1、格林-巴利综合征 福建医科大学附属协和医院神经科 刘楠 教授 概 述 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，又称格林 巴利综合征（Guillain-Barre Syndrome），是以 周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围淋巴细 胞及巨噬细胞的炎性反应为病理特点的自身免疫 病。 流行病学 年发病率为年发病率为0.61.9/10万人，男性略高于万人，男性略高于 女性，各个年龄组均可发病；女性，各个年龄组均可发病； 美国的发病高峰在美国的发病高峰在5074岁，发病年龄有岁，发病年龄有 双峰现象（双峰现象（1625岁和岁和4560岁），欧洲岁），欧洲 国家发病趋势与之相似。国家发病趋势与之相似。 我国以儿
2、童和青壮年多见。我国以儿童和青壮年多见。 国外曾报道有丛集发病的情况。国外曾报道有丛集发病的情况。 病因和发病机制病因和发病机制 尚未完全阐明，大多患者病前有非特异性病毒感尚未完全阐明，大多患者病前有非特异性病毒感 染或疫苗接种史，以染或疫苗接种史，以空肠弯曲菌空肠弯曲菌最为多见，其他最为多见，其他 如巨细胞病毒、如巨细胞病毒、EB病毒、肺炎支原体等也可引起病毒、肺炎支原体等也可引起 发病。发病。 格林巴利综合征发病的分子模拟机制：病原体格林巴利综合征发病的分子模拟机制：病原体 某些组分与周围神经组分相似，机体免疫系统发某些组分与周围神经组分相似，机体免疫系统发 生错误的识别，产生自身免疫性生
3、错误的识别，产生自身免疫性T细胞和自身抗细胞和自身抗 体，并针对周围神经组分发生免疫应答，引起周体，并针对周围神经组分发生免疫应答，引起周 围神经髓鞘脱失。围神经髓鞘脱失。 临床分类 Griffin等根据等根据GBS的临床、病理及电生理表现分类的临床、病理及电生理表现分类 （1996年）年） （1）经典格林巴利综合征：经典格林巴利综合征：即急性炎症性脱髄鞘性即急性炎症性脱髄鞘性 多发性神经病多发性神经病（AIDP） （2）急性运动轴索型神经病：急性运动轴索型神经病： （AMAN） （3）急性运动感觉轴索型神经病：急性运动感觉轴索型神经病： （AMSAN） （4）Fisher综合症：综合症：表现
4、眼外肌麻痹、共济失调和腱反表现眼外肌麻痹、共济失调和腱反 射消失三联征，被认为是射消失三联征，被认为是GBS的变异型的变异型 （5）不能分类的不能分类的GBS：包括“全自主神经功能不全”包括“全自主神经功能不全” 和复发型和复发型GBS等变异型等变异型 格林-巴利综合征是河北省常见神经内科疾病，且 病因不明。李春岩教授（中国唯一的神经内科学 院士）带领科研组，对该疾病进行了病因学、病 理学、免疫学、分子生物学、流行病学等系列研 究，经过多年的不懈努力，在该病病因学、病理 学方面取得了重大突破，在国际上首先发现、报 道并命名格林-巴利综合征的新亚型“急性运动性 轴索型神经病（AMAN）”；首次在
5、国内格林-巴利 综合征患者体内分离培养出空肠弯曲菌；在国际 上首先利用空肠弯曲菌成功制成格林-巴利综合征 动物模型，证实了空肠弯曲菌是急性运动性轴索 型神经病的病因之一。 临床表现 多数患者可追溯到病前多数患者可追溯到病前14周有胃肠道或呼吸道感染症周有胃肠道或呼吸道感染症 状或有疫苗接种史。状或有疫苗接种史。 多为急性或亚急性起病，部分患者在多为急性或亚急性起病，部分患者在12天内加重天内加重 运动障碍：运动障碍： 出现四肢完全性瘫痪及呼吸肌麻痹，瘫痪可始于下肢、出现四肢完全性瘫痪及呼吸肌麻痹，瘫痪可始于下肢、 上肢或四肢同时发生，下肢常较早出现，可自肢体近端上肢或四肢同时发生，下肢常较早出
6、现，可自肢体近端 或远端开始，多于数日至或远端开始，多于数日至2周达到高峰；肢体呈迟缓性周达到高峰；肢体呈迟缓性 瘫痪，腱反射减弱或消失，发病第瘫痪，腱反射减弱或消失，发病第1周克仅有踝反射消周克仅有踝反射消 失；失； Landry上升性麻痹：对称性肢体无力上升性麻痹：对称性肢体无力1014天内从下天内从下 肢上升到躯干、上肢或累及脑神经。肢上升到躯干、上肢或累及脑神经。 感觉障碍：感觉障碍： 1.发病时肢体感觉异常如麻木、针刺感和烧发病时肢体感觉异常如麻木、针刺感和烧 灼感等，先于瘫痪或与之同时出现；灼感等，先于瘫痪或与之同时出现； 2.感觉缺失呈手套短袜样分布，较少见；感觉缺失呈手套短袜样
7、分布，较少见； 3.震动觉和关节运动觉障碍，更少见；震动觉和关节运动觉障碍，更少见； 4.肌肉痛，约肌肉痛，约30患者可出现；患者可出现； 5.可始终无感觉异常，也可有可始终无感觉异常，也可有Kernig征和征和 Lasegue征等神经根刺激症状。征等神经根刺激症状。 部分患者以脑神经麻痹为首发症状：部分患者以脑神经麻痹为首发症状： 1.双侧周围性面瘫常见，尤其在成人；双侧周围性面瘫常见，尤其在成人； 2.其次为延髓麻痹，以儿童较为多见。其次为延髓麻痹，以儿童较为多见。 3.也可有眼球运动、舌下、三叉神经的麻痹，也可有眼球运动、舌下、三叉神经的麻痹， 偶可见视乳头水肿。偶可见视乳头水肿。 自主
8、神经症状：自主神经症状： 1.可有出汗增多、皮肤潮红、手足肿胀及营养可有出汗增多、皮肤潮红、手足肿胀及营养 障碍；障碍； 2.窦性心动过速、体位性低血压、高血压和暂窦性心动过速、体位性低血压、高血压和暂 时性尿潴留，见于严重病例；时性尿潴留，见于严重病例； 辅助检查 脑脊液蛋白细胞分离现象脑脊液蛋白细胞分离现象 脑脊液蛋白含量脑脊液蛋白含量 增高而细胞数不高，在第三周最明显。增高而细胞数不高，在第三周最明显。 心电图异常心电图异常 见于严重病例，以窦性心动见于严重病例，以窦性心动 过速和过速和T波改变最常见，如波改变最常见，如T波低平。波低平。QRS 波电压增高，可能是由于自主神经功能异波电压
9、增高，可能是由于自主神经功能异 常导致。常导致。 电诊断检查电诊断检查 神经传导速度减慢神经传导速度减慢 腓肠神经活检腓肠神经活检 可作为诊断参考可作为诊断参考 诊断要点 病前1-4周有感染史， 急性或亚急性起病；急性或亚急性起病； 四肢对称性迟缓性瘫痪，四肢对称性迟缓性瘫痪， 可有感觉异常、末梢型感觉障碍、 可有脑神经损害；可有脑神经损害； 脑脊液蛋白细胞分离；脑脊液蛋白细胞分离； 电生理改变：（电生理改变：（早期F波或H反射延迟、 NCV减慢、远端潜伏期延长) 鉴别诊断鉴别诊断 （1） 急性脊髓灰质炎急性脊髓灰质炎 A 起病时多有发热；起病时多有发热； B 肌肉瘫痪多为节段性，可不对称；肌
10、肉瘫痪多为节段性，可不对称； C 无感觉障碍及脑神经受累；无感觉障碍及脑神经受累； D 脑脊液蛋白及细胞均可增多，注意病后脑脊液蛋白及细胞均可增多，注意病后 3周可有蛋白细胞分离现象；周可有蛋白细胞分离现象； （2）低钾周期性麻痹 A 周期性发作周期性发作 B 无感觉障碍无感觉障碍 C 不累及颅神经不累及颅神经 D 脑脊液正常脑脊液正常 E 发作时血钾偏低，或低钾心电图表现发作时血钾偏低，或低钾心电图表现 F 补钾后症状迅速缓解补钾后症状迅速缓解 （3）急性重症全身型重症肌无力）急性重症全身型重症肌无力 A 四肢迟缓性瘫痪但一般起病较慢；四肢迟缓性瘫痪但一般起病较慢； B 症状有波动，多晨轻暮
11、重症状有波动，多晨轻暮重 C 疲劳试验及腾喜龙试验阳性疲劳试验及腾喜龙试验阳性 D 脑脊液正常脑脊液正常 E 常合并胸腺瘤常合并胸腺瘤 （4） 急性脊髓炎 A 发热等前驱症状 B 截瘫 C 传导束型感觉障碍 D 括约肌功能障碍 E 脑脊液蛋白、细胞稍高或正常 治疗 病因治疗 支持治疗 药物治疗 康复治疗 病因治疗 GBS的确切病因尚不清楚。目前认为与异 常的自身免疫反应有关。病理学发现约 75%的病人存在周围神经脱髓鞘，血管周 围淋巴细胞浸润，为最常见的形式；一些 病例表现为轴索周围巨噬细胞炎性反应， 揭示对轴索抗原的免疫攻击。当前尚不能 做到病因治疗。 支持治疗（一） 呼吸道管理： 呼吸肌麻
12、痹是GBS的主要危险，须密切 监控自主呼吸。 当患者出现疲乏、心动过速、呼吸运动异常 （吸气时腹部外突），提示肺活量 2025ml/kg，动脉血氧饱和度下降，出现缺 氧症状，血气分析提示动脉氧分压70mmHg， 应及早机械通气。 首先气管插管，7d以上无好转行气管切开。 支持治疗（二） 预防长时间卧床的并发症： 坠积性肺炎和脓毒血症； 预防褥疮； 预防深静脉血栓形成及并发的肺栓塞； 早期进行肢体被动活动防止挛缩，用夹 板防止足下垂畸形； 不能吞咽的应尽早鼻饲，进食时和进食 后30分钟取坐位，以免误入气管窒息； 药物治疗 目的：抑制异常免疫反应，清除致病因子 的神经损伤，促进神经再生 血浆交换
13、免疫球蛋白静脉注射 脑脊液滤过 皮质类固醇 大环内酯类抗菌素（空肠弯曲菌感染者） 血浆交换（一） 原理： 血浆交换过程中一些体液因素如抗体、免疫复合物、补体、 其他炎性介质等被机械清除。 方法： 每次交换血浆量按40mlkg体重或11.5倍血浆容量计算， 血容量复原主要靠5白蛋白，可减少使用血浆的并发症。 轻度、中度和重度病人每周应分别做2次、4次和6次。血 浆交换液：应用白蛋白+晶体与胶体液交替优于使用新鲜 冰冻血浆（有效性相似，但易于疾病传播） 血浆交换（二） 疗效： 临床试验表明，接受血浆交换的病人获得 良好的疗效，且不受年龄影响。发病7d内 接受血浆交换将更有效，发病30天接受血 浆交
14、换仍将受益。 禁忌证： 严重感染、心律失常、心功能不全及凝血 系统疾病。 静脉免疫球蛋白（IVIG） 大规模随机对照试验证实IVIG与血浆交换同样有效，各自 单一治疗与二者联合治疗，疗效无显著差异。 目前的临床试验使用剂量为400mg/kg 5d，但尚无随机 对照试验比较不同剂量IVIG的疗效差异。 IVIG的副作用(5%)，常见为：低热、寒战、肌痛、皮疹、 过敏反应、无菌性脑膜炎等。尤应注意严重并发症：急性 肾衰。其发生机制认为是造成肾小管高容量负荷，发生 ATN，尤其对患有其他导致肾功能不全疾病的病人。为避 免少见的IgA缺乏病人发生过敏反应，使用IVIG前应做IgA 定量检测 1993年
15、美国报道2例使用IVIG过程中发生急性肾衰的病例 病例1经过透析后肌酐正常，以后每隔3周接受0.5g/kg IVIG 治疗,输注速度50ml/hr，无不良反应发生。 病例1 病例2 主要诊断 慢性格林巴利综合征 原发性血小板减少性紫癜 合并症 糖尿病 双肾动脉狭窄 IVIG治疗前肌酐水 平（mg/dL） 1.6 1.6 IVIG剂量 1g/kg 3d 0.4g/kg 6d 输注速度 150ml/hr 150ml/hr IVIG治疗后肌酐水 平（mg/dL） 8.7 5.5 急救措施 血液透析 血液透析 脑脊液滤过（一） 在GBS病人的血清及脑脊液中发现许多炎 性介质水平升高，如：TNF- 、I
16、L-6、抗 神经节苷脂抗体，补体激活产物C3a C5a， 五肽(Gln-Tyr-Asn-Ala-Asp,关闭钠通道等， 它们通过血-脑脊液屏障，造成神经损害。 通过脑脊液滤过机械清除这些致病因子， 应当理论上有效。 脑脊液滤过（二） 2001年，Wollinsky等通过对37例GBS临床 随机对照研究发现，脑脊液滤过与血浆置 换的疗效相当，且并发症少于血浆置。 脑脊液滤过与免疫球蛋白静脉注射联合应 用可能作为新的、更为有效、更具前景的 方法，有待进一步研究。 皮质类固醇激素（一） GBS目前被认为是一种急性炎性多神经根病， 理论上皮质类固醇激素被认为可抑制 炎症反应，减轻神经损害。 动物研究表
17、明：激素可改善GBS动物模型 （实验性自身免疫性神经炎）的神经功能。 皮质类固醇激素（二） 近20年临床研究表明：皮质类固醇激素治 疗GBS无有效证据，且易导致不良反应。 迄今为止最大的甲基泼尼松龙随机对照研 究（GullainBarre Study Steroid Trial Group 1993）包括242例入组GBS病人， 发病15日内随机接受甲基泼尼松龙500mg ivgtt qd5d（124例），或安慰剂（118例） 相比，两组间功能改善无差异。 为什么激素对于治疗GBS无效？ 激素干扰巨噬细胞功能，阻碍髓鞘降解产物 的清除，而髓鞘降解产物的清除是髓鞘再生 的先决条件（Griffin,1990） 直接抑制雪旺细胞增生，影响髓鞘再生 (Hughes,1990) 阻碍Ts细胞产生，Ts细胞可以控制免疫反 应，允许髓鞘再生(Hughes,1990) 康复治疗康复治疗 康复治疗可进行被动或主动被动或主动运动，针灸、 按摩、理疗及步态训练等 康复治疗应及早开始。
