1、肺部疾病肺部疾病 第三节第三节 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤 第第1919章章 肺部疾病肺部疾病 本章知识要点、难点、重点本章知识要点、难点、重点 1.肺癌的分型、病理分型及各型特点、对诊 断有意义的临床表现 2.熟悉肺癌的检查及诊断方法、鉴别诊断 3.肺癌的转移规律、分期和治疗原则 4.支气管肿瘤的类型及治疗原则 5.肺良性肿瘤和肺转移瘤治疗原则 第第1919章章 肺部疾病肺部疾病 一、肺癌发病的主要原因一、肺癌发病的主要原因 Radiation Exposure Smoking Environmental/ Occupational Exposure Asbestos Radon Pass
2、ive smoke 人口增长和人口老龄化进程加剧 城市工业化现代化进程加快 空气污染和环境污染加剧 科技进步与医学现代化进程加快 第第1919章章 肺部疾病肺部疾病 二、肺癌的病理分型二、肺癌的病理分型 肺癌通常分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌。临 床上将小细胞肺癌以外的肺癌统称为非小细胞肺癌。 肺癌病理学分类采用世界卫生组织（WHO）的病 理分型标准，按细胞类型分为九种，常见的肺癌有 四种。 第第1919章章 肺部疾病肺部疾病 二、肺癌的病理分型二、肺癌的病理分型 （1）鳞状细胞癌：与吸烟密切，男性占多数。常为中心型肺 癌。 （2）腺癌：近年来发病率上升明显，已超越鳞癌成为最常见 的肺癌。发病年
3、龄普遍低于鳞癌和小细胞肺癌，多为周围型。 （3）小细胞癌：与吸烟密切。老年男性、中心型多见，很早 可出现淋巴和血行转移，预后差。 （4）大细胞癌：相对少见，与吸烟有关。周围型多见。 部分肺癌病例常同时存在不同类型的癌肿组织，如腺癌和鳞 癌混合，非小细胞癌与小细胞癌并存等。 其他少见类型有腺鳞癌、肉瘤样癌、类癌、唾液腺型癌、 未分类癌等。 第第1919章章 肺部疾病肺部疾病 三、肺癌的扩散和转移三、肺癌的扩散和转移 直接扩散：癌肿可沿支气管壁向支气管腔内生长；穿越 肺叶间裂侵入相邻的肺叶；突破脏层胸膜，造成胸膜腔 种植转移；侵犯胸壁、纵隔内其他组织和器官。 淋巴转移：经支气管和肺血管周围的淋巴管
4、道，经肺段 或肺叶支气管周围的淋巴结，到达肺门或隆突下淋巴结， 或经气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和 颈部淋巴结。淋巴结转移也可以在对侧，即交叉转移。 血行转移：最常见的远处转移部位是骨、脑、肝、肾上 腺、肺。 第第1919章章 肺部疾病肺部疾病 四、肺癌临床表现四、肺癌临床表现 肺癌的临床表现与癌肿部位、大小、是否压迫侵 犯邻近器官以及有无远处转移等情况密切相关。 早期肺癌：常无任何症状，或刺激性咳嗽、咯血。 中心型肺癌可见血痰，通常为痰中带血点、血丝 或断续地少量咯血，大量咯血少见。 第第1919章章 肺部疾病肺部疾病 四、肺癌临床表现四、肺癌临床表现 局部晚期肺癌：压迫或侵犯
5、邻近器官时产生相应 的症状和体征。如疼痛、吞咽困难、上腔静脉阻 塞综合征，声音嘶哑，霍纳综合征。 远处转移的临床表现：按侵入的器官不同产生不 同症状。 副瘤综合征：少数肺癌病例，由于肿瘤产生内分 泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状。 hypertrophic osteoarthropathy (HOA), SIADH, Cushings Syndrome, Hypercalcemia等。 第第1919章章 肺部疾病肺部疾病 五、肺癌的检查五、肺癌的检查影像学手段影像学手段 1.胸部正侧位片：是常用的筛查方法。 2.电子计算机体层扫描（CT）：是肺癌最重要的检查和 早期病变筛查方法。 3.正电
6、子发射体层扫描（PET）： 用于肺结节的鉴别诊 断、肺癌分期、转移灶检测、疗效评价、肿瘤复发转 移监测等。 4.磁共振检查（MRI）：主要用于肺上沟瘤（Pancoast肺 癌）检查。 5.超声检查：包括腹部超声（肝和肾上腺）、胸腔积液 定位、锁骨上区淋巴结超声检查。 6.骨扫描：是肺癌骨转移筛查的重要手段。 第第1919章章 肺部疾病肺部疾病 肺癌的典型肺癌的典型CT片片 肺良性肿瘤肺良性肿瘤 肺恶性肿瘤肺恶性肿瘤 第第1919章章 肺部疾病肺部疾病 周围型典型肺癌 毛刺征 空泡征 支气管充气征 分叶 强化 第第1919章章 肺部疾病肺部疾病 中心型典型肺癌 肺门肿块 肺不张 肺门淋巴结肿大
7、第第1919章章 肺部疾病肺部疾病 肺癌的检查肺癌的检查病理学检查病理学检查 1. 痰细胞学检查 2. 支气管镜检查 3. 支气管内超声引导针吸活检术：可对纵隔/肺门淋巴结进 行细针穿活检，已广泛用于肺癌病理获取和淋巴结分期。 4. 纵隔镜检查：可直接观察气管周围、隆突下区域淋巴结情。 第第1919章章 肺部疾病肺部疾病 肺癌的检查肺癌的检查病理学检查病理学检查 1. 经胸壁针吸细胞学或组织学检查。 2. 胸水检查。 3. 转移病灶活检：体表淋巴结（如锁骨上淋巴结） 或皮下结节手术或穿刺活检。 4. 胸腔镜检查：临床高度怀疑肺癌而其他检查未 能取得病理时，可明确病理诊断及分期并同时 完成治疗性
8、切除手术。 第第1919章章 肺部疾病肺部疾病 六、肺癌的分期六、肺癌的分期 为肿瘤、区域淋巴结 和远处转移TNM分期 适用于小细胞肺癌及 非小细胞肺癌 是治疗选择的基础 现最新版为2009年第7 版肺癌国际分期 第第1919章章 肺部疾病肺部疾病 2009年第七版肺癌国际分期年第七版肺癌国际分期 分期分期 T N M 隐匿性癌隐匿性癌 Tx N0 M0 0期期 Tis N0 M0 期期 A T1a,b N0 M0 B T2a N0 M0 期期 A T2b T1a,b T2a N0 N1 N1 M0 M0 M0 B T2b T3 N1 N0 M0 M0 期期 A T1a,b,T2a,b T3
9、T4 N2 N1,2 N0,1 M0 M0 M0 B T4 任何任何T N2 N3 M0 M0 期期 任何任何T 任何任何N M1 第第1919章章 肺部疾病肺部疾病 七、肺癌鉴别诊断七、肺癌鉴别诊断结核结核 肺结核球：易与周围型肺癌混淆。肺 结核球多见于青年，一般病程较长， 发展缓慢。病变常位于上叶尖、后段 或下叶背段。X线平片上块影密度不均 匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺 内常有散在结核病灶。 粟粒性肺结核：易与肺腺癌混淆。粟 粒性肺结核常见于青年，全身毒性症 状明显，抗结核药物治疗可改善症状， 病灶逐渐吸收。 肺门淋巴结结核：在X线平片上表现为 肺门块影，可误诊为中心型肺。肺门 淋巴结
10、结核多见于青少年，常有结核 感染症状，很少有咯血。 第第1919章章 肺部疾病肺部疾病 肺癌鉴别诊断肺癌鉴别诊断炎症炎症 支气管肺炎：支气管肺炎发病较急，感染症状比 较明显。X线平片上表现为边界模糊的片状或斑点 状阴影，密度不均匀，且不局限于一个肺段或肺 叶。经抗菌药物治疗后，症状迅速消失，肺部病 变吸收也较快。 第第1919章章 肺部疾病肺部疾病 肺癌鉴别诊断肺癌鉴别诊断炎症炎症 肺脓肿：肺脓肿在急性期有明显感染症状，痰量多，呈脓 性，X线平片上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，脓 肿周围的肺组织或胸膜常有炎性变。支气管造影空洞多可 充盈，并常伴有支气管扩张。 第第1919章章 肺部疾病肺部
11、疾病 肺癌鉴别诊断肺癌鉴别诊断其它肿瘤其它肿瘤 肺部良性肿瘤：如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等有时需与周 围型肺癌鉴别。一般肺部良胜肿瘤病程较长，生长缓慢， 临床上大多没有症状。在X线平片上呈现接近圆形的块影， 密度均匀，可以有钙化点，轮廓整齐，多无分叶状。 支气管腺瘤：是一种低度恶性的肿瘤。发病年龄比肺癌早， 女性发病率较高。临床表现可以与肺癌相似，常反复咯血。 应行支气管镜确诊。 炎性假瘤：慢性非特异性炎症疾病引起的类瘤样病变，青 壮年居多，病人多无症状，X线表现为边界清楚的结节状 影，阴影近侧可伴有指向肺门的粗大肺纹理，为炎症吸收 不全所致。 第第1919章章 肺部疾病肺部疾病 错构瘤 第第1
12、919章章 肺部疾病肺部疾病 孤立性纤维瘤 第第1919章章 肺部疾病肺部疾病 支气管肺隔离症 第第1919章章 肺部疾病肺部疾病 炎性肌纤维母细胞瘤 第第1919章章 肺部疾病肺部疾病 八、肺癌的治疗原则八、肺癌的治疗原则 肺癌的治疗方法主要有外科手术治疗、放射治疗、 化学药物治疗、靶向治疗等。 小细胞肺癌和非小细胞肺癌在治疗原则有很大的不 同。小细胞肺癌远处转移早，除早期（T1-2N0M0） 的患者适于手术治疗外，其它应以非手术治疗为主。 非小细胞肺癌则依据确诊时的TNM分期治疗。 第第1919章章 肺部疾病肺部疾病 非小细胞肺癌分期治疗原则非小细胞肺癌分期治疗原则 分期 一般治疗原则 A
13、 B A B A B 手术治疗 手术治疗，部分患者可考虑术后辅助化疗（如肿 瘤4cm） 手术治疗+术后辅助化疗 手术治疗+术后辅助化疗 多学科综合治疗：化疗、放疗 +/- 手术治疗 多学科综合治疗：化疗、放疗、化疗，根据基因 突变情况考虑靶向治疗 第第1919章章 肺部疾病肺部疾病 肺癌的手术方法肺癌的手术方法 最常用的手术方法为肺叶切除+淋巴结清扫 手术治疗的适应征 、期非小细胞肺癌； 部分经过选择的A期（如T3N1M0）的非小细胞肺癌； 已明确纵隔淋巴结转移（N2）的患者，手术可考虑在（新 辅助）化疗/放化疗后进行； B、期肺癌，手术不应列为主要的治疗手段。 目前常用的手术入路： 传统开胸
14、切口（一般指后外侧切口） 胸部小切口 胸腔镜 胸腔镜手术创伤小，效果好，正逐步替代大部分传统开胸手术 切口，成为肺癌外科治疗的主要手段。 第第1919章章 肺部疾病肺部疾病 八、胸腔镜肺叶切除八、胸腔镜肺叶切除+淋巴结清扫录像淋巴结清扫录像 请移至网络增值服务平台观看请移至网络增值服务平台观看 课外阅读材料: 美国国家综合癌症网络（NCCN）非小细胞肺癌及小细胞肺癌治疗指引 第第1919章章 肺部疾病肺部疾病 九、支气管腺瘤九、支气管腺瘤 指起源于气管、支气管腺体或导管的一类肿瘤， 少见，属低度恶性肿瘤。 支气管腺瘤主要分为三种类型： 支气管类癌，最为常见； 腺样囊性癌亦称圆柱型腺瘤，少见，恶
15、性程 度较高； 粘液表皮样癌，最为少见。 第第1919章章 肺部疾病肺部疾病 九、支气管腺瘤九、支气管腺瘤 支气管镜检查是重要的诊断方法，应谨慎作组 织活检，以免导致大量咯血。 手术切除是支气管腺瘤的首选治疗方法。 第第1919章章 肺部疾病肺部疾病 十、肺或支气管良性肿瘤十、肺或支气管良性肿瘤 少见。临床上较常见的有错构瘤、软骨瘤、纤维 瘤、平滑肌瘤、血管瘤、脂肪瘤、支气管囊腺瘤 或乳头状瘤等。 治疗方法是肺楔形切除术或肺叶切除术。位置在 肺表浅，而肿瘤又较小者，也可作肿瘤摘除术。 第第1919章章 肺部疾病肺部疾病 十一、肺转移性肿瘤十一、肺转移性肿瘤 肺是恶性肿瘤常见的转移部位，常见的原
16、发恶性 肿瘤有胃肠道、泌尿生殖系统、肝、甲状腺、乳 腺、骨、软组织、皮肤癌肿和肉瘤等。 一般在随访原发肿瘤的患者复查时始被发现。 肺转移瘤的影像学特点：周围型、多发、大小不 一、密度均匀、轮廓清楚的圆形病灶。少数病例， 肺内只有单个转移病灶。 第第1919章章 肺部疾病肺部疾病 十一、肺转移性肿瘤十一、肺转移性肿瘤 肺转移癌手术需要具备以下四项条件： 原发肿瘤已得到比较彻底的治疗或控制； 身体其他部位没有转移； 肺部转移瘤能被全部切除； 患者可耐受相应的手术。 肺转移瘤手术常用的方法是肺楔形切除术。 第第1919章章 肺部疾病肺部疾病 第第1919章章 肺部疾病肺部疾病 第第1919章章 肺部
17、疾病肺部疾病 名词解释名词解释1 肺癌(lung cancer)又称支气管肺癌(bronchopulmonary carcinoma)，指的是源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤。 中心型肺癌：起源肺段支气管开口以近的，位置靠近肺门 的肺癌称为中心型肺癌。 周围型肺癌：起源于肺段支气管开口以远，位置在肺的周 围部分的肺癌称为周围型肺癌。 非小细胞肺癌（Non-Small Cell Lung Cancer, NSCLC）： 由于小细胞肺癌在生物学行为、治疗、预后等方面与其它 类型差别巨大，因此临床上将小细胞肺癌以外的肺癌统称 为非小细胞肺癌。 第第1919章章 肺部疾病肺部疾病 名词解释名词解释2 副瘤综合征：少数肺癌病例，由于肿瘤产生内分泌物质， 临床上呈现非转移性的全身症状，如骨关节病综合征(杵 状指、骨关节痛、骨膜增生等)、Cushing综合征、 Lambert-Eaton综合征、男性乳腺增大、多发性肌肉神经 痛等。这些症状在切除肺癌后可能消失。 支气管腺瘤(bronchial adenoma)指起源于气管、支气管腺 体或导管的一类肿瘤，包括神经内分泌肿瘤如类癌、腺 样囊性癌和粘液表皮样癌。 第第1919章章 肺部疾病肺部疾病
