1、非清髓性异基因造血干细胞移植Nonmyeloablative Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation背景（1）传统的造血干细胞移植：超剂量放化疗以最大限度清除体内肿瘤细胞，再用供者造血干细胞重建患者造血和免疫功能。这种清髓性预处理常伴较高的各种并发症及移植相关死亡率，对年龄较大、全身状况较差或某些脏器功能缺陷者又不能耐受移植。背景（2）移植后复发率:（1）异基因低于同基因（2）发生GVHD者较未发生者低（3）去T细胞异基因移植者较高（4）异基因低于自体 强烈提示移植时大剂量放化疗不能完全杀灭体内残留肿瘤细胞，移植疗效与移植物抗肿瘤效
2、应（GVT）密切相关。背景（3）移植后复发患者接受供者淋巴细胞输注（DLI）可再次获得缓解。非清髓性异基因造血干细胞移植 应用骨髓非清除性预处理强度，达到诱导受者对供者造血细胞的免疫耐受，使供者细胞顺利植入，并充分发挥植入供者T细胞的抗瘤效应，从而达到根治肿瘤的目的。非清髓性移植概念的要点 骨髓非清除性预处理 供者细胞植入 强调免疫治疗:1.GVT效应 2.加强免疫耐受处理非清髓性移植的基础 一.异基因移植卓越疗效的关键主要源于供体淋巴细胞产生的GVL而非大剂量预处理:1.供体细胞介导的GVL可以根治白血病；2.Allo-BMTABMT,同基因或去T细胞 二.采用非清髓性预处理十高效移植后免疫
3、治疗（供受者双向免疫耐受)亦可使干细胞持续植入1.DLI可使移植后复发的白血病再CR及供者细胞再植活；2.动物实验：TBI 9GY-稳定植入率90%，4GY-46%，2GY-不能稳定植入，TBI 2GY+移植后免疫治疗(CSA/MTX:60%,CSA+MMF:96%)；3.肾或肝移植后输注供者BMC+移植前后免疫处理：不但可增加肾或肝移植成功率，而且可检测到持续的供体细胞植活。充满希望的临床资料Slavin等：22例恶性血液病(CML8,ALL2,AML8,NHL2,MM1,RAEB1)与4例非恶性血液病(SAA1、地中海贫血1、范可尼贫血1、高雪病1）预处理:氟达拉滨(Fludarabine
4、)30mg/M26d +ATG5-10mg/Kg/D 4d +busulfan 4mg/Kg/D 2d 9例形成混合嵌合体 17例形成100%供者嵌合体ANC0.5109/L的中位数为15天PLT20 109/L的中位数为12天移植后8个月无病存活率77.5%。Slavin等：40例恶性血液病(CML ALL AML NHL MM MDS)与8例非恶性血液病(SAA、地中海贫血、范可尼贫血、高雪病）预处理方案:氟达拉滨30mg/M2 6d +ATG5-10mg/Kg/D 4d 全部病例早期植活；重症GVHD仅在恶性组发生(8/40例)，该组中7例复发，其中5例DLI后再次缓解；总体无病存活40
5、/48。McSweeney等：9例CML,4072yr 预处理方案:氟达拉滨+TBI+CSA+MMF 全部病例早期植活；重症GVHD3例，治 疗后恢复;5/9形成混合或完全供者嵌合体且3-10月达分子缓解ANC0.5109/L的中位数为0(021)。仅一例需血小板输注Khouri:惰性淋巴瘤及慢淋15例 预处理：氟达拉滨/环磷酰胺或 氟达拉滨/阿糖胞苷/顺珀 移植后一月11/15形成稳定的含50%-100%供体细胞的嵌合体，二月后或DLI.后皆转为完全嵌合体，余4例皆恢复自体造血。移植后形成嵌合体者病情均有所改善，其中8例CR，最大疗效出现在数月甚或一年。Giralt等：晚期MM13例 预处理
6、：马法兰140mg/M2+氟达拉滨30mg/M2 4d 7/13获CR法国Fuacher等：17例晚期恶性血液病(ALL AML NHL MM MDS)中位年龄52预处理方案:氟达拉滨+ATG+马利兰重症GVHD4例全部植活并在移植后15-30天形成90%100%供者嵌合体ANC0.5109/L的中位数为12天PLT20 109/L的中位数为17天中位随访166天近半数病例无病存活Giralt等：15例难治复发患者(13例AML,2例MDS)中位年龄59(2771)预处理方案:氟达拉滨30mg/M2 4d +Ara-C2g/M2 4d +去甲氧柔红12mg/M2 3d13例植活,1例恢复自身造
7、血,1例死亡6例在移植后15-39天形成90%100%供者嵌合体ANC0.5109/L的中位数为10天(817)PLT20 109/L的中位数为13天(778)8例CRKottaridis等(London)：44例恶性血液病(ALL,AML,Mantle cell lymphoma,MM,MDS)中位年龄41预处理:氟达拉滨30mg/M2 5d +马法兰140mg/M2 31例形成混合嵌合体 18/31例形成100%供者嵌合体 33例CR,随访9月(329)Childs(NIH):31 metastic renal cell carcinoma patientsHLA-identical(n=
8、28)Single antigen mismatched(n=3)15例PR CR4例CR:32M,29M,19M,14M目的1.观察非清髓性干细胞移植是否有利于防止恶性血液病复发，改善生存期，是否可进一步根治微小残留病变。2.了解体内供者细胞的植入、GVHD、GVT情况。3.探索供受体嵌合状态与肿瘤残留病的关系。常见适应证 CML MM NHL AML ALL CLL MDS SAA预处理方案 原则三弱一强：强度减轻，TBI减轻或不用，造血抑制减轻，免疫抑制(耐受)加强。常用预处理方案 Slavin:Fludarabine+ATG Champlin(MD Anderson):Fludarab
9、ine+CTX/or Melphalan Storb(西雅图):Fludarabine+TBI 200cGy供者外周血干细胞动员和采集 G-CSF5ug/Kg/d皮下注射共5天，第6天或加第7天用CS-3000Plus采集外周血单个核细胞，每次循环血量10000ml。采集量要求：MNC 3 108/Kg CD34+4 106/Kg 预防GVHD CSA+MTX(or+MMF)嵌合体评价 细胞遗传学：XY染色体 DNA：选择二对以上供患者明显有多态性的微卫星做 real time 荧光定量PCR分析临床观察 疾病常规 免疫学指标 GVHD 微小残留病变检测预期结果 小移植可使异基因供者的细胞迅速植入，产生较强的GVT反应，进一步根治微小残留病变，防止复发，改善预后。几个关键问题 为保证植入，输入的造血干细胞应足够多 预处理方案中免疫抑制应加强，利于形成稳定嵌合体 进行小移植并不容易，应加强GVHD等的防治 小移植仅对那些有较强免疫原性和抗原性的肿瘤有效，而对那些无免疫原性或生长迅速的肿瘤可能疗效较差 进行供者淋巴细胞输注的最适时机及输注细胞量?是否需要100%的嵌合体，或是混合嵌合体即可？进一步设想 对MM、淋巴瘤、或急性白血病先行自体移植(以尽可能减少肿瘤负荷)，再行小移植(以进一步根治微小残留病变)。急需解决的问题 无菌层流室
