1、学院学生长期请假单姓 名班 级事由请假原因： 请假时间： 家庭详细地址： 家长联系电话： 本人联系电话：本人承诺1、因故离校按规定办理请假手续，未经批准不得离校，假满须按时返校，无任何正当理由不按时返校者，将按旷课进行处理。2、严格遵守国家法律法规和学校各项规章制度，确保人身和财物安全。3、不到危险地带游玩；不到江、河、湖、塘、渠等水域中游泳。4、注意食品卫生和饮食安全，不酗酒，到正规经营场所就餐。5、不参与打架斗殴、聚众滋事等违法违纪活动。6、不参与任何形式的非法传销、邪教及封建迷信活动。7、外出需乘坐正规运输公司的交通工具。8、自觉维护学校、学院的声誉，不做有损大学生行为的事。9、学生离校
2、期间，一切自身安全由学生本人负责。10、以上内容为全院学生共同遵守的安全行为规范，学生请假离校前须认真学习，阅读无疑义后签名。承诺人： 年 月 日家长意见 签 名： 年 月 日班主任意见签 名： 年 月 日年级辅导员意见签 名： 年 月 日院学办意见盖 章： 年 月 日备 注1、本表一式三份，一份系内留存，一份学生自己保存，一份家长保存。本假条仅适用于家庭所在地为市周边地区的学生周末回家使用，不适用于上课。注：本请假单与安全责任书需正反打印在一张A4纸上。学院学生安全责任书按照学院的社会治安综合管理办法，为了增强学生的安全意识，减少突发事件的发生概率，发挥学院、家长、学生本人三方面的作用，特制定本责任书。一、 针对对象1、 家住周边，经常回家住宿的同学。2、 因特殊原因在外租房住宿的同学（需学院批准）。3、 因打工或自主创业不能回宿舍住宿和不能按时归宿就寝的同学。二、 相关责任凡有以上情况之一的学生，在回家途中，租房过程中，打工或自主创业过程中，发生任何突发事件、安全事件、纠纷等情况，均由本人承担全部责任，与学院无关。年级辅导员： 学生： 家长： 学院学生工作管理办公室 年 月 日备注：本责任书一年一签，一式三份。一份年级辅导员保存，一份本人保存，一份家长保存，解释权在学院学生工作管理办公室。2 / 2
