1、门静脉高压症患者的护理门静脉高压症患者的护理王晓云王晓云解剖生理概要解剖生理概要 门静脉由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成门静脉由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成门静脉血流量占肝血流量的门静脉血流量占肝血流量的75%75%其中约其中约20%20%的血液来自脾脏的血液来自脾脏肝动脉血占全肝血流量的肝动脉血占全肝血流量的25%25%门静脉与腔静脉之间存在有四个交通支门静脉与腔静脉之间存在有四个交通支 胃底、食管下段交通支胃底、食管下段交通支 直肠下段、肛管交通支直肠下段、肛管交通支 前腹壁交通支前腹壁交通支 腹膜后交通支腹膜后交通支 概述概述 门静脉高压症是指门静脉血流回流受阻、血液门静脉高压症是
2、指门静脉血流回流受阻、血液淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管胃底粘膜下静脉曲张、腹水等能亢进、食管胃底粘膜下静脉曲张、腹水等临床综临床综合征合征。门静脉正常压力为门静脉正常压力为131324cmH24cmH2 2O O 门静脉高压症时，压力可增至门静脉高压症时，压力可增至303050cmH50cmH2 2O O门静脉高压症主要病因：门静脉高压症主要病因：前型门静脉高压症前型门静脉高压症 内型门静脉高压症内型门静脉高压症 后型门静脉高压症后型门静脉高压症病理生理：病理生理：肝炎后肝硬化引起的门静脉高压症，有两方肝炎后肝硬化引起的门
3、静脉高压症，有两方面病理改变。面病理改变。肝小叶内的肝窦受压，导致门静脉血流受阻，肝小叶内的肝窦受压，导致门静脉血流受阻，随之门静脉压力增高随之门静脉压力增高 肝小叶间动、静脉交通支肝小叶间动、静脉交通支开放，肝动脉血流直接反注入开放，肝动脉血流直接反注入小分支，使门静脉压力增加。小分支，使门静脉压力增加。门静脉高压形成后引起的病理改变为：门静脉高压形成后引起的病理改变为：脾肿大，久之出现脾功能亢进脾肿大，久之出现脾功能亢进 消化器官淤血，突出表现为：门消化器官淤血，突出表现为：门-腔静脉交通腔静脉交通支开放。支开放。腹腔积液腹腔积液-腹水腹水 原因：原因：门静脉系统毛细血管滤过压增加，导致大
4、量门静脉系统毛细血管滤过压增加，导致大量淋巴液漏入腹腔。淋巴液漏入腹腔。肝硬化引起低蛋白血症，使血浆胶体渗透压肝硬化引起低蛋白血症，使血浆胶体渗透压下降。下降。肝功能不全时，醛固酮和血管升压素蓄积，肝功能不全时，醛固酮和血管升压素蓄积，肾小管对钠、水的再吸收，引起钠和水潴留。肾小管对钠、水的再吸收，引起钠和水潴留。护理评估护理评估 健康史：健康史：了解患者生活习惯，有无长期酗酒史了解患者生活习惯，有无长期酗酒史 评估患者有无乙型肝炎、血吸虫病史评估患者有无乙型肝炎、血吸虫病史身心状况：身心状况：脾肿大脾肿大-脾脏充血肿大，程度不一，可达脐脾脏充血肿大，程度不一，可达脐下。下。脾功能亢进脾功能亢
5、进-红细胞、白细胞、血小板不同红细胞、白细胞、血小板不同程度下降。程度下降。呕血或黑粪：呕血或黑粪：食管、胃底静脉曲张、破裂，突发生急性大食管、胃底静脉曲张、破裂，突发生急性大出血。出血。肝功能损害，凝血功能障碍，脾功能亢进引肝功能损害，凝血功能障碍，脾功能亢进引起血小板减少，出血不易自止，导致出血性休克。起血小板减少，出血不易自止，导致出血性休克。肝组织严重缺血、缺氧诱发肝衰竭而死亡肝组织严重缺血、缺氧诱发肝衰竭而死亡腹腔积液：腹腔积液：(腹水腹水)大出血后，常引起或加剧腹水大出血后，常引起或加剧腹水 患者表现为：腹胀、气急、食欲下降患者表现为：腹胀、气急、食欲下降肝病表现：肝病表现：肝病面
6、容、黄疸、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房肝病面容、黄疸、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房 发育、睾丸萎缩等。发育、睾丸萎缩等。心理状态：心理状态：焦虑不安、悲观失望焦虑不安、悲观失望-慢性疾病慢性疾病 紧张、恐惧紧张、恐惧-突然大出血突然大出血辅助检查：辅助检查：食管吞钡食管吞钡X X线检查线检查-曲张的静脉呈蚯蚓样或曲张的静脉呈蚯蚓样或串珠状改变。串珠状改变。B B超超-确定有无肝硬化、脾肿大和腹水，了确定有无肝硬化、脾肿大和腹水，了解门静脉直径及血流方向。解门静脉直径及血流方向。内镜检查内镜检查-直接观察食管、胃底静脉曲张情直接观察食管、胃底静脉曲张情况，明确出血部位及原因。况，明确出血部位及原因。血常规血
7、常规检查检查-全血细胞减少，以白细胞和全血细胞减少，以白细胞和血小板计数下降明显。血小板计数下降明显。血生化检查血生化检查-血清蛋白降低而球蛋白升高，血清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长。清、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长。治疗要点治疗要点 病人以内科治疗为主病人以内科治疗为主 食管胃底曲张静脉破裂出血、严重的脾肿大食管胃底曲张静脉破裂出血、严重的脾肿大或伴明显的脾功能亢进、肝硬化引起的顽固性腹或伴明显的脾功能亢进、肝硬化引起的顽固性腹水，常须采取外科手术治疗。水，常须采取外科手术治疗。门静脉高压症：门静脉高压症：主要措施是预防和控制食管主要措施是预防和控制食管-胃
8、底曲张静脉胃底曲张静脉破裂出血。破裂出血。主要包括：抗休克、药物止血、三腔两囊管主要包括：抗休克、药物止血、三腔两囊管压迫止血、内镜治疗、压迫止血、内镜治疗、经颈静脉肝内门腔分流术。经颈静脉肝内门腔分流术。手术治疗应强调有效性、合理性和安全性，并手术治疗应强调有效性、合理性和安全性，并应正确掌握手术适应证和手术时机。应正确掌握手术适应证和手术时机。对于没有黄疸和明显腹水的患者，若发生大出对于没有黄疸和明显腹水的患者，若发生大出血，应争取即时、短时间内做好术前准备，进行手血，应争取即时、短时间内做好术前准备，进行手术治疗。术治疗。断流术：断流术：手术手术-阻断门阻断门-奇静脉间的反常血流，以达到
9、奇静脉间的反常血流，以达到止血目的。止血目的。方法：脾切除后贲门周围血管离断术方法：脾切除后贲门周围血管离断术 食管下端横断术食管下端横断术门腔静脉分流术：门腔静脉分流术：选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，使压力较高的肝门静脉血分流入腔静手术吻合，使压力较高的肝门静脉血分流入腔静脉，从而降低门静脉压力，预防出血。脉，从而降低门静脉压力，预防出血。非选择性门体分流术非选择性门体分流术 选择性门体分流术选择性门体分流术 其他手术：其他手术：严重脾肿大严重脾肿大-单纯脾切除术单纯脾切除术 顽固性腹水顽固性腹水-腹水腹水-上腔静脉转流术上腔静脉转流术
10、 肝移植肝移植-替换了病肝，又使门静脉系统血流动替换了病肝，又使门静脉系统血流动力学恢复到正常。力学恢复到正常。主要护理问题主要护理问题 食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血-体液不足体液不足 突然大量出血突然大量出血-肝功能受损害、循环血量不足肝功能受损害、循环血量不足和引起低蛋白血症和引起低蛋白血症 并发症并发症-出出血、肝性脑病、感染及血栓形成血、肝性脑病、感染及血栓形成护理措施护理措施术前及非手术患者护理术前及非手术患者护理一般护理一般护理 注意充分休息，注意充分休息，降低肝的代谢率，降低肝的代谢率，有利于有利于增加肝血流量，保护肝功能。增加肝血流量，保护肝功能。饮食护理饮
11、食护理-低脂、高热量、高维生素饮食，低脂、高热量、高维生素饮食，限制（特别是分流术后）蛋白质的摄入，预防限制（特别是分流术后）蛋白质的摄入，预防肝性脑病发生。肝性脑病发生。用药护理：用药护理：补液、输血、维持水电解质平衡补液、输血、维持水电解质平衡 抗生素预防感染，使用护肝药物。用药期间抗生素预防感染，使用护肝药物。用药期间注意观察药物疗效和毒副作用。注意观察药物疗效和毒副作用。心理护理：心理护理：护理人员要积极应对患者紧张恐惧心理，避护理人员要积极应对患者紧张恐惧心理，避免出血加重，必要时给予镇静剂。免出血加重，必要时给予镇静剂。病情观察：病情观察：密切观察患者生命体征、腹部症状和体征，密切
12、观察患者生命体征、腹部症状和体征，发现异常及时报告医生并协助处理发现异常及时报告医生并协助处理 食管胃底曲张静脉破裂急性大出血护理：食管胃底曲张静脉破裂急性大出血护理：迅速建立静脉通道，快速输液输血，以维迅速建立静脉通道，快速输液输血，以维持有效循环血容量。持有效循环血容量。准确及时应用止血药，必要时应用三腔两准确及时应用止血药，必要时应用三腔两囊管压迫止血。囊管压迫止血。注意观察患者有无意识障碍、皮下出血斑、注意观察患者有无意识障碍、皮下出血斑、黄疸或加重，有无呼吸深大或呼气带异味。黄疸或加重，有无呼吸深大或呼气带异味。口服非肠道吸收的杀菌药物，减少肠道细菌，口服非肠道吸收的杀菌药物，减少肠
13、道细菌，使用缓泻剂或灌肠，刺激排泄，使氨的产生和吸使用缓泻剂或灌肠，刺激排泄，使氨的产生和吸收减少，预防肝性脑病。收减少，预防肝性脑病。避免使腹腔内压突然升高的因素避免使腹腔内压突然升高的因素 三腔二囊管应用护理：三腔二囊管应用护理：插管期间密切观察生命体征变化，有无继续插管期间密切观察生命体征变化，有无继续出血情况。出血情况。定时监测气囊压力，维持有效压力。定时监测气囊压力，维持有效压力。注意三腔管有无漏气及滑出，防止气囊阻塞。注意三腔管有无漏气及滑出，防止气囊阻塞。患者头侧卧，防止吸入性肺炎或窒息。患者头侧卧，防止吸入性肺炎或窒息。12h/12h/放气放气/一次，一次，2020-3030分
14、钟分钟/次，先放食管气次，先放食管气囊、再放胃气囊的气体囊、再放胃气囊的气体 三腔管三腔管压迫一般压迫一般以以3-53-5天为宜，在放气状态下天为宜，在放气状态下观察观察2424小时，无出血方可拔管。小时，无出血方可拔管。拔管时先放松牵引，抽净气体，患者口服液状拔管时先放松牵引，抽净气体，患者口服液状石蜡石蜡20m120m1，随后慢慢将管拔出。，随后慢慢将管拔出。术后护理术后护理分流术后护理：分流术后护理：-术后术后4848小时内取平卧位或小时内取平卧位或1515半卧位半卧位 -术后卧床术后卧床1 1周，做好相应生活护理周，做好相应生活护理 -避免腹内压增高避免腹内压增高因素，保持排便排尿通畅
15、因素，保持排便排尿通畅 -分流术后短期内可发生下肢肿胀，可予分流术后短期内可发生下肢肿胀，可予 适当抬高患肢。适当抬高患肢。病情观察病情观察:严密监测生命体征，注意患者有无神志改变严密监测生命体征，注意患者有无神志改变和术后并发症的发生和术后并发症的发生 腹腔内出血腹腔内出血 肝性脑病肝性脑病 肠系膜血栓形成肠系膜血栓形成 伤口感染伤口感染 饮食护理：饮食护理：肠蠕动恢复后，饮食逐渐由流质改为半流质或肠蠕动恢复后，饮食逐渐由流质改为半流质或普食，对分流术后的患者，应限制蛋白质的摄入，普食，对分流术后的患者，应限制蛋白质的摄入，以减少肝性脑病发生，忌食粗糙和过热食物。以减少肝性脑病发生，忌食粗糙
16、和过热食物。预防脾切除术后静脉血栓形成：预防脾切除术后静脉血栓形成：脾切除术后一般不再使用维生素脾切除术后一般不再使用维生素K K及其他止血及其他止血药物。药物。术后术后2 2周内定期复查血小板计数，如超过周内定期复查血小板计数，如超过60060010109 9/L/L时，考虑给予抗凝处理，注意用药前后时，考虑给予抗凝处理，注意用药前后的凝血时间变化。的凝血时间变化。预防感染预防感染 -术前术前2 2日使用广谱抗生素，术后继续应用日使用广谱抗生素，术后继续应用抗生素抗生素 -做好口腔护理、保持皮肤清洁，黄疸者皮做好口腔护理、保持皮肤清洁，黄疸者皮肤痒时及时止痒。肤痒时及时止痒。-身体情况较差者加强营养，可进行病室隔身体情况较差者加强营养，可进行病室隔离，防止交叉感染离，防止交叉感染健康指导健康指导指导病人保持心情愉快；保证足够休息，指导病人保持心情愉快；保证足够休息，避免过度劳累；做好饮食管理，禁忌烟酒和粗避免过度劳累；做好饮食管理，禁忌烟酒和粗糙、过热、刺激性强的食物；按医嘱使用保肝糙、过热、刺激性强的食物；按医嘱使用保肝药物，定期来医院复查。药物，定期来医院复查。
