1、骨科大手术后的深静脉血栓预防骨科大手术后的深静脉血栓预防11425120881305516033例数例数台湾膝关节置换术量逐年增长台湾膝关节置换术量逐年增长背景背景u全关节置换术是一种非常成功和结果令人满全关节置换术是一种非常成功和结果令人满意的手术意的手术uVTE,特别是肺栓塞，是关节置换术后一个特别是肺栓塞，是关节置换术后一个可怕的并发症可怕的并发症大多数台湾的骨科医师在骨科大手术后不行大多数台湾的骨科医师在骨科大手术后不行任何任何VTE的预防的预防认为亚洲患者认为亚洲患者VTE发生率低发生率低害怕术后出血害怕术后出血费用增加费用增加高估了术后早期活动的高估了术后早期活动的作用作用不能充分
2、地评估不能充分地评估DVTVTE/PE通常临床无症状，难以诊断通常临床无症状，难以诊断，而且而且致命致命!大约大约 80%DVT临床上是临床上是无症状的无症状的70%的致死性的致死性 PE死死后才能被发现后才能被发现125%的会发生猝死的会发生猝死11.Goldhaber SZ et al.Am J Med.982;73:822826;2.Sandler DA,et al.J Royal Soc Med.1989;82:203205我是何时开始行血栓预防的我是何时开始行血栓预防的？u2年前,我的一名患者在初次膝置换术后3周发生了 PE，几乎是致死性的 u不要等到悲剧发生何时开始何时开始?u从现
3、在开始把血栓预防加到你的实践中?u何时开始在骨科大手术的患者中行血栓预防?骨科大手术后，何时首次给予血栓预防药物骨科大手术后，何时首次给予血栓预防药物?u术前，术中或术后?u越临近手术，血栓形成越少，出血事件越多u术后预防是最可接受的产品产品首次使用时间首次使用时间依诺肝素 40 mg 一日一次(EU)12 h 术前术前依诺肝素 30 mg 一日两次(N.Am)24 h 术后术后磺达肝癸钠6 to 8 h 术后术后达比加群1 to 4 h 术后术后利伐沙班6 to 10 h 术后术后As recommended from approved product insert何时停止何时停止?u什么时
4、候活动?u直至出院?u2周?u5周?出院后预防的需求增加出院后预防的需求增加1.White et al.Arch Intern Med.1998;158:1525-1531.VTEVTE得到诊断的得到诊断的中位时间中位时间07142128354249566370778491天0.00.51.01.52.02.53.0静脉血栓栓塞事件(%)2.8%THR2.1%TKRN=43,645Total hipTotal knee膝髋TKR 1 个月THR 3 个月THR:出院后发生的VTE 事件:75%TKR:出院后发生的VTE 事件:47%延长疗程的血栓预防可以降低延长疗程的血栓预防可以降低THR和和
5、TKR后后VTE的发生率的发生率u荟萃分析:个研究(THR/TKR)N=3,999u延长疗程(3042 天)预防 减少静脉造影证实的DVT 和症状性VTEEikelboom et al.,Lancet 200119.6%9.6%3.3%1.3%发生率发生率(%)0102030静脉造影证实的静脉造影证实的 DVT症状性症状性VTE安慰剂延长疗程预防院内预防院内预防然后然后:行行 THR 或或 TKR的患者的患者 RR(95%CI)RRR 64%,p0.001偏向偏向 45 周周 LMWH偏向偏向12 周周 LMWH1.000.1010.0Bergqvist,1996 Planes,1996Dah
6、l,1997Lassen,1998Hull,2000Comp,200145 周 LMWH 1.4%DVT 12 周 LMWH 4.2%DVT RR 0.36Hull RD,et al.Ann Intern Med.2001;135:858-69.出院后进行延长疗程的出院后进行延长疗程的LMWH预防预防:症状性症状性 VTE（THA）RRR=relative risk reduction.ACCP(2008)指南对指南对THR和和TKR术后进行术后进行VTE预防预防的的1A级推荐级推荐Geerts et al.,Chest 2008择期择期全髋关节或膝关节置换术,可以:uLMWH：术前12小时或术后1224 小时，给予常规剂量；或术后46 h给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量u调整剂量的阿司匹林(INR 2.03.0)：术前或术后即刻u磺达肝癸钠：术后68 小时(择期 THR)uTKR后至少10天 可延至35天(2B级)uTHR后至少10天，可延至35天结论结论uVTE是无声的杀手 u应行VTE 预防u术后开始血栓预防是最能被接受的u出院后延长疗程预防的益处已被证实uACCP 指南推荐TKR和THR后应预防10 35天讨论讨论/提问与解答提问与解答
