1、 马骜脑动脉瘤破裂再出血的护理脑动脉瘤破裂再出血的护理 神经神经外科外科 据统计动脉瘤第一次破裂后，死亡率高达据统计动脉瘤第一次破裂后，死亡率高达30%-40%30%-40%，其中半数在发病后，其中半数在发病后4848小时内死亡，存活的病例小时内死亡，存活的病例中中1/31/3可发生再次出血，再次出血死亡率为可发生再次出血，再次出血死亡率为40-65%40-65%，再次出血最多出现在，再次出血最多出现在7 7天内。天内。颅内动脉瘤破裂后颅内动脉瘤破裂后最主要的风险为再破裂出血。最主要的风险为再破裂出血。颅内动脉瘤第二次破裂出血后死亡率为颅内动脉瘤第二次破裂出血后死亡率为60%60%。颅内动脉瘤
2、的危险性 颅内动脉瘤是如何形成的？颅内动脉瘤是如何形成的？1 1、先天性因素：、先天性因素：最多见最多见，占，占80-90%80-90%，大多呈囊状。多发，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄弱而生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。又承受血流冲击力最大有关。2 2、后天性因素：、后天性因素：与动脉硬化有关与动脉硬化有关 称为动脉硬化性动脉称为动脉硬化性动脉瘤，占瘤，占10-18%10-18%3 3、感染因素：又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占、感染因素：又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5-2.0%0.5-2.0%4 4、外伤性动脉瘤：
3、又称假性动脉瘤，占、外伤性动脉瘤：又称假性动脉瘤，占0.5%0.5%左右。左右。病因病因：疾病分类疾病分类1、依动脉瘤位置将其分为：颈内动脉系统动脉瘤，约占颈内动脉瘤的颈内动脉系统动脉瘤，约占颈内动脉瘤的9090%，包括颈内动脉包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前动脉后交通动脉瘤，前动脉-前交通动前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤。脉瘤，中动脉动脉瘤。椎基底动脉系统动脉瘤椎基底动脉系统动脉瘤,约占颈内动脉瘤的约占颈内动脉瘤的10%10%，包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤。包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤。疾病分类 2、按动脉瘤直径划分、按动脉瘤直径划分 0.5cm的属于小型的属于小型 直径在直径
4、在0.6-1.5cm为一般型为一般型 直径在直径在1.6-2.5cm属于大型属于大型 2.5cm属于巨大型属于巨大型 直径小的动脉瘤出血机会较多，颅内多发动脉瘤直径小的动脉瘤出血机会较多，颅内多发动脉瘤也较常见，以也较常见，以2个者较多见，亦有个者较多见，亦有3个以上的动脉个以上的动脉瘤。瘤。动脉瘤破裂出血症状动脉瘤破裂出血症状 表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急，表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急，90存在头疼，存在头疼，爆炸样头疼，频繁呕吐，颈强直，克氏征阳性，也可出现爆炸样头疼，频繁呕吐，颈强直，克氏征阳性，也可出现意识障碍、昏迷。意识障碍、昏迷。出血后，红细胞破坏产生出血后，红细胞破坏
5、产生5-羟色胺等多种血管活性物质作羟色胺等多种血管活性物质作用于脑血管，发生痉挛，广泛脑血管痉挛会导致脑梗塞发用于脑血管，发生痉挛，广泛脑血管痉挛会导致脑梗塞发生，病人意识障碍，偏瘫，甚至死亡。生，病人意识障碍，偏瘫，甚至死亡。临床表现：临床表现：临临床表现：床表现：局部症状局部症状 动眼神经麻痹：单侧眼睑下垂，瞳孔散大，内收动眼神经麻痹：单侧眼睑下垂，瞳孔散大，内收、上、下视不能，直间接反应消失。、上、下视不能，直间接反应消失。有时局灶症状出现在蛛网膜下腔出血之前，被视有时局灶症状出现在蛛网膜下腔出血之前，被视为动脉瘤出血的前兆症状。为动脉瘤出血的前兆症状。巨大动脉瘤影响到视力，有视野障碍。
6、巨大动脉瘤影响到视力，有视野障碍。动脉瘤破裂后出现的继发性脑损害动脉瘤破裂后出现的继发性脑损害蛛网膜下腔出血后再出血蛛网膜下腔出血后再出血脑血管痉挛脑血管痉挛脑积水脑积水癫痫癫痫电解质紊乱电解质紊乱 一级一级 无症状，或有轻微头痛和经强直无症状，或有轻微头痛和经强直 二级二级 头痛较重，颈强直，除动眼神经等脑神经头痛较重，颈强直，除动眼神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状。麻痹外，无其他神经症状。三级三级 轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状。轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状。四级四级 半昏迷、偏瘫、早期去脑强直和植物神经半昏迷、偏瘫、早期去脑强直和植物神经障碍障碍 五级五级 深昏迷、去脑强直、
7、濒危状态。深昏迷、去脑强直、濒危状态。国际常采用国际常采用Hunt五级分类法五级分类法 1、脑血管造影（、脑血管造影（DSA):能显示动脉瘤的部能显示动脉瘤的部 位、大小、形态、数目，囊内有无血栓位、大小、形态、数目，囊内有无血栓 ，动脉痉挛程度和侧支动脉供应情况，动脉痉挛程度和侧支动脉供应情况，并可动态以及三维重建是决策治疗方案的并可动态以及三维重建是决策治疗方案的 主要依据，目前仍是诊断大量、慢慢来的主要依据，目前仍是诊断大量、慢慢来的 金标准。金标准。2、头颅、头颅CT：可明确有无蛛网膜下腔出血，确诊蛛：可明确有无蛛网膜下腔出血，确诊蛛网膜下腔出血首选。网膜下腔出血首选。诊断检查诊断检查
8、3 3、CTCT血管造影（血管造影（CTA):CTA):是一种在无创条件下提供快速是一种在无创条件下提供快速准确的诊断手段，可初步筛选动脉瘤。准确的诊断手段，可初步筛选动脉瘤。4 4、头颅、头颅MRI(MRI(磁共振成像）：是再压迫症状或无症状磁共振成像）：是再压迫症状或无症状患者首选检查的方法。可初步了解动脉瘤的大小及患者首选检查的方法。可初步了解动脉瘤的大小及位置。位置。5 5、磁共振血管造影（、磁共振血管造影（MRA):MRAMRA):MRA敏感性和特异性相同敏感性和特异性相同于于CTA,CTA,动脉瘤动脉瘤6mm6mm敏感性敏感性9595，动脉瘤，动脉瘤3mm3mm不不易发现，动脉瘤易
9、发现，动脉瘤5mm5mm敏感性下降到敏感性下降到5656。诊断检查诊断检查颅内动脉瘤目前的治疗与方法颅内动脉瘤目前的治疗与方法 治疗原则：尽早诊断、尽早治疗治疗原则：尽早诊断、尽早治疗 治疗方法：治疗方法：1 1、保守治疗：目的防止再出血，控制痉、保守治疗：目的防止再出血，控制痉 挛。只能用于未破裂的动脉瘤，主要措施挛。只能用于未破裂的动脉瘤，主要措施如控制血压、戒烟、避免紧张等。如控制血压、戒烟、避免紧张等。2 2、手术治疗：、手术治疗：直接手术（开颅动脉瘤夹闭术）直接手术（开颅动脉瘤夹闭术）血管内介入微创手术（动脉瘤栓塞术）血管内介入微创手术（动脉瘤栓塞术）四、营养失调四、营养失调 1 1
10、、妥善固定胃管，保证其有效进食。、妥善固定胃管，保证其有效进食。2 2、定时鼻饲高蛋白、高维生素、高热、定时鼻饲高蛋白、高维生素、高热量的流质饮食。量的流质饮食。3 3、保证每日的输液量。、保证每日的输液量。4 4、肠内营养不能满足机体需要，应静、肠内营养不能满足机体需要，应静脉补充营养。脉补充营养。动脉瘤夹闭术：动脉瘤夹闭术：开颅后，在显微镜下用动脉瘤夹夹闭动脉开颅后，在显微镜下用动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈部，并保护载瘤动脉的通畅。有些在瘤颈部，并保护载瘤动脉的通畅。有些在夹闭困难的情况，需采用肌片和生物胶加夹闭困难的情况，需采用肌片和生物胶加固动脉瘤的方法防止再出血。固动脉瘤的方法防止再出血。颅
11、内动脉瘤目前的治疗与方法颅内动脉瘤目前的治疗与方法六、躯体移动障碍六、躯体移动障碍1.保持肢体功能位保持肢体功能位,避免受压，维持关节韧带的活动度，防止避免受压，维持关节韧带的活动度，防止肌肉萎缩。肌肉萎缩。2.病情趋向稳定后可进行适当的被动运动，先活动小关节再病情趋向稳定后可进行适当的被动运动，先活动小关节再活动大关节，幅度有小到大，按摩肢体每日活动大关节，幅度有小到大，按摩肢体每日1-2次，每次每肢次，每次每肢5分钟以上。分钟以上。3.应用气垫床，保持床单位干燥整洁。应用气垫床，保持床单位干燥整洁。4.加强翻身拍背加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。，适当按摩骨隆突处。5.进高蛋白、高维
12、生素、富含热量食物。进高蛋白、高维生素、富含热量食物。6.每日温水擦浴，每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。禁用刺激性洗洁用品。7.静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。嘱静脉补充丢失的水、电解质。嘱静脉补充丢失的水、电解质。监测血记录监测血记录2424小时出入水量，定小时出入水量，定时监测电解质，遵医糖，必要时时监测电解质，遵医糖，必要时测晨空腹及餐后测晨空腹及餐后2 2小时血糖，可小时血糖，可用胰岛素泵调整血糖水平。用胰岛素泵调整血糖水平。七、水、电解质紊乱七、水、电解质紊乱 观察并记录病人大便量、颜色、性观察并记录病人大便量、颜色、性状，及时发现消化道
13、出血征象。状，及时发现消化道出血征象。遵医嘱给予预防消化道出血药物，遵医嘱给予预防消化道出血药物，泮托拉唑等。泮托拉唑等。昏迷病人留置胃管，发现消化道出昏迷病人留置胃管，发现消化道出血可给予胃肠减压，避免误吸。血可给予胃肠减压，避免误吸。八、应激性溃疡八、应激性溃疡 严密观察病情，警惕先兆表现严密观察病情，警惕先兆表现 1、再出血发生时一般均有先兆表现，但是由于和首发症状基本相再出血发生时一般均有先兆表现，但是由于和首发症状基本相似，往往不能引起足够的重视，给正确区别带来一定的困难，因此在似，往往不能引起足够的重视，给正确区别带来一定的困难，因此在护理中必须严密并全面地观察病情，详细记录，进行
14、比较鉴别，以便护理中必须严密并全面地观察病情，详细记录，进行比较鉴别，以便有助于早期发现，及时采取有效措施。若病人在治疗中再次出现剧烈有助于早期发现，及时采取有效措施。若病人在治疗中再次出现剧烈头痛头痛，血压升高，频繁呕吐，面色苍白，意识障碍进行性加重，脑膜，血压升高，频繁呕吐，面色苍白，意识障碍进行性加重，脑膜刺激症状更明显，瞳孔不等大等临床症状时，应高度怀疑再出血的发刺激症状更明显，瞳孔不等大等临床症状时，应高度怀疑再出血的发生。生。2、工作中观察到不论伴有或不伴有神经功能缺失，突发的严重头工作中观察到不论伴有或不伴有神经功能缺失，突发的严重头痛是痛是aSAH病人行病人行CT检查的指征，以
15、除外再次出血，行检查的指征，以除外再次出血，行CT检查发现检查发现再次出血，及时行开颅血肿清除加动脉瘤夹闭术，挽救了病人的生命再次出血，及时行开颅血肿清除加动脉瘤夹闭术，挽救了病人的生命。再出血的护理再出血的护理 对于对于aSAH后再出血，护理的重点在于预后再出血，护理的重点在于预防。在临床护理工作中发现病人有明显病情防。在临床护理工作中发现病人有明显病情变化及各种诱因存在，护士必须熟悉并及时变化及各种诱因存在，护士必须熟悉并及时发现，对预防再出血和降低再出血后的病死发现，对预防再出血和降低再出血后的病死率至关重要。率至关重要。诱发因素的预防和去除 病人入院后将其置于一舒适安静、病人入院后将其
16、置于一舒适安静、光线柔和的病房中，指导病人绝对卧光线柔和的病房中，指导病人绝对卧床休息，尽量减少不必要的搬动和检床休息，尽量减少不必要的搬动和检查，进食、大小便均在床上进行。同查，进食、大小便均在床上进行。同时做好宣教，减少探视，保证病人安时做好宣教，减少探视，保证病人安静休息。静休息。一般护理 血管痉挛是血管痉挛是aSAH病人再出血的重要原因病人再出血的重要原因之一，现在临床中多种扩血管药物的应用之一，现在临床中多种扩血管药物的应用使此因素所致的再出血率大大降低。例如使此因素所致的再出血率大大降低。例如尼莫地平泵每小时尼莫地平泵每小时5mL 微量泵微量泵24 h持续泵持续泵入，减轻了病人因血
17、管痉挛带来的头痛等入，减轻了病人因血管痉挛带来的头痛等不适。不适。预防血管痉挛 有报道血压不是有报道血压不是aSAH病人再出血惟一的影响因素，病人再出血惟一的影响因素，而是多种因素共同作用的结果，由于某些诱因使血压大而是多种因素共同作用的结果，由于某些诱因使血压大幅度的波动，破裂处血凝块不能耐受血管内的压力，而幅度的波动，破裂处血凝块不能耐受血管内的压力，而发生再出血。所以稳定血压是防止发生再出血。所以稳定血压是防止aSAH再出血的重要再出血的重要措施，护士应帮助病人避免引起血压增高的因素如用力措施，护士应帮助病人避免引起血压增高的因素如用力排便、剧烈咳嗽、咳痰、打喷嚏或饮水、进食引起的呛排便
18、、剧烈咳嗽、咳痰、打喷嚏或饮水、进食引起的呛咳等。咳等。病人入院后均予心电监护，每小时记录血压、心率病人入院后均予心电监护，每小时记录血压、心率的变化，如在原来的基础上血压波动较大，应协助病人的变化，如在原来的基础上血压波动较大，应协助病人去除诱发因素，立即通知医师进行处理，控制血压在一去除诱发因素，立即通知医师进行处理，控制血压在一个相对稳定的水平。如血压波动后病情有所变化，应在个相对稳定的水平。如血压波动后病情有所变化，应在稳定血压的基础上行稳定血压的基础上行CT 检查确认病情，以排除再出血检查确认病情，以排除再出血的可能。的可能。严密观察血压变化 根据病人和病情的实际情况，做好针对性的心
19、理疏导工根据病人和病情的实际情况，做好针对性的心理疏导工作。由于起病突然，剧烈的头痛等使病人精神很紧张，再加作。由于起病突然，剧烈的头痛等使病人精神很紧张，再加上对疾病缺乏正确的认识，担心家庭负担，经济费用，能否上对疾病缺乏正确的认识，担心家庭负担，经济费用，能否重返工作、学习岗位等，都是影响病人病情的心理因素。由重返工作、学习岗位等，都是影响病人病情的心理因素。由于以上几方面因素的影响，容易使病人产生焦虑和恐惧的情于以上几方面因素的影响，容易使病人产生焦虑和恐惧的情绪，这种不良的心理刺激促使或诱发再出血屡见不鲜，应引绪，这种不良的心理刺激促使或诱发再出血屡见不鲜，应引起足够的重视。起足够的重
20、视。因此，护士必须以高度责任心和同情心，给予病人热情因此，护士必须以高度责任心和同情心，给予病人热情关怀、安慰和鼓励，做好病情解释工作，向其介绍复发的危关怀、安慰和鼓励，做好病情解释工作，向其介绍复发的危险因素和预防办法，避免情绪激动，兴奋或悲伤等，帮助病险因素和预防办法，避免情绪激动，兴奋或悲伤等，帮助病人减轻或消除焦虑恐惧感，而且还要做好病人家属的思想工人减轻或消除焦虑恐惧感，而且还要做好病人家属的思想工作，防止流露厌烦情绪，共同解除病人的思想顾虑，使其积作，防止流露厌烦情绪，共同解除病人的思想顾虑，使其积极配合治疗与护理。极配合治疗与护理。加强心理疏导 长时间卧床休息，肠蠕动减弱，加上不
21、习惯床上排便，容长时间卧床休息，肠蠕动减弱，加上不习惯床上排便，容易导致便秘的发生，便秘又是易导致便秘的发生，便秘又是aSAH及再出血的重要诱因之及再出血的重要诱因之一。由于不习惯卧床排便，强行起床而诱发再次出血。一。由于不习惯卧床排便，强行起床而诱发再次出血。因此应加强对病人及家属的指导，使病人养成卧床排便的因此应加强对病人及家属的指导，使病人养成卧床排便的习惯，鼓励病人进食高蛋白、高维生素、易消化并且含有一习惯，鼓励病人进食高蛋白、高维生素、易消化并且含有一定量粗纤维的食物，如水果、蔬菜和鱼类等，保证每日摄入定量粗纤维的食物，如水果、蔬菜和鱼类等，保证每日摄入充足水分。并在食后充足水分。并
22、在食后12 h进行腹部按摩，并嘱病人大便时进行腹部按摩，并嘱病人大便时切勿过于用力，必要时给予开塞露通便或按医嘱口服轻泻剂切勿过于用力，必要时给予开塞露通便或按医嘱口服轻泻剂，如口服果导，如口服果导2片，每天片，每天1 次，或泡服蕃泻叶次，或泡服蕃泻叶35 g。但切忌。但切忌做高位灌肠，以免加重脑水肿。入院时就应嘱其尽可能多吃做高位灌肠，以免加重脑水肿。入院时就应嘱其尽可能多吃一些含有一定量粗纤维的食物，以预防便秘的发生。一些含有一定量粗纤维的食物，以预防便秘的发生。保持大便通畅 1、aSAH病人中癫痫发生率为病人中癫痫发生率为10%25%，因为癫痫能使未经，因为癫痫能使未经治疗的动脉瘤再出血
23、，因此对所有治疗的动脉瘤再出血，因此对所有aSAH病人均应给予抗癫痫药物病人均应给予抗癫痫药物进行预防性治疗。我们对所有进行预防性治疗。我们对所有aSAH入院的病人均常规口服抗癫痫入院的病人均常规口服抗癫痫药物，以预防癫痫的发生。药物，以预防癫痫的发生。2、当发生癫痫发作，立即通知医师，及时予以中止发作，并按、当发生癫痫发作，立即通知医师，及时予以中止发作，并按癫痫护理常规进行护理，即专人护理，绝对卧床，用床挡，必要时癫痫护理常规进行护理，即专人护理，绝对卧床，用床挡，必要时适当约束，以防坠床及跌伤。将病人的衣领、裤带解开，有假牙的适当约束，以防坠床及跌伤。将病人的衣领、裤带解开，有假牙的取下
24、，用裹好纱布的压舌板垫在上下磨牙间，以免咬伤舌头。保持取下，用裹好纱布的压舌板垫在上下磨牙间，以免咬伤舌头。保持呼吸道通畅，清除口内异物，使头偏向一侧，防止窒息。待癫痫控呼吸道通畅，清除口内异物，使头偏向一侧，防止窒息。待癫痫控制后，及时行制后，及时行CT检查，发现检查，发现SAH较发作前有所加重。因此，我们认较发作前有所加重。因此，我们认为癫痫发作时宜按癫痫护理常规进行护理，注意观察原发病的进展为癫痫发作时宜按癫痫护理常规进行护理，注意观察原发病的进展情况，特别是有无再出血的发生，及时行情况，特别是有无再出血的发生，及时行CT检查确认病情，以排除检查确认病情，以排除再出血的可能。护士应熟悉各
25、种止痉药物的性能和剂量，备好止痉再出血的可能。护士应熟悉各种止痉药物的性能和剂量，备好止痉药。药。3、用药时密切观察治疗效果。频繁抽搐病人，常可出现血压增、用药时密切观察治疗效果。频繁抽搐病人，常可出现血压增高，导致再次出血，又因脑缺血低氧而加重脑水肿，应及时提醒医高，导致再次出血，又因脑缺血低氧而加重脑水肿，应及时提醒医师调整降压药和脱水药的剂量。师调整降压药和脱水药的剂量。预防和及时中止癫痫发作 出院指导对预防出院指导对预防aSAH病人出院后发生再出血有非常重要的病人出院后发生再出血有非常重要的临床意义。当动脉瘤从循环中排除（夹闭或弹簧圈栓赛）后临床意义。当动脉瘤从循环中排除（夹闭或弹簧圈
26、栓赛）后，病人逐渐失去对复发的警惕性而参加重体力劳动，最后引，病人逐渐失去对复发的警惕性而参加重体力劳动，最后引起再出血而危及生命。故出院前，应让病人和家属了解起再出血而危及生命。故出院前，应让病人和家属了解aSAH 发病的原因和再出血的危险因素，出院后要合理安排发病的原因和再出血的危险因素，出院后要合理安排生活，养成良好的生活习惯，劳逸结合、避免不良情绪的发生活，养成良好的生活习惯，劳逸结合、避免不良情绪的发生。保持大便通畅，避免剧烈咳嗽。生。保持大便通畅，避免剧烈咳嗽。对于有吸烟、饮酒嗜好的病人，要劝其戒掉，对于有吸烟、饮酒嗜好的病人，要劝其戒掉，高血压高血压病人病人应在医生指导下按时服药
27、。有肢体运动功能障碍的病人应循应在医生指导下按时服药。有肢体运动功能障碍的病人应循序渐进，持之以恒地进行肢体功能训练，最大限度地恢复生序渐进，持之以恒地进行肢体功能训练，最大限度地恢复生活及劳运能力。并告知少数活及劳运能力。并告知少数aSAH 病人可远期复发，注意定病人可远期复发，注意定期就诊复查。期就诊复查。aSAH病人再出血的主要原因为情绪激动、紧张，血压波病人再出血的主要原因为情绪激动、紧张，血压波动，动，血管痉挛等，因此预防再出血就必须尽量避免上述因素血管痉挛等，因此预防再出血就必须尽量避免上述因素的发生，并主张对的发生，并主张对HuntHess级的病人早期级的病人早期手术手术，对预防再出血，降低病死率和致残率均有积极重要的意义。对预防再出血，降低病死率和致残率均有积极重要的意义。出院指导
