1、肩关节脱位肩关节脱位 肩关节脱位亦称肩肱关节脱位。好发于20-50岁间男性成人。组成关节肱骨头大，肩胛盂浅，关节囊和韧带松驰，容易发生脱位，发生率占全身关节脱位第二位，仅次于肘关节。应用解剖肩胛骨关节盂、肱骨头 肱骨头大呈半球形，关节盂小而浅，约为肱骨头关节 面的1/3应用解剖关节囊和韧带薄弱松驰，关节囊前下方缺 少韧带肌肉覆盖，运动幅度最大。分类：根据脱位时间与复发次数，分为新鲜、陈旧和习惯性三种；根据脱位后肱骨头的位置，分为前脱位和后脱位两大类，前脱位又分喙突下、盂下、锁骨下脱位三种。本节只涉及肩关节前脱位。前脱位：盂下脱位前脱位：喙突下脱位前脱位锁骨下脱位病因病理病因直接和间接暴力。间接
2、暴力多见 一、直接暴力打击或冲撞等外力直接作用于肩关节引起。患者常是向后跌倒，肩部着地，或来自肩后方冲击力，使肱骨头向前脱位。二，间接暴力 可分为传达暴力和杠杆作用力两种。1传达暴力侧向跌倒，患肢外展、外旋，手掌或肘后着地，暴力沿肱骨干传至肱骨头，使肱骨头冲破较薄弱关节囊前壁，滑至喙突下间隙，形成喙突下脱位，较为多见。暴力过大，则肱骨头可被推至锁骨下部形成锁骨下脱位，较少见。患肢外展、外旋，手掌肘后着地，暴力沿肱骨干传至肱骨头，使肱骨头冲破较薄 弱的关节囊 前壁，形成 喙突下脱位 2杠杆作用 当上肢高举、外展、外旋时，肱骨大结节与肩峰紧密相连，形成杠杆力支点。若手掌撑地暴力上传或暴力使上肢过度
3、外展，肱骨头受力后向前下部滑脱，成为盂下脱位。因胸大肌和肩胛下肌的牵拉，肱骨头又可滑至肩前成为喙突下脱位。主要病理变化是关节囊撕裂和肱骨头移位。关节周围软组织不同程度损伤，或合并肩胛盂边缘骨折，肱骨头骨折与肱骨大结节骨折等。约有3040病例合并有大结节撕脱性骨折，是最为常见并发症。临床表现一、症状1、伤后肩部疼痛、肿胀，肩关节活动功能障碍，2、上肢不能自然下垂靠着胸壁，常将健侧手托住患侧肘部。二、体征 1方肩畸形 肩部肿胀、功能障碍，肩部失去膨隆丰满外形，肩峰突出，下部空虚，形成方肩畸形。患臂弹性固定于肩外展20-30位，喙突下、腋窝内或锁骨下可触及肱骨头。2搭肩试验(Dugas征)阳性，患侧
4、肘关节屈曲，肘尖贴紧胸壁，则患侧的手不能搭在健侧肩部。3直尺试验阳性，即检查时，腋皱壁下降，直尺边缘能同时接触肩峰与肱骨外上髁。合并肱骨大结节撕脱骨折，局部肿胀更为明显，可有瘀斑及骨擦音，患者常用健手扶托患肢前臂。检查方法一、x线照片肩关节正位片，了解肱骨头移位方向，确定脱位类型。合并有肱骨上端骨折，加照侧位片(上下位或穿胸位)，以了解骨折移位情况。二、检查伤肢感觉 运动、血运：注意有无患肢血管、神经损伤。腋神经损伤时多为肱骨牵拉，或压迫所致。表现为三角肌麻痹和肩后部感觉减退，复位前应检查患肢的感觉和三角肌的收缩能力。血管损伤，多为挫伤，可出现肢体变冷、麻木、青紫及桡动脉消失等。如果老年人血管
5、硬化形成动脉栓塞，可导致肢体坏死。诊断一、辨病要点1、明显外伤史(新鲜脱位)或轻微外伤史(习惯性脱位)；2、患臂弹性固定于外展位，有典型方肩畸形；3、搭肩试验和直尺试验阳性。4、x线照片二、辨证要点 1瘀血阻络 受伤早期，伤肩肿胀、疼痛、不能活动，动则痛甚，拒按，皮下可见青紫瘀斑。舌质暗红或舌下脉络青紫，脉弦。2气血留滞 伤肩肿痛减轻，肩关节外展困难，局部皮肤粗糙、色暗，舌质暗红、脉沉。3肝肾亏损 伤肩肿痛消退，局部肌肉萎缩，患肩活动无力，肩关节抬举仍不能达到正常范围。舌质红，苔薄白，脉沉细。鉴别诊断肱骨外科颈骨折可出现类似的“方肩”畸形，但肩峰下可触到肱骨大结节，活动上臂无弹性固定，搭肩试验
6、及直尺试验阴性X线照片可明确诊断。治疗一治疗思路 新鲜脱位手法整复，合并肱骨大结节撕脱骨折亦可手法整复；合并肱骨外科颈骨折，可手法整复，手法整复失败者可手术开放复位固定。陈旧性脱位手法整复失败后，应予手术开放复位；合并血管神经压迫症状者，应考虑手术复位。习惯性肩关节脱位发生频繁、影响工作和日常生活时，可考虑手术治疗。二、一般性措施保持患肢于弹性固定体位，患者安静，局部可外搽驳骨水，红花油消肿止痛，同时立即送放射科照片检查。三、治疗方法 (一)手法复位1新鲜肩关节脱位早期疼痛与肌肉痉挛较轻，不需麻醉，给予止痛药物可复位，如杜冷丁50mg100mg肌注，复位易成功。超过24小时，选用血肿内麻醉，针
7、刺麻醉，或全身麻醉(1)拔伸足蹬法：患者仰卧床上，软布垫腋下，术者立患侧，两手握住患肢腕部，用一足抵于腋窝内，右侧脱位术者用右足，左侧用左足。在肩外旋、稍外展位置沿患肢纵轴方向用力缓慢拔伸，继而徐徐将患肢内收、内旋，利用足跟为支点杠杆作用，将肱骨头挤入关节盂内(2)椅背整复法：公元846年唐蔺道人首次描述。患者坐靠背椅上，患肢放在椅背上外，腋肋紧靠椅背，用衣服(或大卷脱脂棉)垫于腋部，一人扶住患者和椅背，术者握住患肢，先外展、外旋拔 伸牵引，再内收 将患肢下垂，然 后内旋屈肘复位(4)膝项推拉法：左侧脱位为例，术者左足立地，右足踏于者坐凳上，患肢外展8090，以拦腰状绕过术者身后，术者以左手握
8、其腕，紧贴于左跨上，右手拿擒住患者左肩峰；右膝屈曲小于90，膝部顶患者腋窝，右膝顶右手推，左手拉，同时左身转，徐徐用力，右膝抵住肱骨头部向上用力一顶，即可复位(5)牵引回旋法：患者取坐或卧位，术者站于患侧，以右肩关节前脱位为例，术者用右手把住患肢肘部，左手握住手腕。右手徐徐向下牵引，同时外展、外旋上臂以松开胸大肌的紧张，使肱骨头回到关节盂的前上缘。在上臂外旋牵引位下，逐渐内收其肘部，使之与前下胸壁相连。此时肱骨头已由关节盂的前上缘向外移动，关节囊的破口逐渐张开。在上臂高度内收下，迅速内旋上臂，肱骨头便可通过扩大的关节破口滑人关节盂内，并可闻及人臼声。2陈旧性肩关节脱位(1)卧位杠杆整复法：全身
9、麻醉，患者仰卧位，助手3人，一助手用宽布带套住患者胸部向健侧牵引；另一助手扶住竖立在手术台旁木棍，第三助手牵引患肢外展。术者双手握住肱骨上端，同时用力，令第三助手牵引患臂徐徐内收，利用本棍为杠杆的支点，迫使肱 骨头复位(2)立位杠杆复位法：在臂丛麻醉或局部麻醉下，患者取坐位。助手2人分别站于患者前、后侧，用一圆木置于患侧腋下，两助手肘部抬住圆木两端，向上抬高，俟患者位于抬肩位。术者站于患者前外侧，双手分别捏住患臂中、下部，使患肢外展45，并用力向下拔伸。同时摇转上臂，当肱骨头松动后，除去木棍，一助手站于健侧，双手指交叉扣紧，抱住患侧胸部腋下，使其身体不向患侧倾斜。术者以一手继续握住患肢上臂进行
10、拔伸，另一手拇指顶住患侧肩峰，余指插入患侧腋下提托肱骨头，同时外旋，逐渐内收上臂，闻及入臼声响，即已复位。3复位后的检查(1)复位后搭肩试验阴性。(2)肩畸形消失。即观察肩部外形是否丰满圆隆，双肩是否对称，患肩畸形是否消失。(3)患者腋窝下、喙突下、锁骨下，已摸不到脱位的肱骨头。(4)肩关节能否作被动活动。(5)x线片显示肩关节已复位。(二)固定常选用胸壁绷带固定，即将患肢屈肘60-90上臂内收内旋，前臂依附胸前，用纱布棉花放于腋下和肘内侧，以保护皮肤，接着将上臂用绷带固定于胸壁，前臂用颈腕带或三角巾悬吊胸前2-3周。固定可使受伤软组织得以修复，以防日后形成习惯性脱位(三)功能锻炼初期练习腕部
11、和手指活动，抓空增力、上翘下钩等。l周后除去胸壁固定，悬吊前臂作用关节屈伸活动。2-3周解除固定后，逐步作肩关节的各方向主动活动锻炼，如双手托天、小云手、手拉滑车、手指爬墙等。四、中药治疗1分证论治(1)瘀血阻络：治以活血化瘀，消肿止痛，方用活血止痛汤加桑枝、泽兰。(2)气血留滞：治以行气活血、舒筋活络，方用和营止痛汤。(3)肝肾亏损：治以补益肝肾、壮骨强筋，方用补肾壮筋汤。2外用药局部疼痛瘀肿较剧者，可用消肿散、活血散、消肿膏外敷。若瘀积不散、瘀血化热出现红热痛者，可外敷金黄散、双柏散、或消瘀止痛膏。五、其他治疗中、后期，可施以手法按摩，使局部气血通畅，减轻或松解软组织粘连。也可选用TDP照射等治疗方法。预防注意生产和交通安全避免事故发生。习惯性肩关节脱位者，应尽量避免患肢过度外展上举攀物的动作。预后本病经治疗后一般能恢复正常。早期未进行固定可造成习惯性肩关节脱位 肩关节前脱位的诊断和手法复位方法？
