1、路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索2023年1月27日星期五高压氧与脑外伤高压氧与脑外伤路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索一.脑外伤的病理生理 1.脑缺血缺氧 2.脑水肿 3.脑腺苷含量变化 4.急性反应蛋白 5.脑外伤后血液流变学物特点 6.葡萄糖的利用二.高压氧治疗脑外伤的研究(一)高压氧治疗脑外伤的动物研究 1.HBO抑制氧自由基对脑组织的损害 2.HBO治疗促进神经功能恢复,提高动物成活率 3.HBO治疗促进脑组织修复 4.HBO治疗可提高患脑对葡萄糖的利用(二)高压氧治疗脑外伤的临床研究 1.弥漫性轴索损伤 2.HBO对脑外伤性癫痫和重
2、型脑外伤死亡率的观察 3.HBO对MDO、LPO、SOD含量的影响 4.HBO对红细胞免疫力的影响 5.HBO对脑外伤持续植物状态的研究三.高压氧治疗脑外伤有待研究的问题 1.促进昏迷病人苏醒的有效方法和确切机制 2.进一步提高高压氧对脑外伤的疗效，压力、时机、疗程路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索一、脑外伤的病理生理早年以暴力局部机械损伤为基础，认为由于脑组织遭受各个方向外力的冲击，近年大家比较注重在密闭颅腔内与颅骨撞击而导致直接的损伤和严重的继发性损害，如脑缺血、缺氧，脑水肿和急性颅内压增高。路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索暴力局部机械损伤
3、继发性损害脑缺氧缺血脑水肿颅内压增高脑组织与颅骨撞击密闭颅腔内应激反应血脑屏障在破坏颅内出血路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索脑外伤（脑挫裂、颅内血肿、弥漫性轴索损伤）细胞毒性介质释放低血压休克颅内容物增多脑水肿脑灌注压降低血脑屏障破坏颅高压脑缺血缺氧脑疝脑损害细胞能量代谢障碍脑外伤急性期病理生理路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索小部分来自脑内的三磷酸腺苷（ATP）大部分靠葡萄糖有氧代谢产生脑细胞功能的正常维持需要足够的能量保障，1、脑缺氧缺氧时能量产生不足，脑功能就受到损害脑的能量来源路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索
4、2、脑水肿：血脑屏障破坏脑微循环障碍脑细胞代谢障碍自由基损害脑出血、颅内血肿脑水肿颅内压升高王强等到1996年路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索3、脑腺苷含量改变：腺苷是中枢神经系统内一种重要的内源性保护因子，伤后2h内腺苷短暂升高,被认为是一种应激反应。其后，因脑外伤后细胞能量代谢紊乱，三磷酸腺苷减少，腺苷的合成受到限制，影响了腺苷的神经保护作用。腺苷的作用抑制多种兴奋性神经递质释放减低脑代谢率提高脑血流量抑制血小板聚集神经保护作用能量代谢紊乱缺氧腺苷脑外伤路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索4、急性期反应蛋白升高：机体应激时由于感染、炎症或组织
5、损伤等原因可使血浆中某些蛋白质浓度迅速升高，这种反应称为急性期反应，这些蛋白质被称为急性期反应蛋白，其升高程度常与炎症、组织损伤的程度呈正相关。临床上常用C-反应蛋白作为炎症和疾病活动性的指标。C-反应蛋白生理功能主要是清除异物和坏死组织，对机体起保护作用。感染、炎症、组织损伤等急性期反应蛋白路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索5、血液流变学改变：脑外伤后血液流变学的改变在伤后24小时最为显著，主要表现如下：红细胞聚集性 红细胞比积 血浆纤维蛋白原血粘度循环阻力脑循环障碍缺血、缺氧脑水肿路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索6、血糖增高：重型脑损伤病人
6、常发生高血糖症，血糖水平增高的病人预后差。外伤应激反应缺血缺氧氧化代谢障碍葡萄糖利用障碍糖皮质激素及肾上腺素分泌血糖升高路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索二、高 压 氧 治 疗 脑 外 伤 的 研 究 脑的有氧代谢率较高是决定高压氧对脑外伤有效的基础脑的重量是体重的1%脑的耗氧量占整个机体耗氧量的20%脑的需氧代谢不能为无氧代谢所代偿，脑组织必须有充足的氧持续不断地供应，才能维持脑功能和脑组织的完整性。高压氧对脑外伤继发性损害有较好的疗效是与脑对氧的需求较高有关路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索(一)动物实验对脑损伤后自由基对神经功能恢复神经组织
7、修复能量代谢的影响高压氧治疗脑损伤后缺血缺氧及脑水肿路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索1、高压氧抑制氧自由基对脑组织的损害：氧自由基是高反应性的分子，可引起继发性损伤高压氧治疗氧自由基抑制氧自由基对脑组织的损害减轻脑水肿脑外伤降低升高脑外伤继发性损害中起重要作用脑组织路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索脑缺血、缺氧再灌损伤血管通透性增加脑水肿高压氧治疗2.HBO治疗对脑外脑缺血再灌损伤的作用 (高春锦 2000年 超微结构)N细胞变性死亡促进修复李金声1998血管通透性自由基变性死亡路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索3、HB
8、O促进神经功能恢复、显著提高脑损伤动物的存活率。高压氧治疗脑损伤动物的存活率促进神经功能恢复Takahashi M 1992 HBO 对结扎动脉 脑损伤的作用 路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索疗程HBO组HBO综合组药物组脑软化体积体积-mm3体积310.1+27.8+1.6 100+26.666.2+1.11.3+0.295.9+24991.8+0.20.7+0.193.1+23.84、促进损伤脑组织的修复：实验证明高压氧能够促进脑组织损伤的修复。脑外伤后应用不同治疗不同疗程后脑软化体积的比较(王汉勋等 1997)（余海1999年）HBO可使bFGF mRNA表达增
9、加，刺激bFGF合成,bFGF可促进血管增殖，促进脑损伤后神经修复和再生过程。路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索5、HBO可以提高脑组织对葡萄糖的利用：实验表明，脑损伤后葡萄糖的利用有障碍，而高压氧能够提高脑组织对葡萄糖的利用。高压氧治疗脑损伤葡萄糖利用障碍促进血糖升高代谢改善能量增加Contreras 1988放谢自显影2-脱氧葡萄糖法脑外伤后葡萄糖利用率显著路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索6.脑外伤后脑水肿线粒体ATP酶活性影响(朱松君2000)脑外伤MDA升高线粒体酶活性降低脑水肿高压氧治疗兔外伤脑含水量、ATP酶活性及MDA含量对照组
10、78.08 9.45 42.55 34.28 26.12组别 脑含水 MDA 钠钾ATP 钙镁ATP 镁ATP外伤组 83.17 34.55 15.06 9.20 7.06HBO组 79.92 31.22 17.43 12.5 8.16路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索（二）临床研究（二）临床研究1、弥漫性轴索损伤(Diffuse axonal injury，DAI)是原发性脑损伤中的一种,在脑外伤中较常见,杨春菊等采用高压氧综合治疗，高压氧综合治疗组12例中有效9例，有效率为75%；对照组14例有效4例，有效率为30%，两组有显著性差异(P0.05)；入院时两组病人均
11、昏迷，经治疗后HBO组9例意识恢复，对照组4例意识恢复，两组差异有统计学意义（P0.05），HBO组清醒时间比对照组清醒时间平均提前6.5天。0.050.0544 （30%）14对照组9例提前6.5天9 （75%）12高压氧治疗组意识恢复有效率例数路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索2、关于HBO治疗脑外伤的疗效哈尔滨医大附二院用高压氧综合治疗脑外伤100例，有效率为90%。吴建国等用高压氧综合治疗脑外伤性癫痫，结果高压氧组治愈率26.1%，总有效率100%；对照组治愈6.7%，总有效率80%。吴颖等用高压氧并低温治疗重型颅脑损伤，结果发现对照组总有效率为44.4%，死亡
12、率为53.3%，试验组总有 效 率 为 6 8.9%，死 亡 率 为 2 8.9%。治愈率总有效率哈医附二脑外伤100例HBO综合组90%吴建国脑外伤癫痫HBO综合组26.1%100%对照组6.7%80%吴颖重型脑外伤HBO并低温68.9%死亡率28.9%对照组44.4%死亡率53.3%路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索3、HBO降低脑外伤死亡率Rockswold GL等对168例闭合性脑外伤病人进行随机研究，全部病例GCS评分小于或等于9分，昏迷至少持续6小时以上。疗效采用双盲法测定。整组病人166例，死亡率在高压氧治疗的84例中为17%，而对照组82例中为32%，表
13、明高压氧能够明显降低颅脑外伤的死亡率。HBO治疗显著降低死亡率例数死亡率高压氧组8417%对照组8232%P值0.01路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索4、脑缺血再灌注损伤,LPO MDA SOD的研究 李金声（1999）等研究结果提示HBO可缩小脑缺血再灌注损伤的梗塞面积,减少神经元坏死.再灌损伤与白细胞释放的毒性颗粒、氧自由基、LPO、MDA的毒性作用有关，而SOD是避免再灌损伤因子。薛磊等观测了高压氧对颅脑损伤患者血清MDA、SOD-1和血浆内皮素(ET)的影响。结果两组病人MDA和ET与SOD-1呈负相关，MDA、ET升高及SOD-1明显降低者疗效和预后差。HB
14、O组MDA和ET降低，SOD-1升高及总有效率均较对照组显著(P0.01)。该试验反映出MDA、ET和SOD-1与损伤严重程度有关，可判断HBO的疗效和预后脑外伤LPO MDA SODLPO脂质氧化物和MDA丙二醛是脂质氧化产物,可反应氧自由基的脑损伤程度,SOD超氧化物歧化酶为抗氧化防御系统缺血再灌白细胞毒性颗粒释放继发性脑损伤HBO治疗路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索5、已知血液红细胞具有多种免疫防御机能，并参加机体免疫调节机制。脑外伤患者红细胞免疫有助于机体清除坏死物质。李志才等人的研究结果表明，高压氧的治疗能显著提高急性脑外伤患者红细胞免疫功能。红细胞识别黏附杀伤抗原消除循环免疫复合物HBO增强红细胞免疫功能清除坏死物质促进康复路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索6、脑外伤持续性植物状态(PVS)有良好效果。路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索HBO治疗持续性植物状态的可能作用机制改善细胞供氧通过轴索发生新的侧枝激活上行网状激动系统毛细血管再生和微循环建立椎A血流增加促进血管内皮生长受损细胞建立新的突轴联系高压氧治疗增强细胞功能
