83,类患儿病死率差异无显著意义,说明苏州儿童医院病死率较高是极危重病例较多的缘故评价医护质量危重评分84
14、小儿危重病例评分危重评分国内小儿危重病例评分采用生理学评分法，特点是根据患者生理环境紊乱程度评估病情，即不论是何病因与诊断，仅依全身各器官系统生理指标测值决定病情轻重，测值异常程度越大，病情越重85危重评分86危重评分87危重评分患儿1岁，因“发热、皮疹2天，惊厥1次”入院。查体：T：40.2度，P：150次/分，Rr：50次/分，BP：60/40mmHg，精神萎靡，呼吸急促，高热面容，四肢温暖，CRT:3秒，手足口见疱疹，颈软，两肺有大量中湿罗音，心音有力，心率齐，无杂音，肝脏肋下2.0cm，脾脏未及，肠鸣音低。布什症，克氏症，巴士症，阴性血常规：WBC：20.6*10 9/L Gr：51%
15、LY：40%，HB 90g/L，PLT：135*10 9/L血气：PH：7.25，PaO2：52mmHg，PaCO2：75mmHg，HCO3：12mmol/L电解质：K：3.2mmol/L，Na：135mmol/L,Cl:107mmol/L BUN：25mmol/L 肌苷：98mmol/L评分：心率-4 ；血压（收缩压）-6；呼吸-4；PaO2-6；pH-4 ；Na+-；K+-；肌苷-与尿素氮 -6 ；Hb（g/L）-4 ；胃肠系统-；得分66分（极危重 80）例2 重度脑炎89危重评分临床上常把评分值90的患儿收入PICU不吸氧条件下测定PaO290危重评分针对这种情况，制定了简化PCIS评分91危重评分简化评分与PCIS评估符合率为81.5%97.1%，简化前、后有良好相关性(r=0.6290.948,P 均0.001)92危重评分重93 谢 谢！
