1、剖宫产疤痕缺陷剖宫产疤痕缺陷和剖宫产疤痕妊娠和剖宫产疤痕妊娠12本 疤痕缺陷疤痕缺陷1定义分型2发病机理诊断方法治疗方案1.定义分型1.1 疤痕缺陷的定义1.2 疤痕缺陷的分型剖宫产瘢痕缺陷定义及特点剖宫产瘢痕缺陷定义及特点1.1剖宫产切口部位形成开口于宫颈管的局部凹陷性缺陷。123位于前次剖宫产瘢痕处缺陷特点多位于子宫内扣下方，宫颈前壁缺陷处壁是由子宫内膜与平滑肌组织组成4缺陷与宫腔相通剖宫产疤痕缺陷的分型剖宫产疤痕缺陷的分型1.2轻度轻度浅浅“V”型凹陷型凹陷中度中度楔形假腔楔形假腔子宫下段切口瘢痕处肌壁的裂隙状缺损，一侧与宫腔相通，另一侧可见薄层内膜与肌壁、浆膜层连续。缺损深度平均为3m
2、m（2.06.0mm）子宫下段切口把瘢痕处肌壁缺损达浆膜层，肌层甚薄，但浆膜层尚平整连续。缺损深度平均为7mm（5.09.0mm）憩室指腔隙样脏器的粘膜向壁层外突的局限性扩张或囊样突出。病情发展，因子宫下段薄弱，切口处可见内膜、肌层及浆膜层呈疝囊样外突2.发病机理2.1 疤痕缺陷的形成机理2.2 疤痕缺陷的出血机理剖宫产瘢痕缺陷形成机理剖宫产瘢痕缺陷形成机理2.1任何干扰子宫瘢痕机化的因素，均可致瘢痕发生不同程度的缺陷。手术方式、缝合方法、机体抵抗力、产科因素、力学因素、代谢因素及窗口感染等为何就剖宫产后形成多见为何就剖宫产后形成多见？剖宫产瘢痕缺陷出血的机理剖宫产瘢痕缺陷出血的机理2.2结构
3、动力病理活瓣形成活瓣形成瘢痕缺陷处下缘纤维组织增生，形成活瓣，引流不畅，积聚在凹陷处，月经期过后缓慢排除导致异常出血感染感染缺陷部位的积血并发感染出血肌层收缩乏力肌层收缩乏力因为瘢痕缺陷处缺少子宫肌层，子宫内膜周期性剥脱后，导致局部肌肉收缩乏力引起瘢痕缺陷局部积血瘢痕处解剖结构异常，包括子宫下段变宽、变形，形成憩室，局部内膜充血、毛细血管扩张和淋巴细胞浸润；因此经后异常出血可能由瘢痕局部慢性炎症引起慢性炎症慢性炎症3.诊断方法3.1 疤痕缺陷的临床表现3.2 疤痕缺陷的辅助检查3.3 疤痕缺陷的诊断方法剖宫产瘢痕缺陷的临床表现剖宫产瘢痕缺陷的临床表现3.1经期延长、淋漓不尽经期延长、淋漓不尽性
4、交后出血性交后出血经间期阴道出血经间期阴道出血不孕及痛经不孕及痛经月经量增多月经量增多子宫内膜异位症？子宫内膜异位症？剖宫产瘢痕缺陷的辅助检查剖宫产瘢痕缺陷的辅助检查3.2经阴道超声波检查经阴道超声波检查显示子宫前壁下段先前剖宫产切口部位一个楔形液性暗区与宫腔相通，此处子宫肌层有不同程度的分离，一般最薄处肌层厚约24mm。1剖宫产瘢痕缺陷的辅助检查剖宫产瘢痕缺陷的辅助检查3.2宫腔镜检查宫腔镜检查见子宫前壁下段剖宫产切口处明显凹陷、多数情况下镜下可见凹陷内有陈旧积血。因为凹陷较深，故多数凹陷内镜下游盲区；凹陷内又是可见内膜组织生长。2剖宫产瘢痕缺陷的辅助检查剖宫产瘢痕缺陷的辅助检查3.2MRI
5、检查及子宫输卵管造影检查及子宫输卵管造影子宫前壁下段剖宫产切口处明显凹陷，子宫下段切口瘢痕处肌壁的裂隙状缺损，一侧与宫腔相通，另一侧可见薄层内膜与肌壁、浆膜层连续。3剖宫产瘢痕凹陷的诊断方法剖宫产瘢痕凹陷的诊断方法3.3123有子宫下段剖宫产手术史无特异性有以异常阴道流血为主的临床症状排除其他引起子宫出血的病变4.治疗方案4.1 宫腔镜手术4.2 腹腔镜手术4.3 经阴道手术4.4剖腹手术（暂略）宫腔镜手术宫腔镜手术4.1宫腔镜手术切除瘢痕缺陷上下缘组织，使其变平整，便于经血排除。切除活瓣腹腔镜手术腹腔镜手术4.2经阴道手术经阴道手术4.3疤痕妊娠疤痕妊娠5定义分型6发病机理诊断方法治疗方案5
6、.定义分型5.1 疤痕妊娠的定义5.2 疤痕妊娠的分型剖宫产瘢痕妊娠定义剖宫产瘢痕妊娠定义5.1妊娠胚胎种植于前次剖宫产瘢痕缺陷处，也是一种异位妊娠123孕囊向子宫腔和子宫峡部生长，可为活产妊娠特点可致子宫穿孔、破裂，大出血子宫下段切口疤痕部妊娠的位置相当于子宫峡部4剖宫产远期并发症剖宫产瘢痕妊娠超声分型剖宫产瘢痕妊娠超声分型5.2胚胎存活型子宫下段见完整妊娠囊，见胎心搏动，见扩张血管及多量血池孕囊周围局部肌层血流信号丰富，可记录到类滋养层周围血流频谱 I型剖宫产瘢痕妊娠超声分型剖宫产瘢痕妊娠超声分型5.2孕囊胚胎停育型子宫下段见变形妊娠囊，无胎心搏动，见扩张血管及多量血池孕囊周围局部肌层血流
7、信号丰富，可记录到类滋养层周围血流频谱型剖宫产瘢痕妊娠超声分型剖宫产瘢痕妊娠超声分型5.2类滋养细胞疾病型子宫下段见梭形增大，回声杂乱不均，间有不规则液性暗区，与局部肌层分界不清不均回声区内血流信号丰富，可记录到类滋养层周围血流频谱型剖宫产瘢痕妊娠超声分型剖宫产瘢痕妊娠超声分型5.2绒毛退变型子宫下段见回声杂乱不均，范围较小，与局部肌层分界较清杂乱回声区内未见明显血流信号，无类滋养层周围血流频谱型剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠Vial分型分型5.12000年Vial等提出两种类型的CSP：1.一种是孕囊向宫腔生长，有继续妊娠的可能，但常常至中、晚期发生子宫破裂及严重出血等并发症。2.一种是受精卵
8、种植于瘢痕处深肌层，妊娠囊向膀胱、腹腔方向生长，该类型在孕早期即可发生子宫破裂，危险性极大。6.发病机理6.1 疤痕妊娠的病因6.2 疤痕妊娠的机制剖宫产瘢痕妊娠病因剖宫产瘢痕妊娠病因6.1病因迄今尚未阐明，可能与剖宫产时损伤子宫峡部的内膜和子宫肌层，术后予子宫切口愈合不良、疤痕宽大有关。著名的妇产病理学家Benirschk认为，快速的缝合，单层的方法、缝线的质地可能是影响并导致胎盘植人的发生频率很高的原因剖宫产瘢痕妊娠发病机制剖宫产瘢痕妊娠发病机制6.2由于蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。由于此处缺乏肌纤维，加之有手
9、术疤痕则不能有效止血，发生难以控制的大出血。127.诊断方法7.1 疤痕妊娠的临床表现7.2 疤痕妊娠的辅助检查7.3 疤痕妊娠的诊断方法剖宫产瘢痕妊娠临床表现剖宫产瘢痕妊娠临床表现7.1症状症状危象危象病史病史子宫下段剖子宫下段剖宫产病史宫产病史停经后不规则停经后不规则阴道流血，可阴道流血，可呈点滴状或突呈点滴状或突发性大出血发性大出血CSP所致严重突发性大所致严重突发性大出血，常危及性命！出血，常危及性命！体征体征大多无特殊体征，大出血或大多无特殊体征，大出血或子宫破裂时，出现相应体征子宫破裂时，出现相应体征。剖宫产瘢痕妊娠的辅助检查剖宫产瘢痕妊娠的辅助检查7.2阴道超声检查诊断阴道超声检
10、查诊断CSP1.子宫空虚宫内无妊娠囊2.宫颈管空虚宫颈管内无妊娠囊3.子宫峡部前壁内见孕囊或不均质团块4.孕囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷，变的极薄或不连续5.彩色多普勒血流显像显示孕囊或不均质团块周围有血流，流速增加1B超检查是确定CSP诊断的可靠且简便的检查手段，三维能量多普勒超声提高了准确率。经阴道超声更利于观察孕囊与子宫剖宫产切口瘢痕的位置关系；经腹部超声则利于了解孕囊或团块与膀胱的关系，测量局部肌层的厚度。剖宫产瘢痕妊娠的辅助检查剖宫产瘢痕妊娠的辅助检查7.2核磁共振成像诊断核磁共振成像诊断CSP亦为有效的无创伤性的检查方法，分辨力强，更精确测量病灶的体积，能多个平面成像，清楚分辨子宫内
11、膜腔、剖宫产疤痕和孕囊的关系。孕囊在子宫峡部前壁着床，可较深地侵入肌层，表面并无子宫内膜覆盖。2MRI检查费用高且耗时长，因此不建议常规推荐MRI，对于超声检查难以确诊的病例可进一步行MRI检查。CT三维血管成像同上。剖宫产瘢痕妊娠的辅助检查剖宫产瘢痕妊娠的辅助检查7.2宫腹腔镜诊断宫腹腔镜诊断CSP宫腔镜需扩张宫颈，可发现子宫下段妊娠组织及空虚子宫腔。腹腔镜能直视下清楚了解盆腔内环境、子宫、输卵管及卵巢，也能清楚显示CSP浸润深度。3宫腹腔镜手术多用来治疗CSP患者，而不是用于诊断CSP。非常规检查方法，仅在特殊疑难病例，诊断困难时应用。剖宫产瘢痕妊娠的辅助检查剖宫产瘢痕妊娠的辅助检查7.2
12、血血HCG血HCG值与正常妊娠没有差别，或因胚胎停育而低于正常。-HCG高低对诊断CSP无明显帮助，临床上血HCG测定主要用于监测治疗效果，是随访监测的重要指标。4剖宫产瘢痕妊娠的诊断方法剖宫产瘢痕妊娠的诊断方法7.3123有子宫下段剖宫产手术史与剖宫产瘢痕缺陷相似异常阴道流血为主的临床症状，可兼有早孕症状结合-HCG及各影像学检查结果8.治疗方案8.1 保守治疗8.2 手术治疗剖宫产瘢痕妊娠保守治疗剖宫产瘢痕妊娠保守治疗8.1杀死胚胎组织，减少出血，保留生育能力为目的。保守治疗给药方式包括：1.口服给药；2.静脉或肌肉注射；3.UAE+动脉给药；4.孕囊穿刺给药。最常用的药物为MTX。适应症
13、：无明显出血和子宫破裂的患者，用于1.单用药物达治愈目的；2.术前用药减少术中出血；3.术后HCG值下降缓慢者补充 MTX有致畸作用，治疗后需停药数月后方可再次妊娠。剖宫产瘢痕妊娠手术治疗剖宫产瘢痕妊娠手术治疗8.2根据不同的手术指征和手术适应症及禁忌症，选择以下方案123负压吸宫或刮宫术经阴道手术腹腔镜/剖腹子宫（次）全切术4宫腔镜手术结语结语对于有剖宫产患者，早对于有剖宫产患者，早孕时常规行超声波检查孕时常规行超声波检查CSP的早期发现有助于的早期发现有助于避免子宫破裂和出血，避免子宫破裂和出血，从而及时处理，保留子从而及时处理，保留子宫宫CSP的治疗应该个体化的治疗应该个体化，结合患者具
14、体情况制，结合患者具体情况制定定早期手术治疗或化疗后早期手术治疗或化疗后及时手术治疗对于患者及时手术治疗对于患者迅速恢复正常有益迅速恢复正常有益12汇报结束汇报结束感谢聆听感谢聆听2016-10-20剖宫产瘢痕缺陷的辅助检查剖宫产瘢痕缺陷的辅助检查3.2经阴道超声波检查经阴道超声波检查显示子宫前壁下段先前剖宫产切口部位一个楔形液性暗区与宫腔相通，此处子宫肌层有不同程度的分离，一般最薄处肌层厚约24mm。宫腔镜检查宫腔镜检查见子宫前壁下段剖宫产切口处明显凹陷、多数情况下镜下可见凹陷内有陈旧积血。因为凹陷较深，故多数凹陷内镜下游盲区；凹陷内又是可见内膜组织生长。MRI检查及子宫输卵管造影检查及子宫输卵管造影子宫前壁下段剖宫产切口处明显凹陷，子宫下段切口瘢痕处肌壁的裂隙状缺损，一侧与宫腔相通，另一侧可见薄层内膜与肌壁、浆膜层连续。123
