1、第五章 第三节 癃闭中 医 内 科 学概述概述【定义定义】癃闭是以小便量少，排尿困难，点滴而出，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。小便不利，点滴而短少，病势较缓者称为“癃”；小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为“闭”。癃和闭虽然有区别，均指排尿困难，只有程度上的不同，因此多合称为癃闭。【源流源流】1.癃闭之病名，首见于内经，对其病因、病机、病位均作了较为详细的论述，阐明其病位在膀胱，病因为外邪伤肾，病机为膀胱与三焦气化不利。2.伤寒论、金匮要略中无癃闭之名，但在有关淋病和小便不利的记载中包含癃闭内容。3.明代，才将淋、癃分开，各自成为独立的疾病。4.4.备急千金要方膀胱府载有用葱管导尿术治小便不
2、通的方法，这是世界上最早关于导尿术的记载。5.5.朱丹溪认为小便不通的病因为“气虚”、“血虚”、“有痰”、“风闭”、“实热”等，提出用探吐法开上窍以通下窍的治法，将探吐一法譬之滴水之器，闭其上窍，则下窍不通，开其上窍则下窍必利。【范围范围】西医学中各种原因引起的尿潴留及无尿症，如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛，尿道结石、尿路肿瘤、尿道损伤、尿道狭窄、前列腺增生症，脊髓疾病所出现的尿潴留以及肾功能不全引起的少尿、无尿症，可参考本节内容辨证论治。一、病因病机一、病因病机外邪侵袭 肝气郁结，疏泄失司，三焦气化失司 饮食不节 情志内伤 瘀浊内停 体虚久病 酿湿生热，下注膀胱，膀胱气化不利肺热津伤，肺失通调
3、，膀胱气化不利瘀血败精、痰瘀肿块、砂石阻塞尿路 肾阳不足，命门火衰，膀胱气化无权 癃闭【病机病机】1基本病机基本病机：肾与膀胱气化功能失常。2病位病位：主要在肾和膀胱，与三焦、肺、脾、肝密切相关。3病理性质：病理性质：有虚实之别，实则由膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞、浊瘀阻塞等导致膀胱气化不利；虚则多由脾虚气陷、肾阳衰惫或肾阴亏虚导致的肾与膀胱气化无权。病机转化病机转化 病之初期多见实证，如肺热壅盛、膀胱湿热、肝郁气滞、浊瘀阻塞，且诸证间可相互兼见或转化。实证日久，损伤气血阴阳-脾肾亏损-脾气下陷、肾阳衰惫、肾阴亏耗。脾肾亏损，脏腑功能失调，气血运行失和-气滞、血瘀、水湿、浊毒等虚中夹实之候。邪
4、气壅实而正气衰败，病由癃转闭，由闭转关格。二、诊断与鉴别二、诊断与鉴别【诊断诊断】1.1.主症主症：小便不利，点滴不畅，甚则小便闭塞不通，尿道无涩痛，小腹胀满甚至胀痛。2.2.病史病史：新病，多见于产后妇女，肛门、会阴部手术，腹部手术后患者。渐起渐重者，多见于老年男性或水肿、淋症、消渴病日久不愈患者。3.3.辅助检查：辅助检查：肛门指诊、膀胱镜、B超、腹部及尿道膀胱造影X线摄片、尿流动力学检查、肾功能检查等，有助于明确癃闭的诊断。【鉴别诊断鉴别诊断】1淋证 癃闭与淋证均属膀胱气化不利，出现排尿困难。但淋证是以小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽为特征。2关格 二者均有小便量少或闭塞不通，但关格常由
5、水肿、淋证、癃闭等经久不愈发展而来，以小便不通与呕吐并见为特征。常伴有口中尿味，四肢抽搐，甚或昏迷危候。三、辨证论治三、辨证论治【辨证要点辨证要点】1 1辨证候虚实辨证候虚实：因膀胱湿热、浊瘀阻塞、肝郁气滞、肺热气壅，膀胱气化不利所致者，多属实证。因脾气下陷、肾阳衰惫、膀胱气化无权所致者，多属虚证。2 2辨病情轻重辨病情轻重：小便点滴能出，病情相对较轻；点滴全无，病情严重。突然发作者较重，逐渐形成者较轻。伴见头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、喘促、水肿，甚至神昏等症时，则病情十分严重。【治疗原则治疗原则】u癃闭的治疗应根据“六腑以通为用”的原则，以通利为大法，治则分虚实。u实证治宜清湿热，散瘀结，
6、利气机而通水道。u虚证治宜补脾肾，助气化，气化得行则小便自通。癃闭为临床急重病证，须急则治其标，对水蓄膀胱证，可用导尿、针灸、热敷、按摩、外敷、取嚏或探吐等法，急通小便；对无尿危证，可高位保留灌肠。1 1膀胱湿热膀胱湿热 证候：小便量少难出，点滴而下，短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅。苔黄腻，舌质红，脉数。治法：清利湿热，通利小便。方药：八正散加减。【分证论治分证论治】2 2肺热壅盛肺热壅盛 证候：小便点滴不通，或点滴不爽，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽。舌质红，苔薄黄，脉数。治法：清泄肺热，通利水道。方药：清肺饮加减。3.3.肝郁气滞肝郁气滞 证候：小便不通或通而不
7、畅，胁腹胀满，情志抑郁，或多烦善怒。舌质红，苔薄或薄黄，脉弦。治法：疏肝理气，通利小便。方药：沉香散加减。4 4浊瘀阻塞浊瘀阻塞 证候：小便点滴而下，或尿细如线，或时时中断，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛。舌质紫暗，或有瘀点，脉涩。治法：行瘀散结，通利水道。方药：代抵当丸加减。5 5脾气下陷脾气下陷 证候：小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，精神疲乏，食欲不振，气短声低。舌质淡，苔薄，脉细弱。治法：升清降浊，化气利水。方药：补中益气汤合春泽汤加减。6 6肾阳衰惫肾阳衰惫 证候：小便滴沥不畅，排尿无力，或尿闭，畏寒，腰膝冷而酸软无力，精神萎靡，面色淡白。舌淡，苔薄白，脉沉细无力。治法：温补肾阳
8、，化气利水。方药：济生肾气丸加减。四、案例分析四、案例分析 李某，男，68岁。主诉：小便淋漓不尽，尿痛、尿频二周。病史：一年前因头晕、左侧肢体麻木、活动不利、言语不清而入院治疗，予醒脑活血之中医复方治疗。患者情绪急躁，胃纳欠佳，口干口苦，小便淋漓不畅，善郁多愁，心烦口苦，便秘，脉弦数，舌苔黄腻满布。问题：1.中医诊断、分型；2.治则；3.方药。小结小结1.1.癃闭的主要特征：小便量少，排尿困难，点滴而出，甚则闭塞不通。2.2.癃闭的主要病机：肾与膀胱气化功能失常。在肾和膀胱，但和三焦、肺、脾、肝均有着密切的关系。3.3.癃闭的诊断要点：依据主症；手段肛门指诊、膀胱镜、B超、腹部及尿道膀胱造影X线摄片、尿流动力学检查、肾功能检查等。4.4.癃闭的辨证要点：细审主证，详辨虚实，权衡轻重。5.5.癃闭的治疗原则：以通利为大法。实证治宜清湿热，散瘀结，利气机而通水道；虚证治宜补脾肾，助气化。6.6.癃闭的分证论治。THANKSTHANKS谢谢大家！谢谢大家！
