1、2015年DAS成人未预料的困难气管插管指南解读 英国困难气道学会（Difficult Airway Society，DAS）近期更新了”成人未预料的困难气管插管管理指南“（Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults），相关内容于2015年11月发表在英国麻醉学杂志（Br J Anaesth）上。该版指南总体延续了2004版的流程框架，将未预料的困难气管插管分为Plan ABCD四步处理，分别是“面罩通气与气管插管”、“保证氧合，置
2、入声门上气道工具”、“最后尝试面罩通气”和“紧急颈前环甲膜切开”（见图1），但在流程图的具体结构、工具和方法推荐以及处理理念等方面均有较大更新。1总体评价 2015版DAS未预料的困难气管插管指南是在近10年的文献和一些专家共识和经验基础上制定而成，提出了处理未预料的困难气管插管的解决方案，通过简明清晰的流程涵括全麻常规诱导和快速顺序诱导中遇到的未预料的困难气管插管问题。通过对文献上提到的效果和并发症总结和反思，相应改进和提高，有些方面做出了肯定性的方向和更细致的描述。具体来说，反复强调优先氧合，强调肌松药的使用，可视喉镜和声门上气道工具（supraglottic airway device，
3、SAD）位置都提前了，明确了气道操作的尝试次数上限，强调及时识别和宣布气道处理遇到的困难或失败，首次提出保证氧合后“停下来，想一想”，环甲膜切开用刀不用针，强调人员和加强训练的重要性等。最最重要的方面，处理流程简明扼要逻辑化，Plan ABCD的设计框架使得处理思路更加的清晰。由于该指南主要针对未预料的困难气管插管这一特定领域，读者容易形成这样的误区：困难气道的定义和术前评估不重要了?清醒插管保留自主呼吸不要了？当然都不是，它只是局限在最棘手最可怕的范围，但是与原来的清醒插管流程并不违背，不相驳，各指南之间是相辅相成的关系。从名字上就告诉我们，还有一类困难气道是已预料的，不在该指南之列，这也是
4、该版指南和ASA以及CSA困难气道管理指南不同的地方，这点上不能混淆。尽管该指南并没有像其他指南一样，给困难气道做明确定义，但是实际上它把面罩通气困难、气管插管困难、SAD氧合困难和困难颈前气道都提出来了，而且加上了次数的明确限制，其实是更具体更清晰了2四个Plan框架DAS指南的ABCD四个Plan的框架，在理解的基础上，很好记。它带来了两个便利：。（1）.气道评估与准备更加清晰：该版指南在气道评估方面其实是更加强调了，按照面罩通气困难、气管插管困难、SAD置入困难和颈前紧急气道建立困难的思路展开评估，每个病人都要细致评估，更可贵的是，强调无论什么预测和评估方法，都不能确保诱导以后不发生困难
5、，正因为如此，要求每个麻醉医生都应该做好充分的准备，这个准备包括签署知情同意书，在三方核对上注明可能发生未预料的困难气道，还应该把Plan ABCD对应的措施都准备好，例如喉镜、气管导管、口咽通气道、喉罩、颈前环甲膜切开工具等，很清晰。（2）.决策更加具体：该版指南对决策的帮助非常大。困难气道管理中最难做出的决策是进与退的抉择，是继续主动气道干预，例如气管插管、SAD置入和环甲膜切开等，还是选择保障病人安全的做法，例如唤醒病人、暂缓手术、局麻或神经阻滞下手术等。进退抉择，关键在度，而这个度，以往的指南中并未给出明确的答案，这也是决策较难做出的根本原因。该版指南则给出了清晰而具体的决策选择，做到
6、哪一步马上做出决策，例如Plan A是3次插管，有专家可再+1次，3次插管不成功置入SAD，能通气先思考，不能通气马上放弃进入下一步。3Plan A：面罩通气与气管插 Plan A是面罩通气与气管插管（见表1），其精髓包括：（1）.突出优先氧合的原则：强调所有病人常规预充氧，尽可能的改善预充氧的效果，提出呼出气氧浓度达到87-90%以确保预充氧的质量，高风险病人推荐鼻导管高流量纯氧吸入的窒息氧合技术（apnoeic oxygenation techniques），麻醉诱导后注重优化面罩通气的条件，具体包括优化体位（嗅物位、斜坡位和头高20-25度位）、面罩通气手法和口咽、鼻咽通气道的运用以及肌
7、松剂的使用等。（2）.强调首次气管插管成功率的最大化：首选方案一定要选择最熟悉最容易成功的方法，推荐首选可视喉镜，当然对于经验丰富者，也不排除优先使用诸如视可尼、纤支镜等高级气道工具，同时建议选择更细的气管导管。（3）.强调严格控制操作次数：珍惜操作机会，减少不必要而无改变的重复操作，最大限度的降低损伤，减少并发症的发生和避免进入CICO。4Plan B：保证氧合，置入声门上气道工具 当三次气管插管均失败后，应及时宣告失败，无论面罩通气是否可行，马上启动Plan B，即保证氧合，置入SAD（见表2）。推荐置入带食管引流功能的二代SAD，成功率更高，密封性能更好，安全性更高。无论是否更换尺寸或种
8、类，Plan B中SAD置入次数同样是限制在3次以内，其中前两次使用熟悉的工具，第三次选择替代种类。2015版指南重构了流程图，尽管保留了Plan ABCD的框架，但在具体内容上有较大变化，其中Plan B是变化最大的部分。尽管都是有关于喉罩的内容，2004版Plan B中喉罩是作为备选气管插管方案，而2015版中则变为保证氧合的方案，实际是对应2004版的Plan C，把强调通气氧合的位置提前了，也等于把SAD位置提前了。指南中提出了“STOP AND THINK”，即在保证氧合基础上拿出一点儿时间“停下来，想一想”接下来如何处理，等于给了一个缓冲的机会。事实上临床上我们也在不断的实践这个“
9、停下来，想一想”，新版指南中明确强调这一点，也反映出该指南的细致程度和务实性。5Plan C：最后尝试面罩通 Plan C为最后的面罩通气尝试（见表3），即在气管插管和SAD均失败的情况下，做双人面罩通气努力。如果能面罩通气，目标就一个，唤醒病人；如果不能通气，革命性的一条，让肌松充分，这是避免进入Plan D颈前紧急气道阶段的最后一次机会。该版指南中对于肌松的强调让人印象深刻，在Plan ABCD四个阶段都强调给足肌松剂。以往指南中关于困难气道处理中是否追加肌松并没有统一或明确的意见，该版指南则在询证的基础上明确提出了不仅可以给，而且要保证充分肌松，因为肌松剂能够消除喉部不良反射、提高胸顺应
10、性，因而改善了面罩通气。6Plan D：颈前紧急气道 气管插管、SAD置入和最后的面罩通气尝试均失败的情况下，若不及时处理，可导致缺氧性脑损伤和死亡，此时应及时宣布CICO状态，启动Plan D，即颈前紧急气道流程（见表4）。该版指南在环甲膜切开这部分也是一次较大革新，之前在2004版指南提及的导管（或针式）环甲膜切开技术，因其缺乏稳定性、容易造成气压伤且需要特殊通气设备，在新版中不再推荐。取而代之的是更容易规范培训和执行的手术刀环甲膜切开技术（图2），该项技术要求手术刀和探条结合完成经环甲膜切开和置管，对工具的要求较低，成功率高。而对于同样可以快速实施的自带穿刺针的一步式环甲膜切开技术（如Q
11、uickTrach套件等），该指南并未太多描述。指南还特别强调平时定期培训和训练，既要有对流程的演练，也要针对气道方法展开训练，特别对于手术刀环甲膜切开术的训练，平时要在模型上训练，保留住手技，做到手熟，过一段时间忘了就应该继续培训。7结语 2015版DAS困难插管指南，以简明清晰的流程阐述了未预料的困难气管插管解决方案，内容非常实战，易于执行。对于指南的具体内容，不仅要熟悉其处理要点，更重要的是要掌握其精髓，按照其精髓指导我们的实践。气道处理时要有预防的概念，指南不仅交代了怎么解决气道处理中出现的问题，更强调了如何预防和避免问题的出现。DAS的新版指南对于我国相关指南的制定也具有极高的参考价值，建议广大麻醉医生反复研读学习，在临床上反复实践加强。
