职业健康检查表职业健康检查表单 位集体姓 名性别出生日期工 种工龄文化程度一、职业史起止年月工作单位工种有害因素（盖章） 年 月 日二、既往病史高血压（ ） 肝 炎（ ） 甲状腺病（ ）心脏病（ ） 脑 炎（ ） 颅脑外伤（ ） 癫 病（ ） 肾 病（ ） 呼吸系统疾病（ ）神经精神疾病（ ）三、家庭史 高血压（ ） 心脏病（ ） 精神疾病（ ）其 他（ ） 四、一般检查一般情况心脏淋巴结身 高 cm肺脏甲状腺体 重 kg肝脏脊柱四肢血 压 / kpa脾脏神经系统脉 搏 次/分皮肤医师签字 编号：01五、眼科检查裸眼视力右 分左 分辨色力矫正视力右 分左 分立体视觉医师签字六、耳鼻喉检查外耳道左右鼻 膜左右口腔咽喉医师签字七、其他检查心电图医师签字电测听左 db 右 db医师签字胸 透医师签字八、实验室检查血红蛋白（g/L）血小板110/L白细胞总数110/L分 类( %)中性淋巴单核酸性碱性尿常规尿蛋白红细胞白细胞管 型技师签字肝功ALTHBsAgALT技师签字尿 锰技师签字九、检查结果及处理意见 主检医师签字： 年 月 日 2 / 2
