1、颈部外科学 协和医院耳鼻咽喉头颈外科 黄建民 第二节第二节 颈部肿块颈部肿块 颈部肿块为一临床体征，其原因较复杂，涉及耳鼻咽喉、 口腔、内、外科等、。根据发病原因，一般将颈部肿块分为 先天性、炎症性和肿瘤性三类。 【临床特点】 一、先天性 1甲状舌管囊肿 多见于少年儿童。属先天性发育异常。在胚胎发育过程中， 如甲状舌管退化不全，在盲孔与甲状腺峡部间，可形成甲状舌 管囊肿。肿块位于颈部中线、甲状软骨与舌骨间，常随吞咽动 作上下移动。感染后可形成瘘管，并有粘液性或粘脓性分泌物 溢出。瘘管不易愈合，或经常反复感染。 2. 鳃裂囊肿 为先天性发育异常。胚胎期时，颈部发育与鳃弓、鳃裂的衍 变关系密切。鳃
2、弓是中胚层增殖而成的弓形隆起，平行排列，左 右共5对。各鳃弓间则为4对由外胚层上皮组成的鳃裂。正常情况 下，鳃弓、鳃裂最终衍变成颈部肌肉、血管等结构。若发育异常 ，则形成鳃裂囊肿或瘘管。囊肿多位于颈部外侧 ，胸锁乳突肌 之深部。圆形或椭圆形，大小不定。感染溃破后可在颈部形成瘘 口，为鳃裂囊肿、瘘管之外口，常有粘脓性分泌物流出。有时囊 肿或瘘管有内口与外耳道、扁桃体或梨状窝相通。 临床上可分为第一、二、三鳃裂囊肿。 3. 水样囊肿（淋巴管囊肿）。 二、炎症性 1、急、慢性颈淋巴结炎 鼻、咽、喉、口腔等处有炎症时， 可致颈部淋巴结肿大。急性淋巴结炎时，有红、肿、痛、热等急 性炎症特点，起病快，常伴
3、发热、局部压痛，抗炎治疗后肿块消 退。颈淋巴结慢性炎症时，病程长，症状轻，常位于下颌下区， 淋巴结较小，可活动，压痛不明显。 2、颈淋巴结核 病变为原发性，或继发于肺、腹腔等处的结 核病灶。病程较长。病情轻者，局部症状少，单侧或双侧颈淋巴 结肿大，常呈串状，质中等，可活动，无压痛。病情较重时，数 个淋巴结可互相粘连成团。若淋巴结干酪样坏死，溃破后形成瘘 管，经久不愈。 3、艾滋病性颈淋巴结肿大 为艾滋病前期临床表现之一。 由人类免疫缺陷病毒(HIV)侵犯颈淋巴结所致。病程较长，淋巴结 逐渐增大，常伴有腹股沟等多处淋巴结肿大、发热、消瘦、乏力 、白细胞减少等症。细针穿刺活检可协助诊断。 三、肿瘤
4、性 （一）良性肿瘤 常见以下几种 1甲状腺腺瘤 女性多见。位于颈前部，生长缓慢，症状 不明显，常在无意中发现。肿块质中等，随吞咽动作上下移动。 巨大甲状腺腺瘤，可因气管移位或压迫气管而影响呼吸。 2、涎腺混合瘤 多见于腮腺。表现为耳垂下出现肿块，生长 缓慢，无明显症状，常偶尔发现。肿块位置多较深，表面光滑， 质中等，推之可动。肿块向内发展，侵及咽旁间隙时，可使鼻咽、 口咽侧壁内移，或软腭膨隆。如肿块固定，质硬，局部疼痛，或 累及面神经，有混合瘤恶变可能。 3、神经源性肿瘤 多为神经鞘膜瘤，起源于神经鞘膜上的 雪旺氏细胞，常发生于颈部皮神经、交感神经、迷走神经等处。 肿瘤位于颈部外侧上段，胸锁乳
5、突肌深处。椭圆形或圆形，表面 光滑。生长缓慢，病变范围较小时，常无明显症状。肿瘤较大时， 可突向咽部，使咽侧壁内移、饱满，严重时可影响呼吸。偶可恶 变，表现为短期内肿瘤迅速增大，或伴迷走、舌下神经麻痹等征。 4、颈动脉体瘤 起源于颈动脉体。位于颈动脉分叉处。肿 瘤较小时，症状不明显。如侵犯迷走、舌下等神经，可引起声带 运动障碍、伸舌偏斜等征。检查时肿瘤可随动脉移动，扪诊有搏 动感，CT增强扫描、动脉造影、血管彩超等检查有助诊断。 （二）恶性肿瘤 1、原发性恶性肿瘤 淋巴瘤 是一种发生于淋巴组织的恶性肿瘤。主要表现 为淋巴结肿大，或先在淋巴结外组织内形成肿块，然后再累及 邻近的淋巴结。根据细胞形
6、态和分化程度，可分为何杰金和非 何杰金淋巴瘤两大类。 颈部淋巴结肿大是非何杰金淋巴瘤的常见症状，肿块为无 痛性，进行性增大，质硬，早期可活动，后期各淋巴结相互粘 连成团，不易推动。若扁桃体、鼻咽、舌根等处有病灶时，则 可相应产生鼻塞、鼻涕带血、咽部不适、听力减退等症状。因 何杰金淋巴瘤所致的颈淋巴结肿大，多为双侧性，并有发热、 肝脾肿大、消瘦、乏力等全身症状。 上皮来源恶性肿瘤 2、转移性恶性肿瘤 颈部转移恶性肿瘤是颈部肿块的主要原因之 一，其原发病灶多位于头颈部。 （1）颈部转移癌的概况 颈部淋巴结约有200-300个左右，约占全身淋巴结总数的13。颈 部肿块50-80%为恶性，以转移性肿瘤
7、多见。有的作者推断头颈部癌向 远处转移者不超过2-3%，而其它部位的癌瘤转移至颈部淋巴结者可达 37%,以颈部淋巴结肿大为首发症状的肿瘤约占10%。据统计，60%的鼻 咽癌、33%的扁桃体及口底肿瘤和15%的喉癌首发症状为颈部肿块。50 岁以上的病人中，90%的颈部肿块为转移癌，中年人颈侧出现硬性肿块 几乎肯定来自转移。头颈部鳞癌颈部转移淋巴结治疗的成功与否，往 往是整个治疗成败的关键之一，因此对颈部转移癌应当慎重对待。 （2）原发灶不明的颈部转移癌 颈部肿块尽管进行了临床、影像学、细胞学及实验室检查， 仍不能查出原发病灶者称原发灶不明的颈部转移癌。但严格地讲 ，只有在尸检时仍找不到原发灶，才
8、能称为原发灶不明的转移癌 。经一般临床检查未能找到原发灶者，要考虑可能存在隐匿性原 发癌。 以下三种情况不能认为是原发灶不明： 经初步检查或治疗3个月，能查明原发灶者。 颈部转移病变组织学与以前治疗过的原发病变有关系者。 病人患黑色素瘤、淋巴肉瘤或来源于甲状腺的腺瘤。 寻找颈部转移癌的原发部位，可从以下几方面入手： 80%的规律，Skandalakis对颈部肿块的诊断总结出一条“80% 的规律”， 非甲状腺的颈部肿块 炎性、先天性和其它肿块 20% 80% 良性的20%-肿瘤性20%女性； 80%男性 80% 原发性的20%-恶性的 80% 来源于锁骨以下20%-转移性20%原发灶不明；80%
9、原发灶明确 80% 来源于锁骨以上 （3）颈部转移癌原发病灶的诊断 肿瘤部位。颈部转移淋巴结与原发癌的关系。 病理诊断 淋巴结转移癌的部位 可能的原发灶部位 鳞状细胞癌 上颈部 鼻咽、头皮、 中颈部 喉、 口腔、口咽、梨状窝 下颈部 梨状窝、食管 腺癌 上颈部 鼻咽、腮腺、扁桃体、 中颈部 舌根、甲状腺 、扁桃体、 下颈部(包括锁骨上) 肺、乳腺、胃、甲状腺、卵巢等 未分化癌 上颈部 鼻咽 中颈部 鼻咽、扁桃体 下颈部 食管、甲状腺、肺 Skandalakis提出三个7规律，可判断肿块的大体性质，即 病程7年考虑先天性肿物，7个月者考虑肿瘤，7天者考虑炎症性肿 块。 肿块性质特征。有的作者按颈
10、部肿块的特征将其分为：硬 性固定肿块、软性肿块、波动性肿块、博动性肿块等。例如硬性 固定肿块，多为恶性肿瘤，在颈部又以转移癌多见，再结合肿块 的解剖部位寻找原发灶。 性别年龄。如男性颈中部肿块伴声音嘶哑，应考虑喉癌下 咽癌。40岁以上者多考虑恶性肿瘤。 【诊断】 为明确颈部肿块的原因及其性质，诊断时应注意以下各点： 1详细询问病史 包括年龄、性别、病程长短、症状轻重 、治疗效果，以及有无鼻、咽、喉、口腔等器官受累的临床表现 ，或发热、消瘦等全身症状。 2临床检查 首先注意观察两侧颈部是否对称，有无局部 肿胀，瘘管形成等现象。然后进行颈部扪诊。检查时受检者头略 低，并倾向病侧，使颈部肌肉松弛，便
11、于肿块之扪摸。检查时注 意肿块之部位、大小、质地、活动度、有无压痛或搏动，并应两 侧对照比较。 3、如前所述，成人颈部肿块应考虑转移性恶性肿瘤可能，因 此，应常规检查耳鼻咽喉、口腔等处，以便了解鼻咽、喉等处有 无原发病灶。必要时可作鼻内窥镜或纤维鼻咽喉镜检查。 4影像学检查 颈部MRI、CT扫描除可了解肿瘤部位、范围 外，并有助于明确肿块与颈动脉、颈内静脉等重要结构的关系， 为手术治疗提供重要参考依据，但较小之肿块，常不能显影。 为查找原发病灶，可酌情作鼻窦、鼻咽、喉咽、耳等部位的 影像学检查。 对于颈部鳃裂瘘管或甲状舌管瘘管，可行碘油造影X线拍片检 查，以了解瘘管走向和范围。 4病理学检查
12、(1)穿刺活检：以细针刺入肿块，将用力抽吸后取得的组 织，进行细胞病理学检查。适用于多数颈部肿块者，惟其取得 之组织较少，检查阴性时，应结合临床作进一步检查。 (2)切除活检：经多次检查仍未能明确诊断时。手术时应 将单个淋巴结完整取出，以防病变扩散。疑为结核性颈淋巴销 炎时，切开活检后有导致伤口经久不愈可能，应注意预防。 对于临床诊断为涎腺来源或神经源性良性肿瘤者，由于肿瘤位 置较深，术前切开活检有时不易取得阳性结果，却有使肿瘤与 周围组织粘连，增加手术困难之弊端，故一般于手术摘除肿瘤 后再送病理检查。 第三节第三节 颈清扫术颈清扫术 一、概述 (根治性)颈淋巴清扫术英文名为(Radical)
13、Neck Dissection，或Block Neck Dissection，中文译名有颈淋巴 清扫术，颈淋巴结清除术，颈廓清(术)，颈部大块切除术、颈 淋巴组织整块清扫术等，简称颈清扫术。该手术方法于1906年 由Crile首创，后经美国头颈外科先驱Martin推广应用，但仍 遵循Crile的手术基本原则。随着对颈部解剖特别是对颈筋膜 与淋巴系统解剖研究的不断深入，OsvaldoSuarez(1944)提出 了功能性颈清扫术的概念；同年SylvesBenis对局限于静脉 的淋巴结进行了局限性颈清扫术，并对需行双侧清扫者保留一 侧颈内静脉。 (一)分类原则 1根治性颈清扫是颈淋巴清扫的基本术式，其他术式则是 这一术式的一或多个改变。 2当保留了在根治性颈清扫术中常规切除的一个或多个非 淋巴结构时，此术式命名为改良根治性颈清扫。 3当保留了在根治性颈清扫术中常规切除的一或多个淋巴 结群时，命名为选择性颈清扫。 4当切除了与根治性颈清扫有关的其他淋巴结群或非淋巴 结构时，则命名为扩大根治性颈清扫。 改良根治性颈清扫 Thank You !
