1、颅内压增高和脑疝颅内压增高和脑疝Intracranial Hypertention and Brain Herniation第一节第一节 颅内压增高Intracranial Hypertention 颅内压增高和脑疝颅内压增高和脑疝Monro-Kellie定律 颅腔是一个半封闭腔隙，腔的容积固定不 变的，约为14001500 ml。脑组织+脑血流量+脑脊液量总和不变。颅腔内的上述三种内容物,使颅内保持一 定的压力,称为颅内压(intracranial pressure,ICP)。如果其中一种成份增加必然致另外两种成份的减少。成人的正常颅内压为515mmHg(80180 mmH2O),儿童的正
2、常颅内压为3.77.4mmHg(50100 mmH2O)颅内压增高：200mmH2O(15mmHg)Alexander Monro(1697-1767)颅内压增高和脑疝颅内压增高和脑疝颅腔内容物颅腔内容物增加增加颅腔容积颅腔容积减小减小颅内压颅内压增高增高脑体积增加：脑水肿；脑肿胀脑体积增加：脑水肿；脑肿胀；脑脊液量增加：分泌过多；吸收障碍；脑脊液量增加：分泌过多；吸收障碍；循环障碍；循环障碍；颅内血流量增加：各种原因脑血管扩张颅内血流量增加：各种原因脑血管扩张;额外增加的内容物：肿瘤、血肿、额外增加的内容物：肿瘤、血肿、脓肿等脓肿等。颅缝过早闭合，颅缝过早闭合，颅腔狭小。颅腔狭小。颅内压增高
3、病因和发病机制颅内压增高病因和发病机制 颅内压增高和脑疝颅内压增高和脑疝颅内压的调节与代偿颅内压的调节与代偿 颅内占位致颅内压代偿图示颅内占位致颅内压代偿图示 颅内压增高和脑疝颅内压增高和脑疝颅内压的调节与代偿颅内压的调节与代偿脑血流量(CBF)=脑灌注压(CPP)/脑血管阻力(CVR)脑灌注压(CPP)=平均动脉压(MAP)-颅内压(ICP)脑血管自动调节：根据血液内的 PaCO2收缩或舒张，CVR相应变化，使脑血流保持相对恒定；全身血管加压反应：血压升高、心搏出量增加以提高脑灌注压，合并呼吸深慢，心律慢：库欣(Cushing)反应（“两慢一高”）颅内压增高和脑疝颅内压增高和脑疝头 痛头痛其
4、他视乳头水肿呕吐意识障碍1.早晨或睡眠后较重早晨或睡眠后较重2.部位多在额部及颞部部位多在额部及颞部 3.可从颈枕部向前方放射至眼眶可从颈枕部向前方放射至眼眶 4.低头活动或平卧常使头痛加重。低头活动或平卧常使头痛加重。5.头痛性质以胀痛和钝痛为多见头痛性质以胀痛和钝痛为多见。颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现 颅内压增高和脑疝颅内压增高和脑疝呕 吐1.呈喷射性呈喷射性2.易发生于饭后易发生于饭后3.可导致水电解质紊乱和体重减轻可导致水电解质紊乱和体重减轻 4.原因为延髓下部呕吐中枢受到颅内原因为延髓下部呕吐中枢受到颅内压力升高激惹所致压力升高激惹所致头痛其他视乳头水肿呕吐意识障碍颅内压
5、增高的临床表现颅内压增高的临床表现 颅内压增高和脑疝颅内压增高和脑疝视乳头水肿1.为唯一客观体征为唯一客观体征2.与头痛、呕吐合称颅压增与头痛、呕吐合称颅压增高三联征高三联征3.长期存在可致视神经继发长期存在可致视神经继发性萎缩性萎缩 头痛视乳头水肿其他呕吐意识障碍颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现正常眼底颅内肿瘤致高颅压患者视乳头水肿合并萎缩 颅内压增高和脑疝颅内压增高和脑疝意识障碍头痛其他视乳头水肿呕吐意识障碍1.初期可出现嗜睡,反应迟钝 2.晚期出现昏迷、伴有瞳孔散大、对光反应消失、发生脑疝，去脑强直 3.可伴有库欣反应颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现 颅内压增高和脑疝颅内
6、压增高和脑疝其他症状体征其他症状体征头痛其他视乳头水肿呕吐意识障碍1.1.小儿可有头颅增大、头皮小儿可有头颅增大、头皮和额眶部浅静脉扩张、颅缝和额眶部浅静脉扩张、颅缝增宽或分离、前囟饱满隆起增宽或分离、前囟饱满隆起 2.2.Macewen Macewen 征征 颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现先天性脑积水患儿 颅内压增高和脑疝颅内压增高和脑疝颅内压增高的诊断颅内压增高的诊断三联征三联征头痛，呕吐，头痛，呕吐，视物模糊视物模糊 颅内压增高和脑疝颅内压增高和脑疝颅内压增高的治疗颅内压增高的治疗病因治疗病因治疗是最根本和最有效的治疗方法，如切除颅内肿瘤、清除颅内血肿、穿刺引流或切除脑脓肿、控
7、制颅内感染等。对症治疗对症治疗 脱水：脱水：限制每日液体入量；渗透性脱水:甘露醇；利尿性脱水：速尿。肾上腺皮质激肾上腺皮质激素素；冬眠低温疗法冬眠低温疗法。颅内压增高和脑疝颅内压增高和脑疝颅内高压颅内高压第二节第二节 脑疝脑疝 Brain Herniation 颅内压增高和脑疝颅内压增高和脑疝脑疝的解剖学基础及分类脑疝的解剖学基础及分类 颅腔被小脑幕分成幕上腔及幕下腔，而幕上腔又被大脑镰分成左右两部分。当这三个腔隙有压力梯度存在 可导致脑组织移位 小脑幕切迹疝（钩回疝）中央疝 大脑镰下疝 颅骨疝 逆向疝 枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝)颅内压增高和脑疝颅内压增高和脑疝小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝 (钩回
8、疝钩回疝)病理动眼神经损害瞳孔散大大脑脚受压偏瘫后动脉受压枕叶梗死网状结构意识障碍脑脊液循环障碍疝出脑组织水肿嵌顿动眼神经动眼神经大脑后动脉大脑后动脉大脑脚大脑脚网状结构网状结构 小脑幕切迹平面重要解剖结构小脑幕切迹平面重要解剖结构 颅内压增高和脑疝颅内压增高和脑疝小脑幕切迹疝临床表现小脑幕切迹疝临床表现 瞳孔变化：患侧瞳孔早期缩小后散大（动眼神经受激惹），晚期双侧散大；颅内压增高：头痛加重，呕吐频繁，躁动不安;意识障碍：由嗜睡、朦胧到浅昏迷、昏迷;锥体束征：对侧瘫痪,肌张力增高，病理反射阳性;生命体征改变：Cushing反应；晚期逐渐衰竭。颅内压增高和脑疝颅内压增高和脑疝枕骨大孔疝（小脑扁桃
9、体疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）分为慢性和急性枕骨大孔疝延髓受压、梗阻性脑积水慢性者可无症状或症状轻微 急性压迫生命中枢可致猝死小脑扁桃体下疝图示小脑扁桃体下疝图示 颅内压增高和脑疝颅内压增高和脑疝枕骨大孔疝临床表现枕骨大孔疝临床表现枕下疼痛、项强或强迫头位；颅内压增高：头痛剧烈、呕吐频繁；后组颅神经受累症状；生命体征改变：呼吸和循环障碍；生命体征变化（尤其是呼吸骤停）出现较早;瞳孔改变和意识障碍出现较晚。颅内压增高和脑疝颅内压增高和脑疝脑疝的治疗脑疝的治疗 维持呼吸道通；立即快速静滴20%甘露醇；病变明确立即手术切除；严重脑水肿致高颅压时可行去骨瓣减压术；脑积水：侧脑室外引流术；脑室-腹腔分流术(ventriculo-peritoneal shunt)。导水管梗阻或狭窄者，可选用内镜下三脑室底造瘘术。颅内压增高和脑疝颅内压增高和脑疝
