1、门（急）诊病历书写要求1ppt课件门（急）诊病历内容一、门诊病历首页（门诊手册封面）一、门诊病历首页（门诊手册封面）内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、过敏药物史等项目。年龄、工作单位或住址、过敏药物史等项目。2ppt课件门（急）诊病历内容二、病历记录二、病历记录（初诊初诊病历记录、病历记录、复诊复诊病历病历记录）记录）初诊初诊病历内容包括：病
2、历内容包括：就诊时间、科别就诊时间、科别 主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征 辅助检查结果、诊断及治疗意见辅助检查结果、诊断及治疗意见 等。等。3ppt课件门（急）诊病历内容二、病历记录二、病历记录（初诊初诊病历记录、病历记录、复诊复诊病历病历记录）记录）复诊复诊病历内容包括：病历内容包括：就诊时间、科别、就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查主诉、病史、必要的体格检查 辅助检查结果辅助检查结果 诊断、治疗处理意见诊断、治疗处理意见 医师签名等。医师签名等。4ppt课件门（急）诊病历内容三、书写时限三、书写时限 门（急）诊病历记录应
3、当由接诊医师在患者就诊时书门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时书写，就诊时间应当具体到分钟。写，就诊时间应当具体到分钟。抢救危重观察室的患者，应当书写留观期间的观察患抢救危重观察室的患者，应当书写留观期间的观察患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊及时完成。者时，应当书写抢救记录。对收入急诊及时完成。急诊病历记录。急诊病历记录。5ppt课件门诊病历格式（初诊记录）：年年月月日日科别：科别：姓名：姓名：性别：性别：年龄：年龄：职业：职业：主诉：主诉：现病史：现病史：既往史：（过敏史）既往史：（过敏史）体格检查：体格检查：辅助检查：辅助检查：6ppt课件门诊病历格式（初诊记录）：诊断：诊断：
4、中医诊断：（疾病诊断）中医诊断：（疾病诊断）（证候诊断）（证候诊断）西医诊断：西医诊断：治疗：治疗：（）（）中医论治：记录治法方药、方药、用法等。中医论治：记录治法方药、方药、用法等。（）（）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。7ppt课件门诊病历格式（初诊记录）：（）（）进一步的检查项目。进一步的检查项目。（）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。（）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。医师签名：医师签名：8ppt课件 年年 月月 日日 科别科别主诉：主诉：病史：（前次诊疗后的病情变化）病史：（前次诊疗后的病情变化）体格检查：体格检查：辅助检查：辅助检查：诊
5、断：（简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断）诊断：（简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断）9ppt课件门诊病历格式（复诊记录）：诊断：（简要的辨证分析、补充诊断、更诊断：（简要的辨证分析、补充诊断、更 正诊断。）正诊断。）中医诊断：（疾病诊断）中医诊断：（疾病诊断）（证候诊断）（证候诊断）西医诊断：西医诊断：治疗：治疗：10ppt课件门诊病历格式（复诊记录）：治疗：治疗：（）中医论治：记录治法方药、方药、用法等。（）中医论治：记录治法方药、方药、用法等。（）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。（）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。（）进一步的检查项目。（）进一步的检查项目。（）饮食起居宜忌、
6、随诊要求、注意事项。（）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。医师签名：医师签名：11ppt课件门诊病历存在问题及对策主要问题是：主要问题是：“缺缺”、“漏漏”、“简简”缺缺主诉主诉 病程病程 体格检查体格检查 必要的辅助检查必要的辅助检查 诊断诊断12ppt课件门诊病历存在问题及对策漏漏病史（重要的阳性或阴性症状）病史（重要的阳性或阴性症状）既往史既往史 体检（主要脏器）体检（主要脏器）首页填写首页填写 医师签名医师签名13ppt课件门诊病历存在问题及对策简简病史过于简单病史过于简单 诊断不确切诊断不确切 用药明显不合理用药明显不合理 书写字迹潦草书写字迹潦草 个别门诊病历记录仅几个字或十几个字
7、个别门诊病历记录仅几个字或十几个字14ppt课件门诊病历存在问题及对策一、门诊病案书写的重要性一、门诊病案书写的重要性 反映医院管理质量和管理水平反映医院管理质量和管理水平 医、教、研、防的宝贵原始资料医、教、研、防的宝贵原始资料 是具有法律效力的医疗文书是具有法律效力的医疗文书15ppt课件门诊病历存在问题及对策二、门诊病案书写必须规范化二、门诊病案书写必须规范化 门诊医师要加强责任心，提高认识，增强书写好门诊门诊医师要加强责任心，提高认识，增强书写好门诊病历病历 的自觉性，以确实提高门诊病案的书写质量。的自觉性，以确实提高门诊病案的书写质量。提高业务素质，掌握书写技能。门诊病案的书写是医提
8、高业务素质，掌握书写技能。门诊病案的书写是医师本人的观察、分析和论证能力的体现，从而做出正师本人的观察、分析和论证能力的体现，从而做出正确的临床判断和医学决策。确的临床判断和医学决策。每次应诊必须完整填写就诊日期（危重病人加注时、每次应诊必须完整填写就诊日期（危重病人加注时、分）、各就诊科室（一次就诊两个以上科室则分别填分）、各就诊科室（一次就诊两个以上科室则分别填写就诊日期各科别）、逐项书写病历记录。写就诊日期各科别）、逐项书写病历记录。16ppt课件门诊病历存在问题及对策三、加强监督管理三、加强监督管理 综合管理（自查、院查）综合管理（自查、院查）健全监督机制健全监督机制 定期检查定期检查 奖惩挂钩奖惩挂钩17ppt课件
