1、黄疸黄疸(jaundice) 福建医科大学第一临床学院福建医科大学第一临床学院 陆岽陆岽 副主任医师副主任医师 陈文彬陈文彬, 潘祥林潘祥林. 诊断学诊断学 第第7版版 黄疸：望闻问切黄疸：望闻问切 身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸 也。也。 目黄者曰黄疸，以目为宗脉所聚，诸经之目黄者曰黄疸，以目为宗脉所聚，诸经之 热上熏于目，故目黄。热上熏于目，故目黄。 轶名轶名. 黄帝内经黄帝内经 灵枢，论疾诊尺：约战国时期灵枢，论疾诊尺：约战国时期 沈金鳌沈金鳌 .杂病源流犀烛杂病源流犀烛: 乾隆三十八年乾隆三十八年(1773年年) 黄疸黄疸（Juandice）定
2、义定义 血清胆红素升高致皮肤粘膜和巩膜发黄的症状血清胆红素升高致皮肤粘膜和巩膜发黄的症状 和体征和体征。 胆红素正常值上限：胆红素正常值上限：17.1umol/L 隐性黄疸：胆红素升高不超过隐性黄疸：胆红素升高不超过2倍时倍时，临床上不临床上不 易察觉易察觉 胆红素的来源胆红素的来源 血红蛋白：血红蛋白：TB的的80%85% 旁路胆红素（旁路胆红素（TB的的 15%20%）：骨髓幼稚红细）：骨髓幼稚红细 胞及肝内含亚铁血红素的蛋白胞及肝内含亚铁血红素的蛋白 质（过氧化物酶质（过氧化物酶/细胞色素氧细胞色素氧 化酶化酶/肌红蛋白）肌红蛋白） 胆红素的类型胆红素的类型 非结合胆红素（非结合胆红素（
3、unconjugated bilirubin）:不不 溶于水，不能从肾小球滤出溶于水，不能从肾小球滤出 结合胆红素（结合胆红素（conjugated bilirubin）：水溶）：水溶 性，可从肾小球滤过，从尿中排出性，可从肾小球滤过，从尿中排出 血红蛋白血红蛋白 非结合胆红素非结合胆红素 单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统 循环血液循环血液 红细胞红细胞 与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合 结合胆红素结合胆红素 肝肝 肠肠 肾肾 尿胆原尿胆原 粪胆素粪胆素 尿胆原尿胆原 尿胆素尿胆素 胆红素正常胆红素正常 代谢代谢 UCB 肝肝,葡萄糖醛酸转移酶葡萄糖醛酸转移酶 CB 经肝入肠，脱氢经肝入肠，脱
4、氢 尿胆原尿胆原 可经尿排出可经尿排出 可经尿排出；可经尿排出； 排出后氧化为尿胆素排出后氧化为尿胆素 粪胆素粪胆素 肠，氧化肠，氧化 尿粪胆原及其氧化产物尿粪胆原及其氧化产物 尿胆原：经肝肠循环重吸收入血的胆素原由肾尿胆原：经肝肠循环重吸收入血的胆素原由肾 排出称尿胆原，空气氧化后为尿胆素排出称尿胆原，空气氧化后为尿胆素 粪胆素粪胆素(fecal urobilin)：与汞结合呈红色：与汞结合呈红色 粪胆原粪胆原(stercobilinogen) ：粪胆素加硫酸亚：粪胆素加硫酸亚 铁后还原成粪胆原，与醋酸钠等作用呈红色铁后还原成粪胆原，与醋酸钠等作用呈红色 黄疸的分类：胆红素性质黄疸的分类：胆
5、红素性质 结合型增高为主结合型增高为主 非结合型增高为主非结合型增高为主 ？ 黄疸的分类：病因学黄疸的分类：病因学 胆汁淤积性胆汁淤积性 先天性先天性 非溶血性非溶血性 生理性生理性 溶血性溶血性 肝细胞性肝细胞性 黄疸黄疸 溶血性黄疸：病因溶血性黄疸：病因 先天性溶血性贫血：海洋性贫血，遗传性球先天性溶血性贫血：海洋性贫血，遗传性球 形红细胞增多症形红细胞增多症 溶血性黄疸：病因溶血性黄疸：病因 获得性溶血性贫血：自身免疫性溶贫，新生获得性溶血性贫血：自身免疫性溶贫，新生 儿溶血，输血后溶血，蚕豆病儿溶血，输血后溶血，蚕豆病 杜顺德，杜顺德，1900-1985 临床表现临床表现 浅柠檬色黄疸
6、浅柠檬色黄疸 不同程度的贫血和血红蛋白尿（酱油色或茶色）不同程度的贫血和血红蛋白尿（酱油色或茶色） 急症伴发热寒战，头痛呕吐，腰痛，可急性肾衰急症伴发热寒战，头痛呕吐，腰痛，可急性肾衰 慢性溶血多为先天性，伴脾肿大慢性溶血多为先天性，伴脾肿大 血红蛋白血红蛋白 非结合胆红素非结合胆红素 单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统 循环血液循环血液 红细胞红细胞 与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合 结合胆红素结合胆红素 肝肝 肠肠 肾肾 尿胆原尿胆原 粪胆素粪胆素 尿胆原尿胆原 尿胆素尿胆素 溶血性黄疸溶血性黄疸 发生机制发生机制 实验室检查实验室检查 血清血清TB增加，以增加，以UCB为主，为主，CB相应
7、代偿性增加相应代偿性增加 尿胆原增加尿胆原增加 无尿胆红素（结合胆红素）无尿胆红素（结合胆红素） 粪胆素增加粪胆素增加 网织红细胞增加，骨髓红系增生网织红细胞增加，骨髓红系增生 肝细胞性黄疸：病因肝细胞性黄疸：病因 肝细胞广泛损害的疾病肝细胞广泛损害的疾病 病毒性肝炎病毒性肝炎 肝硬化肝硬化 中毒性肝炎中毒性肝炎 钩端螺旋体病钩端螺旋体病 败血症败血症 临床表现临床表现 皮肤、粘膜浅黄与深黄色皮肤、粘膜浅黄与深黄色 疲乏疲乏 食欲减退食欲减退 严重者可有出血倾向严重者可有出血倾向 血红蛋白血红蛋白 非结合胆红素非结合胆红素 单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统 循环血液循环血液 红细胞红细胞 与葡
8、萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合 结合胆红素结合胆红素 肝肝 肠肠 肾肾 尿胆原尿胆原 粪胆素粪胆素 尿胆原尿胆原 尿胆素尿胆素 肝细胞性黄肝细胞性黄 疸发生机制疸发生机制 结合胆红素结合胆红素 实验室检查实验室检查 结合及非结合胆红素均增加结合及非结合胆红素均增加 尿胆红素出现尿胆红素出现 尿胆原可增加尿胆原可增加 血生化检查有不同程度的肝功能损害血生化检查有不同程度的肝功能损害 胆汁淤积性黄疸：病因胆汁淤积性黄疸：病因 肝内性肝内性 肝内阻塞性胆汁淤积：肝内沙石、癌栓、寄生虫肝内阻塞性胆汁淤积：肝内沙石、癌栓、寄生虫 病病 肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒肝、药物肝、原肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒
9、肝、药物肝、原 发性胆汁性肝硬化发性胆汁性肝硬化 肝外性：胆总管结石、狭窄、炎症水肿、肿肝外性：胆总管结石、狭窄、炎症水肿、肿 瘤、蛔虫瘤、蛔虫 临床表现临床表现 皮肤暗黄色、黄绿色皮肤暗黄色、黄绿色 皮肤瘙痒皮肤瘙痒 心动过缓心动过缓:胆盐对交感的抑制胆盐对交感的抑制 尿色深尿色深 粪便色变浅，或呈白陶土色粪便色变浅，或呈白陶土色 血红蛋白血红蛋白 非结合胆红素非结合胆红素 单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统 循环血液循环血液 红细胞红细胞 与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合 结合胆红素结合胆红素 肝肝 肠肠 肾肾 尿胆原尿胆原 粪胆素粪胆素 胆汁淤积性黄胆汁淤积性黄 疸发生机制疸发生机制 结合
10、胆结合胆 红素红素 实验室检查实验室检查 血清结合胆红素增加血清结合胆红素增加 尿胆红素出现尿胆红素出现 尿胆原和粪胆素减少尿胆原和粪胆素减少 血清血清AKP和总胆固醇增加和总胆固醇增加 先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸 非结合胆红素增多非结合胆红素增多 Gillbert综合征综合征 Crigler-Najjar综合征综合征 结合胆红素增多结合胆红素增多 Dubin-Johnson综合征综合征 混合性混合性 Rotor综合征综合征 指标指标 正常正常 胆汁淤积性胆汁淤积性 溶血性溶血性 肝细胞性肝细胞性 总胆红素总胆红素 17.1umol/L 直接直接 3.42umol/L CB/TB 2
11、0% 60% 20% 30-40% 尿色尿色 正常正常 深深 较深较深 深深 尿胆红素尿胆红素 尿胆素原尿胆素原 少量少量 尿胆素尿胆素(粪色粪色) 正常正常 完全阻塞陶土色完全阻塞陶土色 深深 变浅或正常变浅或正常 黄疸时血、尿、粪的改变黄疸时血、尿、粪的改变 辅助检查辅助检查 B超超 X线线 ERCP（经十二指肠逆（经十二指肠逆 行胰胆管造影）行胰胆管造影） PTC（经皮肝穿刺胆（经皮肝穿刺胆 管造影）管造影） CT MRI/MRCP 放射性核素检查放射性核素检查 肝穿刺活检及腹腔镜肝穿刺活检及腹腔镜 检查检查 伴随症状：发热伴随症状：发热 感染感染 急性胆管炎急性胆管炎 肝脓肿肝脓肿 病
12、毒性肝炎病毒性肝炎 钩端螺旋体病钩端螺旋体病 败血症败血症 非感染非感染 急性溶血急性溶血 伴随症状：伴随症状：剧烈的上腹痛剧烈的上腹痛 胆道结石胆道结石 肝脓肿肝脓肿 胆道蛔虫症胆道蛔虫症 Charcot三联征（右上三联征（右上 腹剧痛、寒战发热、腹剧痛、寒战发热、 黄疸）：重症胆管炎黄疸）：重症胆管炎 伴随症状：伴随症状：持续右上腹钝持续右上腹钝/ /胀痛胀痛 病毒肝病毒肝 肝脓肿肝脓肿 原发性肝癌原发性肝癌 伴随体征伴随体征 轻度至中度肝肿大，质软，表面光滑：病毒性肝炎，轻度至中度肝肿大，质软，表面光滑：病毒性肝炎， 急性胆道感染或胆道梗阻急性胆道感染或胆道梗阻 明显肿大，质硬，表面凹凸
13、不平有结节：原发或继明显肿大，质硬，表面凹凸不平有结节：原发或继 发性肝癌发性肝癌 无明显肿大，但质硬，边缘不整，表面有小结节：无明显肿大，但质硬，边缘不整，表面有小结节： 肝硬化肝硬化 伴随体征伴随体征 胆囊肿大：胆总管梗阻胆囊肿大：胆总管梗阻 脾大：病毒肝、钩体病、败血症、疟疾、脾大：病毒肝、钩体病、败血症、疟疾、 肝硬化、溶贫肝硬化、溶贫 腹水：重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌腹水：重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌 问诊要点问诊要点 有否黄疸：鉴别胡萝卜素血症有否黄疸：鉴别胡萝卜素血症 起病：群集、用药、饮酒起病：群集、用药、饮酒 时间与波动：鉴别梗阻性或肝细胞性时间与波动：鉴别梗阻性或肝细胞性 对全身健康的影响：先天性全身情况较好对全身健康的影响：先天性全身情况较好 Thank you for your attention
