职业病诊断鉴定申请表职业病诊断鉴定申请表鉴 定 对 象性 别身份证号码 申 请 人 与鉴定对象关系联 系 电 话申 请日 期 申请诊断鉴定次数通 信 地 址邮政编码工 作 单 位邮政编码单 位 联 系 人联 系 人 电 话原诊 断 机 构诊 断 结 论首次鉴定机构首次鉴定结论申请诊断鉴定原因：职业接触史：提交的资料名称及份数： 1、职业病诊断鉴定申请书 份； 2、职业病诊断证明书 份； 3、职业史、既往史 份； 4、职业健康监护档案 份； 5、近期职业健康检查检验结果 份； 6、工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料 份； 7、用人单位证明当事人在本单位基本情况的材料 份； 8、身份证复印件 份； 9、其他必要的有关材料 份。备注： 申请人签名经办人签名注：本表格一式一份，由诊断机构存档。1 / 11 / 1
