1、阳明和清下法第五讲阳明病的若干问题和伤寒论清下二法的应用北京中医药大学 郝万山一、阳明病的若干问题一、阳明病的若干问题1、阳明病的病位、阳明病的病位：胃经、胃、大肠、小肠。仲景统称“胃家”灵枢本输：大肠小肠皆属于胃。2、阳明病的成因、阳明病的成因：阳明本经受邪阳明本经受邪：正阳阳明 邪由它经传来邪由它经传来：A 邪由太阳传来：太阳阳明 B 邪由少阳传来：少阳阳明 C 太阴阴病出阳，脏邪还腑3、有关阳明的生理：、有关阳明的生理：足阳明胃经足阳明胃经，从头至足，行于头面胸腹，络脾属胃；其经别上通于心。足阳明胃腑足阳明胃腑主受纳、腐熟水谷，其气以降为顺，其性燥，故喜润而恶燥。胃和脾纳化相依；升降相因
2、；燥湿相济，共同完成饮食物的受纳腐熟、消化吸收。手阳明大肠手阳明大肠，传化物，排糟粕。阳明之气阳明之气为二阳，分布在胃肠，有腐熟水谷，变化糟粕作用，因胃肠道在人体的最内部，故曰“阳明主里”。4、阳明病的证候分类和治法：、阳明病的证候分类和治法：经表证经表证：风寒侵袭阳明经脉 医宗金鉴伤寒心法要诀：葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。病程只有一天，故临床少见。热证热证：热邪在上中下三焦 上焦：热郁胸膈，栀子豉汤，清宣郁热。中焦：胃热弥漫，白虎汤辛寒折热。胃热弥漫，津气两伤，白虎加人参汤辛寒折热，益气生津。下焦，阴伤水热互结，猪苓汤育阴利水清热。实证实证：热盛伤津，津伤
3、化燥，因燥成实 A 阳明腑实证：全身热盛之证和腹部实证表现同时出现，用三承气汤泻下。B 脾约证，胃强脾弱，津液不能还入胃肠而偏渗膀胱，小便多，大便硬，用麻子仁丸润下。C 津亏便结证，用蜜煎方导便或猪胆汁灌肠。D 阳明畜血证，用抵挡汤泻热逐瘀。变证变证：湿热互结发黄证 阳明之热和太阴之湿相合，壅遏气机，迫使脾胃本色外露而发身黄。治用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连轺赤小豆汤，清热利湿退黄。附：五行归类的依据附：五行归类的依据斗斗柄柄指指向向二二十十八八宿宿季季 节节五五 气气五五 化化五五 色色五五 音音五五 味味五五 畜畜五五 位位气气 机机五五 行行五五 脏脏五五 腑腑五五 体体五五 官官五五
4、液液五五 志志五五 荣荣东东青青龙龙春春风风生生青青角角酸酸犬犬左左展展放放木木肝肝胆胆筋筋目目泪泪怒怒爪爪南南朱朱雀雀夏夏热热长长赤赤徵徵苦苦羊羊上上上上升升火火心心小小肠肠脉脉舌舌汗汗喜喜面面(中中)斗斗纲纲长长夏夏湿湿化化黄黄宫宫甘甘牛牛中中平平稳稳土土脾脾胃胃肉肉口口涎涎思思唇唇西西白白虎虎秋秋燥燥收收白白商商辛辛鸡鸡右右内内收收金金肺肺大大肠肠皮皮毛毛鼻鼻涕涕悲悲毛毛北北玄玄武武冬冬寒寒藏藏黑黑羽羽咸咸豕豕下下潜潜降降水水肾肾膀膀胱胱骨骨耳耳唾唾恐恐发发5、阳明病的预后和六经的传经：、阳明病的预后和六经的传经：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传。（184）阳明之热邪与实热之邪，只能
5、用清下二法从阳明而解，不可能传其它经，但可以下伤肝肾之阴，上迫太阴肺气。太阳之邪可以传任何一经。少阳之邪可以传阳明、太阴、厥阴 太阴之邪可以传少阴、出阳明 少阴之邪可以传厥阴、出太阳 厥阴之邪可以外出少阳二、伤寒论清法诸方的应用二、伤寒论清法诸方的应用1、栀子豉汤及其类方、栀子豉汤及其类方 栀子豉汤的组成和方义：栀子豉汤的组成和方义：栀子十四枚 香豉四合（两次治疗量，得吐者止后服）清宣郁热 适应证的成因适应证的成因：太阳病治不得法或阳明经热误下，热郁胸膈。适应证适应证：虚烦不得眠；反复颠倒，心中懊憹；胸中窒；心中结痛；烦热、身热不去；但头汗出；饥不欲食，手足温。按之心下濡。栀子豉汤加减方栀子豉
6、汤加减方 A 火热伤气，兼见少气，用栀子甘草豉汤清宣郁热兼以益气 B 火热扰胃，兼见呕吐，用栀子生姜豉汤清宣郁热兼以和胃降逆。C 火热下扰，证见心烦、腹满，卧起不安，用栀子厚朴汤清热除烦，行气消满。D 兼见脾虚便溏，用栀子干姜汤清上温下。E 差后劳复余热未尽兼见饮食积滞：用枳实栀子豉汤清热除烦，宽中行气。后世用栀子豉汤后世用栀子豉汤 小儿药证直诀载栀子饮子(即本方)治小儿蓄热在中，身热狂躁，昏迷不食。叶天士用本方加郁金、瓜蒌皮、杏仁组成苦辛轻剂，治疗范围由虚烦不安扩大到脘闷不饥、咳逆头胀、大小便难、身热、汗出、神蒙等。可治伤寒化热，又治暑、燥、风温等外感温病及内科杂病。以本方加通草、赤小豆、连
7、翘之类，治疗湿温溺赤，郁结发黄，胃气欠和、不饥能食、不寐；加枳实、半夏、广皮白，仿枳实栀豉法，清热兼通降胃气。用栀子治疗心绞痛见心前区灼痛者。2、白虎汤的应用、白虎汤的应用 组成和方义组成和方义：知母六两石膏一斤（碎）甘草二两（炙）粳米六合 上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。知母辛苦寒而滑润，清热之中有生津作用；石膏辛甘大寒，清肺胃之热；炙甘草、粳米补益中气，保护胃气，以防寒凉伤胃。为辛寒折热的代表方。仲景用白虎汤仲景用白虎汤 伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。（176）三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语（甚），下之则额上生汗，手足
8、逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。（219）伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（350）白虎汤使用禁忌：伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。（170）当代用白虎汤当代用白虎汤A 急性传染性和感染性疾病：属气分热炽者。B 新陈代谢疾病：糖尿病属胃热者。C 五官科疾病：口、龈、眼炎属胃热上攻者。D 关节疾病：合桂枝汤治疗热痹。E 过敏性疾病：皮肤瘙痒症、过敏性皮炎、药疹、夏季皮炎、过敏性紫癜等，属血热或血燥生风者。F 其它疾病：如脑血管意外、高血压病、癫证、产后高热、小儿哮喘等属阳明热炽所致者。3、白虎加人参汤的应用、白虎加人参汤的应用 组成和方义组成和方义 知母六两石膏一斤（碎，绵裹）甘
9、草（炙）二两粳米六合人参三两。（三次治疗量）有辛寒折热，益气生津的功效 168条下说：此方立夏后立秋前，乃可服。立秋后不可服。正月、二月、三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕逆而腹痛。诸亡血虚家，亦不可与，得之则腹痛利者，但可温之当愈。仲景用白虎加人参汤仲景用白虎加人参汤 A 热热：热结在里，表里俱热（168）；无大热，心烦（169）；发热（170）B 汗汗：大汗出后（26）C 渴渴：大烦渴不解（26）；大渴舌上干燥而烦，欲饮水数升（168）；口燥渴（169）；渴欲饮水（170）；渴欲饮水，口干舌燥（222）D 脉脉：脉洪大（26）E 其它其它：时时恶风（168）背微恶寒（169）现代用白虎加人
10、参汤现代用白虎加人参汤A 白虎汤所有的现代应用范围，兼见气阴两伤者。B 以口渴为主的病证，辨证属阳明热盛，津气两伤者：如糖尿病、尿崩症、神经性多饮多尿症、神经性多食症等。4、竹叶石膏汤的应用、竹叶石膏汤的应用 组成和方义组成和方义 竹叶二把 石膏一斤 半夏半升(冼)麦门冬一升(去心)人参二两 甘草二两(炙)粳米半升 （三次治疗量）白虎加人参汤去知母，加竹叶、麦冬、半夏而成。竹叶、石膏之甘寒清热除烦；人参、麦冬益气生津，滋液润燥；甘草、粳米补中益气养胃；半夏既能和胃降逆止呕，又能防止补药滞腻。仲景用竹叶石膏汤仲景用竹叶石膏汤 伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。(397)现代用竹叶石膏
11、汤现代用竹叶石膏汤 A 感染性、传染性疾病恢复期及无名低热；B 胃阴不足、胃火上炎所致之口舌、牙齿疾病，加莲子心、升麻、知母、黄芩；胆道术后呕吐属热逆，阴亏者；D 糖尿病属气阴两虚有热者或属胃热津亏者，去半夏加知母、花粉、沙参、天冬；F 红斑狼疮，加黄连、石斛、玄参、水牛角。三、伤寒论下法诸方的应用三、伤寒论下法诸方的应用1、三承气汤的应用、三承气汤的应用 仲景用三承气汤仲景用三承气汤 治疗阳明腑实证。成因：阳明热盛伤津，津伤化燥，因燥成实。证候特征：全身毒热内盛的证候全身毒热内盛的证候和腹部腹部的实证表现的实证表现皆具备。如果只有第一组证候，只能用清法；如果只有第二组证候，则属杂病实证的腹满
12、证。不能称其为阳明病。调胃承气证调胃承气证小承气汤证小承气汤证大承气汤证大承气汤证全全身身症症状状发发热热蒸蒸发热蒸蒸发热发热发潮热发热发潮热日晡所发潮热日晡所发潮热汗汗出出 其人多汗其人多汗汗多、手足濈然汗出汗多、手足濈然汗出手足漐漐汗出手足漐漐汗出 恶恶热热不恶寒但热不恶寒但热 不恶寒不恶寒 精精神神神神志志谵语、心烦谵语、心烦郁郁微烦郁郁微烦谵语、微烦谵语、微烦烦躁烦躁谵语、烦躁、心中懊谵语、烦躁、心中懊憹而烦，烦不解、独憹而烦，烦不解、独语如见鬼状、不识人，语如见鬼状、不识人，循衣摸床、惕而不安循衣摸床、惕而不安 其其它它 身重、短气而喘、微身重、短气而喘、微喘直视，喘冒不能卧喘直视，
13、喘冒不能卧,目中不了了、睛不和目中不了了、睛不和 腹部腹部症状症状腹微满腹微满腹胀满腹胀满腹大满不通腹大满不通腹胀、腹满、绕脐痛、腹胀、腹满、绕脐痛、腹满痛，腹满不减腹满痛，腹满不减 调胃承气证调胃承气证小承气汤证小承气汤证大承气汤证大承气汤证大大 便便不吐不下不吐不下大便硬大便硬下下 利利大便难大便难,大便硬大便硬,有燥屎有燥屎,不大便不大便,大便乍难乍易大便乍难乍易,自利清水，色纯青自利清水，色纯青小小 便便小便利小便利小便数小便数小便利或小便不利小便利或小便不利饮饮 食食 能食能食不能食不能食脉脉 象象阴脉微阴脉微尺脉实尺脉实脉滑而疾脉滑而疾脉实、脉迟脉实、脉迟脉滑而数脉滑而数病病 机机
14、燥热内盛燥热内盛 里实初成里实初成实邪痞结实邪痞结 腑气不畅腑气不畅燥热内盛燥热内盛 腑气壅滞腑气壅滞治治 法法泄下燥热泄下燥热 调畅胃气调畅胃气破滞除满破滞除满 通便泻热通便泻热攻下实热攻下实热 荡涤燥结荡涤燥结 调胃承气证调胃承气证小承气汤证小承气汤证大承气汤证大承气汤证用用 药药大大黄黄四两清酒洗四两清酒洗与甘草同煮与甘草同煮四两清酒洗四两清酒洗与枳朴同煮与枳朴同煮四两清酒洗，后煮四两清酒洗，后煮芒芒硝硝半升，后入半升，后入 三合，后入三合，后入厚厚朴朴 二两炙去皮二两炙去皮与大黄同煮与大黄同煮半斤，炙去皮，先煮半斤，炙去皮，先煮枳枳实实 三枚大者炙三枚大者炙与大黄同煮与大黄同煮五枚，炙
15、，先煮五枚，炙，先煮甘甘草草炙，二两炙，二两 后世应用三承气汤后世应用三承气汤古代应用调胃承气汤古代应用调胃承气汤 和剂局方加芩、栀、翘、薄名凉膈散，治上中二焦热邪炽盛，或胃热发狂及小儿急惊、痘疮黑陷。卫生宝鉴加犀角、黄连，治面部燎热证。医垒元戎加牛蒡子、寒水石、治大头病；加当归，名涤毒散，治时气疙瘩、五发疮疡、喉闭雷头。试效方治消中，渴而饮食多。经验良方治热留胃中及服热药过多发斑。温病条辨导赤承气汤治阳明温病，小便赤痛，大便秘结，时烦渴甚；新加黄龙汤治阳明温病，应下失下，正虚不能运药；增液承气汤，治津液不足，无水停舟，间服增液，再不下者。现代用调胃承气汤现代用调胃承气汤A A 中消（糖尿病）
16、。B B 膈肌痉挛、习惯性便秘，腹胀。C C 湿疹，荨麻疹。D D 急性扁桃体炎,复发性口疮,齿龈炎或出血E E 功能性低热。E E 配合清热解毒中药或抗菌素，治疗各种急性感染性疾病。古代用小承气汤古代用小承气汤 保命集中的三化汤，即本方加羌活，治中风邪气实，二便不通之证。医学纲目中的顺利散，即本方，治消谷善饥之中消证，治中热在胃而能食，小便赤黄。微利，至不欲食为效，不可多利。入门良方用本方治痢初发，精气甚盛，腹痛难忍，或作胀闷，里急后重，数至圊而不能通，窘迫甚者。温疫论承气养营汤，本方合四物汤去川芎，加陈皮，治里热未净，血燥之证。现代用小承气汤 多用于胃肠实热性便秘、蛔虫性肠梗阻、急性胰腺炎
17、、胆囊炎、胆石症、传染性肝炎、细菌性痢疾、手术后肠麻痹等属阳明燥实内结，腹满腹痛、便秘或里急后重、下利脓血、潮热不退者。对于儿科的多种疾患，如积滞、水肿、黄疸、咳喘、惊风、痫证、目疾、衄血等病证，也有较好的疗效。还可用于X线腹部诊断前的肠道清洁剂。古代用大承气汤古代用大承气汤 卫生宝鉴加黄连，治发狂，触冒寒邪，因失解利，转属阳明证，胃实谵语。古今医统治癫狂热壅，大便秘结。伤寒绪论治病人热甚，脉来数实，欲登高弃衣，狂言骂詈，不避亲疏。直指方治热厥，其人畏热，扬手掷足，烦躁饮水，头汗，大便秘，小便赤，扉郁昏愦。医经会解加黄连、木香、皂角刺，治痢疾邪毒在里。宣明论方三一承气，汤即本方加甘草，治伤寒、
18、杂病邪热内盛，积滞不去，见腹满实痛，烦渴便秘；或湿热下痢，以及目痛、口疮、喉痹、疮疡等症。现代用大承气汤现代用大承气汤 传染性和感染性疾病传染性和感染性疾病：如乙型脑炎神昏抽搐、急性菌痢、急性重症肝炎、肝昏迷、流行性出血热、伤寒、副伤寒、流行性感冒、破伤风、急性阑尾炎、急性胆道感染、胆囊炎、急性肠胃炎、肺炎、猩红热、疟疾、麻疹等。消化系统疾病消化系统疾病：如急性肠梗阻、急性胰腺炎、胆石症、肝硬化腹水、胃痛、呃逆。泌尿系统疾病泌尿系统疾病：如泌尿系统结石、尿毒症 其它其它：如产后腹痛、食物中毒、风火牙痛、中风、癫狂、痫症等。2、桃核承气汤的应用、桃核承气汤的应用 组成和方义组成和方义 桃仁五十个
19、(去皮尖)大黄四两 桂枝二两(去皮)甘草二两(炙)芒消二两（五次量）有泻热化瘀之效。调胃承气汤加桃仁、桂枝而成。调胃承气汤泻热。大黄又有去瘀生新的作用。桃仁活血化瘀以破蓄血。桂枝辛温通阳行气，开结气，通阳即可行阴，理气则能行血，血行而结散。在寒凉药中酌加温热药，使其清热而不凝滞；在血分药中配气分药，气行则血行。仲景用桃核承气汤仲景用桃核承气汤 治疗太阳蓄血，血热初结。热重而势急，瘀血初成。太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。(106)后世用桃核承气汤后世用桃核承气汤古代应用古代应用 伤寒总病论治产后恶露
20、不下，喘胀欲死。妇人良方大全治瘀血，少腹急痛，大便不利或谵语，口干水不咽，遍身黄色，小便自利，或血结胸中，手不敢近腹，或寒热昏迷，其人如狂。类证治裁治血结胸膈，燥渴谵语。直指方治下焦蓄血，漱水迷妄，小腹急痛，内外有热，加生蒲黄。儒门事亲加当妇，治妇人月事不行。现代应用现代应用 妇产科疾病妇产科疾病：治疗瘀血所致或瘀热互结所致的痛经，闭经，崩漏，经行鼻衄，难产，产后发狂，急性盆腔炎，子宫外孕，产后恶露不下，而见喘胀欲死或精神狂妄者。和桂枝茯苓丸交替服用，治疗子宫肌瘤。精神疾病病精神疾病病：对女性精神分裂症，农药中毒所致的精神失常有良好效果。脑外伤脑外伤：脑震荡，脑外伤后遗症，脑挫伤，脑外伤性瘫痪
21、或癫痫。头痛剧烈加川芎、红花，葛根；头重不欲举，昏沉闷痛加白芷、蒿本、蔓荆子；心烦不眠加栀子、淡豆豉。肠梗阻：肠梗阻：去桂枝加厚朴、番泻叶治疗胸腰椎骨折并发肠麻痹所致的肠梗阻收到满意疗效，加半夏等治疗粘连性肠梗阻也有良效。传染性疾病：传染性疾病：加黄连、黄芩、马齿苋治疗暴发性痢疾，加白芍、金银花、菊花、泽泻等治疗流行性出血热少尿期有效。糖尿病：糖尿病：加玄参、生地、麦冬、黄芪用于二型糖尿病，还有降血脂、防治并发证的作用。皮肤病：皮肤病：加清热利湿药，对急性湿疹，面部痤疮，脂溢性皮炎，毛囊炎有效。其它其它：加减用于酒糟鼻、结节性红斑、不明原因血尿、高血压等。3、抵挡汤的应用、抵挡汤的应用 组成和
22、方义组成和方义 水蛭(熬)虻虫(去翅足，熬)各三十个 桃仁二十个(去皮尖)大黄三两(酒洗)上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下更服。水蛭味咸，虻虫味苦，二药相配，破血之力尤峻，又得大黄泻热逐瘀以推荡，桃仁行血化瘀以滑利，四药相合，集活血化瘀之大成，血行瘀下，诸证得愈。从服汤后“不下更服”可以推知，服药后当以下利为取效之征。仲景用抵挡汤仲景用抵挡汤 太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸。其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。(124)太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛
23、也，抵当汤主之。(125)金匮要略以本方治妇人经水不利，亦治男子膀胱满急有瘀血者。后世用抵挡汤后世用抵挡汤 血证论治实证经闭，小腹结痛，大便黑色。亦治徵瘕、跌打折伤。现代应用：主要应用于瘀血证。如徵瘕积聚、月经不调或闭经、痛经，证见少腹硬满，甚则疼痛，喜忘烦躁者；瘀血或瘀热互结所引起的精神分裂症，癫痫顽固性偏头痛，脑外伤后遗症等；跌打损伤后瘀血凝滞者。4、麻子仁丸、麻子仁丸 组成和方义组成和方义 麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤（炙）大黄一斤（去皮）厚朴一尺（炙，去皮）杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）上六味，蜜和丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服。渐加，以知为度。用小承气汤，去实通便，行气导滞。麻子仁
24、，滋燥润肠、通利大便。杏仁，降肺气、润肠道。芍药，缓急解痉、和营养血。有润肠通便之功。用蜜丸，量渐加，皆取缓、润之义。仲景用麻子仁丸仲景用麻子仁丸 趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。（247）后世用麻子仁丸后世用麻子仁丸 活人书脾约丸（即本方），治老人津液少、大便涩；又治脚气有风，大便燥结者。济生方脾约麻仁丸（即本方），治水肿人肾肿水气不行者。证治准绳麻仁丸，本方去芍、朴、杏，枳壳易枳实，加人参为蜜丸，治虚人产后便秘 现代应用麻子仁丸 大便困难，习惯性便秘大便困难，习惯性便秘：产后、手术后、老年人或素体阴津不足所致的大便困难，习惯性便秘等。大便干
25、结难下，小便数多，腹满，伴烦躁、口臭、口干、口渴、口疮、头晕、不寐、惊悸、咳喘、潮热、消瘦、舌红少津、脉细数等。肛肠疾患手术后肛肠疾患手术后：防止大便干燥而引起的疼痛或出血。蛔虫性肠梗阻：蛔虫性肠梗阻：可以和乌梅丸或祛蛔药合用。5、茵陈蒿汤、茵陈蒿汤 组成和方义组成和方义 茵陈蒿六两 栀子十四枚（擘）大黄二两（去皮）（煮取三升，去滓。分三服）茵陈蒿，苦寒清热利湿，疏利肝胆，是治疗黄疸的专药，为主药；栀子苦寒，清热利湿，通三焦，利小便；大黄苦寒，泻热导滞，破结行瘀，推陈致新。三药相伍，宣通三焦，使瘀热湿浊从小便排出。故方后注云：小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。仲景用茵陈蒿
26、汤仲景用茵陈蒿汤 若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。（134）阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。（199）阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。（236）伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。（260）后世用茵陈蒿汤后世用茵陈蒿汤古代应用古代应用 本事方治胃中有热，有湿，有宿谷相搏发黄。济阴纲目治时行瘀热在里，郁蒸不散，通身发黄。温病条辨治阳明温病，无汗，或但头汗出，渴欲饮水，腹满舌黄燥，小便不利，发黄。现代应用现代应用 治疗肝胆疾患所引起的急性慢性黄疸，如急性黄疸型传
27、染性肝炎、重症肝炎、黄疸出血型钩端螺旋体病、新生儿肝炎综合征、胆道感染、胆石症、胆汁性肝硬化、急性胰腺炎等多种湿热黄疸，都有较好疗效。重症日服4次药（2剂），持续用药使黄疸退净方能罢手。茵、栀、黄三药同用，茵陈量30100克，可加板蓝根、柴胡、陈皮等解毒、舒肝、行气、和胃。见中虚便溏改用栀子柏皮汤；兼表证改用麻黄连轺赤小豆汤。中气已复，表证已解而黄疸尚在，仍用茵陈蒿汤。6 6、大陷胸汤的应用、大陷胸汤的应用 组成和方义组成和方义 大黄六两（去皮）芒消一升 甘遂一钱匕 上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒消，煮一两沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。泻热逐水峻剂。甘遂辛苦而寒，既能泻
28、热，又能逐水，长于泻胸腹之积水。大黄、芒硝均能泻热荡实，与甘遂配合，而成泻热逐水之峻剂，能使水热从大便排出。泻下之力峻猛，过则伤正。仲景用大陷胸汤仲景用大陷胸汤 太阳病医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈。短气烦躁，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。（134）伤寒六、七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。（135）伤寒十余日但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136）太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛
29、不可近者，大陷胸汤主之。（137）后世用大陷胸汤后世用大陷胸汤 本方为峻下逐水剂，临床应用范围比较局限。伤寒来苏集用于水肿、痢疾初期的治疗，使用时必视其人之壮实者，乃可用之。现代临床上可用于治疗上消化道穿孔所导致的弥漫性腹膜炎、特发性腹膜炎、急性肠梗阻、急性胰腺炎、胸膜炎、腹水、水肿等。7 7、大陷胸丸、大陷胸丸的应用的应用 组成和方义组成和方义 由大陷胸汤加杏仁、葶苈子、白蜜而成，方中大黄、芒硝、甘遂合用，既可泻热破结，亦能攻逐水饮，为本方主药。因本证病位偏上，故用杏仁宣利肺气，葶苈子泻肺利水，务使肺气宣达，药力能走行于上，水之上源畅通，则高处之邪亦可去，本方诸物的作用虽猛，但由于采用煮丸之
30、法，硝、黄、葶、杏四药合研，仅取如弹丸大，用白蜜，味甘而缓，能使泻下之力缓缓发出，不致于一掠而过，这样便有利于去上部之邪，体现了峻药缓攻之法。仲景用大陷胸丸仲景用大陷胸丸 结胸者，项亦强，如柔痉状。下之则和，宜大陷胸九。（131）后世应用后世应用 千金要方本方不用甘遂，丸如梧子大，每服七丸。主治宿食不消，大便难。伤寒总病论虚弱家，不耐大陷胸汤，则以大陷胸丸下之。医宗金鉴大陷胸丸治水肿等初起，形气俱实者。现代有用其治疗急性胸膜炎、肺水肿等。【附】甘缓药物在泻下剂中的应用 甘缓药物的作用：使药物作用和缓，使药效时间延长。调胃承气汤中的甘草 大陷胸丸中的白蜜 十枣汤中的大枣共同学习相互提高谢 谢 聆 听谢 谢 聆 听
