1、酸碱平衡代谢紊乱酸碱平衡代谢紊乱广州中医药大学第二临床医学院广州中医药大学第二临床医学院急诊教研室急诊教研室李际强李际强 患者王某，男，患者王某，男，7070岁。岁。主诉：反复咳嗽、咯痰主诉：反复咳嗽、咯痰1010余年，气促余年，气促3 3年，加重年，加重1 1天天既往史：有既往史：有COPDCOPD病史病史1010余年，否认冠心病病史。余年，否认冠心病病史。其血气分析和电解质测定结果如下：其血气分析和电解质测定结果如下：pH7.40pH7.40，PaCO2 67mmHgPaCO2 67mmHg，HCO3-40mmol/LHCO3-40mmol/L,血血Na+140mmol/L,CL-90mm
2、ol/L,Na+140mmol/L,CL-90mmol/L,问：该患者发生了何种类型的酸碱平衡紊乱？问：该患者发生了何种类型的酸碱平衡紊乱？病案一病案一病案二病案二 患者李某，男，患者李某，男，6767岁，岁，主诉：反复胸闷伴气促主诉：反复胸闷伴气促5 5年，加重年，加重2 2天天 诊断为冠心病继发心力衰竭诊断为冠心病继发心力衰竭 服用地高辛及利尿药数月。服用地高辛及利尿药数月。血气分析和电解质测定显示：血气分析和电解质测定显示：pH7.59pH7.59，PaCO2 30mmHgPaCO2 30mmHg，HCO3-28mmol/LHCO3-28mmol/L，问：该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？问
3、：该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？概念：概念：因各种原因使细胞外液酸碱度的相对因各种原因使细胞外液酸碱度的相对稳定性遭到破坏就称为稳定性遭到破坏就称为酸碱平衡紊乱。酸碱平衡紊乱。分类分类 ：单纯型酸碱平衡紊乱：单纯型酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱 一、酸碱平衡代谢紊乱一、酸碱平衡代谢紊乱概述概述酸碱平衡调节机制酸碱平衡调节机制 1 1、血液缓冲系统的缓冲作用、血液缓冲系统的缓冲作用碳酸氢盐碳酸氢盐系统：系统：NaHCO3/H2CO3NaHCO3/H2CO3磷酸氢盐系统：磷酸
4、氢盐系统：Na2HPO4/NaH2PO4Na2HPO4/NaH2PO4血红蛋白系统、血浆蛋白系统血红蛋白系统、血浆蛋白系统2 2、肺对酸碱平衡的调节、肺对酸碱平衡的调节 改变肺泡通气量来改变改变肺泡通气量来改变 CO2 CO2 的排出量，并以此的排出量，并以此调节体内挥发酸调节体内挥发酸 H2CO3 H2CO3 的浓度。受延髓呼吸中枢的的浓度。受延髓呼吸中枢的控制，非常迅速。控制，非常迅速。一、酸碱平衡代谢紊乱一、酸碱平衡代谢紊乱概述概述酸碱平衡调节机制酸碱平衡调节机制 3 3、肾脏对酸碱平衡的调节、肾脏对酸碱平衡的调节排酸保碱排酸保碱 肾脏调节肾脏调节碳酸氢的重吸收碳酸氢的重吸收及及酸碱的排
5、泄酸碱的排泄。(1)(1)近曲小管近曲小管泌泌 H+H+、进行、进行 H+-Na+H+-Na+交换，对交换，对 NaHCO3 NaHCO3 进行重吸收进行重吸收 (2)(2)远曲小管和集合管泌远曲小管和集合管泌 H+H+、泌、泌 K+K+进行进行 H+-Na+H+-Na+交换和交换和 K+-Na+K+-Na+交换交换 (3)(3)近曲小管近曲小管的的 NH4+-Na+NH4+-Na+交换与远曲小管泌交换与远曲小管泌 NH3 NH3 小管液中磷酸盐的酸化小管液中磷酸盐的酸化 比较缓慢的过程，作用强大且持久。比较缓慢的过程，作用强大且持久。一、酸碱平衡代谢紊乱一、酸碱平衡代谢紊乱概述概述评价酸碱平
6、衡状况的常用指标评价酸碱平衡状况的常用指标 1 1、血液酸碱度、血液酸碱度(pH)pH)动脉血动脉血pHpH为为7.3577.357.4545。高于高于7.457.45为碱血症，低于为碱血症，低于7.7.3535为酸血症。为酸血症。轻度酸碱失调时，由于人体的代偿作用，或因轻度酸碱失调时，由于人体的代偿作用，或因混合性酸碱失调，混合性酸碱失调，pHpH值可不出现异常改变。值可不出现异常改变。必须配合必须配合PaCO2PaCO2或或HC03-HC03-结合临床资料综合判断，结合临床资料综合判断，以区别代谢性或呼吸性或混合性。以区别代谢性或呼吸性或混合性。一、酸碱平衡代谢紊乱一、酸碱平衡代谢紊乱概述
7、概述2 2、动脉血二氧化碳分压（、动脉血二氧化碳分压（PaCO2 PaCO2）PaCO2 33-47mmHg PaCO2 33-47mmHg。PaCO2PaCO2是是衡量肺泡通气量适当与否的一个客观衡量肺泡通气量适当与否的一个客观指标。指标。PaCO2 PaCO2 升高，升高，pH pH 降低降低-呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒。PaCO2 PaCO2 降低，降低，pH pH 升高升高-呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒。单纯代谢性酸碱平衡紊乱经肺代偿所造成的单纯代谢性酸碱平衡紊乱经肺代偿所造成的 PaCO2 PaCO2 下降或上升，其值一般不会下降或上升，其值一般不会低于低于 15mmHg15mmHg或或高
8、于高于 60mmHg60mmHg一、酸碱平衡代谢紊乱一、酸碱平衡代谢紊乱概述概述3 3、标准碳酸氢盐、标准碳酸氢盐(SB)(SB)和实际碳酸氢盐和实际碳酸氢盐(AB)(AB)(1)(1)SBSB是指血液标本在标准条件下所测得的血浆是指血液标本在标准条件下所测得的血浆HCO3-HCO3-浓度。浓度。ABAB是指实际测得的血浆是指实际测得的血浆HCO3-HCO3-浓度。浓度。正常值为正常值为 22-27mmol/L22-27mmol/L(2)SB 2)SB 是判断代谢因素的指标是判断代谢因素的指标。代酸代酸-SB SB 下降，代碱下降，代碱-SB-SB 升高。呼酸肾脏代偿后升高。呼酸肾脏代偿后-S
9、B SB 增高；呼碱肾脏代偿后增高；呼碱肾脏代偿后-SB-SB 降低。降低。(3)AB(3)AB 受呼吸和代谢两个因素影响。受呼吸和代谢两个因素影响。正常情况下正常情况下 AB=SB AB=SB，ABSB-ABSB-呼酸；呼酸；ABSB-AB75mmHgPaCO275mmHg出现出现CO2CO2麻醉，也称麻醉，也称肺肺型脑病型脑病；颅内压增高可见头痛加重、呕吐、视神经；颅内压增高可见头痛加重、呕吐、视神经乳头水肿；可伴有兴奋、谵妄、嗜睡、昏迷，或震乳头水肿；可伴有兴奋、谵妄、嗜睡、昏迷，或震颤、抽搐、瘫痪。颤、抽搐、瘫痪。四、呼吸性酸中毒四、呼吸性酸中毒临床表现临床表现 病人有呼吸功能受影响的
10、病人有呼吸功能受影响的病史病史 出现一些呼吸性酸中毒的出现一些呼吸性酸中毒的症状症状血气分析血气分析：急性急性呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒：pHpH值值明显下降明显下降，PCO2PCO2增高，增高，血浆血浆HCO3-HCO3-正常。正常。CO2CPCO2CP、BEBE、SBSB正常或稍增加；正常或稍增加；慢性慢性呼吸性酸中毒：血液呼吸性酸中毒：血液pHpH值值下降不明显下降不明显，PCO2PCO2增高，增高，血浆血浆HCO3-HCO3-有增加有增加。CO2CPCO2CP、BEBE、SBSB、BBBB均有增加；均有增加；血血K+K+可升高可升高。四、呼吸性酸中毒四、呼吸性酸中毒诊断诊断 积极防治原
11、发病积极防治原发病 改善肺泡通气改善肺泡通气 根据情况可行气管切开，人工呼吸，清除异物，根据情况可行气管切开，人工呼吸，清除异物，解除支气管痉挛，祛痰，给氧等措施，呼吸中枢抑解除支气管痉挛，祛痰，给氧等措施，呼吸中枢抑制者可适当使用呼吸兴奋剂，给氧浓度不宜过高。制者可适当使用呼吸兴奋剂，给氧浓度不宜过高。人工呼吸（包括机械通气）要适度。人工呼吸（包括机械通气）要适度。慎用碱性药物慎用碱性药物 四、呼吸性酸中毒四、呼吸性酸中毒急救治疗急救治疗五、呼吸性碱中毒五、呼吸性碱中毒概概 念念 因通气过度使因通气过度使 CO2 CO2 呼出过多，导致血浆呼出过多，导致血浆 H2CO3 H2CO3 浓度原发
12、性降低。浓度原发性降低。根据其发生速度的快慢可分为根据其发生速度的快慢可分为 急性急性呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 慢性慢性呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒乏氧性缺氧乏氧性缺氧 精神性过度通气精神性过度通气 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 代谢过盛代谢过盛 严重肝脏疾病严重肝脏疾病 呼吸机使用不当呼吸机使用不当五、呼吸性碱中毒五、呼吸性碱中毒病因病机病因病机细胞内外离子交换和细胞内缓冲细胞内外离子交换和细胞内缓冲 这是急性呼吸性这是急性呼吸性碱中毒的主要代偿方式碱中毒的主要代偿方式 肾脏代偿调节肾脏代偿调节慢性呼吸性碱中毒时的主要代偿方慢性呼吸性碱中毒时的主要代偿方式式 五、呼吸性碱中毒五、呼吸性碱中毒
13、代偿调节代偿调节 视碱中毒的严重程度和发病的缓急而定。视碱中毒的严重程度和发病的缓急而定。典型表现典型表现为为过度通气过度通气，呼吸，呼吸加快加快。碱中毒可刺激碱中毒可刺激神经肌肉兴奋性增高神经肌肉兴奋性增高 急性而病情轻者，可有口唇、四肢发麻、刺痛，急性而病情轻者，可有口唇、四肢发麻、刺痛，肌肉颤动，头部轻浮感；肌肉颤动，头部轻浮感；严重者，眩晕、晕厥、视力模糊、抽搐、意识不严重者，眩晕、晕厥、视力模糊、抽搐、意识不清。清。五、呼吸性碱中毒五、呼吸性碱中毒临床表现临床表现根据病史和临床表现可初步做出诊断根据病史和临床表现可初步做出诊断血气分析可以确定诊断。血气分析可以确定诊断。实验室检查见实
14、验室检查见pHpH值升高，值升高，PaCO2PaCO2、CO2CPCO2CP降低，降低，SBSB、BEBE可下降或正常。可下降或正常。五、呼吸性碱中毒五、呼吸性碱中毒诊断诊断 积极防治原发病积极防治原发病 降低病人的通气过度降低病人的通气过度如精神性通气过度可用如精神性通气过度可用镇静剂。镇静剂。可用纸袋或长筒袋罩住口鼻可用纸袋或长筒袋罩住口鼻增加呼吸道死腔，增加呼吸道死腔，减少减少CO2CO2的呼出和丧失。的呼出和丧失。也可吸入含也可吸入含5%CO25%CO2的氧气。的氧气。急危重者急危重者在有严格监护、抢救条件下，可用在有严格监护、抢救条件下，可用药物阻断自主呼吸，药物阻断自主呼吸，然后然
15、后气管插管气管插管进行辅助通气，进行辅助通气，以减慢呼吸频率和减少潮气量。以减慢呼吸频率和减少潮气量。需对血需对血PHPH和和PaCO2PaCO2进行严密检测。进行严密检测。五、呼吸性碱中毒五、呼吸性碱中毒急救治疗急救治疗六、混合型酸碱平衡紊乱六、混合型酸碱平衡紊乱 概念概念：指两种或两种以上原发性酸碱平衡紊指两种或两种以上原发性酸碱平衡紊乱同时并存。乱同时并存。双重性酸碱失衡双重性酸碱失衡两种原发性酸碱平衡紊乱同两种原发性酸碱平衡紊乱同时并存时并存 相加型相加型酸碱失衡酸碱失衡 相抵消相抵消型酸碱失衡型酸碱失衡 三重性酸碱失衡三重性酸碱失衡三种原发性酸碱平衡紊乱同三种原发性酸碱平衡紊乱同时并
16、存根据同时并存时并存根据同时并存六、混合型酸碱平衡紊乱六、混合型酸碱平衡紊乱双重性相加型酸碱失衡双重性相加型酸碱失衡代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 型呼吸衰竭，即低氧血症伴高碳酸血症型呼吸型呼吸衰竭，即低氧血症伴高碳酸血症型呼吸衰竭，因缺氧产生代谢性酸中毒，又因衰竭，因缺氧产生代谢性酸中毒，又因 CO2 CO2 排出障排出障碍产生呼吸性酸中毒；碍产生呼吸性酸中毒；心跳和呼吸骤停，因缺氧产生乳酸酸中毒，又因心跳和呼吸骤停，因缺氧产生乳酸酸中毒，又因 CO2 CO2 呼出受阻发生呼吸性酸中毒；呼出受阻发生呼吸性酸中毒；急性肺水肿；急性肺水肿；一氧化碳中毒。一氧化碳中毒。六
17、、混合型酸碱平衡紊乱六、混合型酸碱平衡紊乱双重性相加型酸碱失衡双重性相加型酸碱失衡代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒 肝硬化患者因过度通气发生呼吸性碱中毒时，若肝硬化患者因过度通气发生呼吸性碱中毒时，若发生呕吐，或接受利尿剂治疗引起低钾血症，可发生发生呕吐，或接受利尿剂治疗引起低钾血症，可发生代谢性碱中毒；代谢性碱中毒；颅脑外伤引起过度通气时又发生剧烈呕吐；颅脑外伤引起过度通气时又发生剧烈呕吐；严重创伤因剧痛可致通气过度发生呼吸性碱中毒严重创伤因剧痛可致通气过度发生呼吸性碱中毒，若大量输入库存血则可因抗凝剂枸橼酸盐输入过多，若大量输入库存血则可因抗凝剂枸橼酸盐输入过多，经
18、代谢后生成，经代谢后生成 HCO3-HCO3-过多而发生代谢性碱中毒。过多而发生代谢性碱中毒。六、混合型酸碱平衡紊乱六、混合型酸碱平衡紊乱双重性相抵消型酸碱失衡双重性相抵消型酸碱失衡代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒血浆血浆 pH pH 变动不大，甚至在正常范围。血浆变动不大，甚至在正常范围。血浆 HCO3-HCO3-浓度和浓度和 PaCO2 PaCO2 均显著下降。均显著下降。SB SB、AB AB 均降低，均降低，BE BE 负值增大负值增大代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒血浆血浆 pH pH 可以正常，也可以略降低或略升高。血浆可以正常，也可
19、以略降低或略升高。血浆 HCO3-HCO3-浓度和浓度和 PaCO2 PaCO2 均显著升高。均显著升高。SB SB、AB AB 均升高均升高，BE BE 正值增大。正值增大。代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒血浆血浆 pH pH、HCO3-HCO3-、PaCO2 PaCO2 可以是正常的，也可以是正常的，也可以是升高或降低的。可以是升高或降低的。六、混合型酸碱平衡紊乱六、混合型酸碱平衡紊乱三重性酸碱失衡三重性酸碱失衡代酸合并代碱和呼酸代酸合并代碱和呼酸代酸合并代碱和呼碱代酸合并代碱和呼碱病案分析病案分析判断酸碱平衡紊乱的基本原则判断酸碱平衡紊乱的基本原则以以pHpH判断
20、酸中毒或碱中毒；判断酸中毒或碱中毒；以原发因素判断是呼吸性还是代谢性失衡；以原发因素判断是呼吸性还是代谢性失衡；根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡。衡。病案分析病案分析 病案一病案一 COPDCOPD患者，患者，pH7.40pH7.40，PaCO2 67mmHg,HCO3-PaCO2 67mmHg,HCO3-40mmol/L,40mmol/L,血血Na+140mmol/L,CL-90mmol/LNa+140mmol/L,CL-90mmol/L。分析：分析：根据根据病史和病史和PaCO2PaCO2指标指标可推测存在可推测存在呼吸性酸呼吸性酸中毒中毒
21、。根据病史，肺心病发生缺氧可发生乳酸性酸中毒，根据病史，肺心病发生缺氧可发生乳酸性酸中毒，但但根据根据AGAG值测定值测定AG=140-AG=140-（90+4090+40）=10mmol/L=10mmol/L，可，可排除该患者有代谢性酸中毒排除该患者有代谢性酸中毒。根据根据病人病人pHpH值在正常值在正常范围，范围，HCO3-HCO3-为为40mmol/L40mmol/L，存在代谢性碱中毒。存在代谢性碱中毒。结论：呼酸合并代碱结论：呼酸合并代碱病案分析病案分析病案二病案二 冠心病继发心力衰竭患者，服用地高辛及利尿药冠心病继发心力衰竭患者，服用地高辛及利尿药数月。数月。pH7.59pH7.59
22、，PaCO2 30mmHgPaCO2 30mmHg，HCO3-28mmol/LHCO3-28mmol/L分析：分析：患者患者pHpH为为7.597.59，碱中毒碱中毒。引起引起pHpH上升有两种可能性：上升有两种可能性：PaCO2PaCO2原发性减少引原发性减少引起起呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒；HCO3-HCO3-原发性升高引起原发性升高引起代谢性碱中代谢性碱中毒毒。本例患者既有。本例患者既有PaCO2PaCO2下降下降，又存在，又存在HCO3-HCO3-增高增高，故，故患者有可能两种情况均存在。患者有可能两种情况均存在。结论：呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒结论：呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒复习参考题复习参考题1 1、酸碱平衡代谢紊乱的诊断、酸碱平衡代谢紊乱的诊断2 2、酸碱平衡代谢紊乱的处理、酸碱平衡代谢紊乱的处理
