1、第十一章 泌尿系统疾病 南通大学基础医学院 陈莉 每个成年人肾脏重120150克， 肾盂被分为三个肾大盏和数个 肾小盏 1020个肾锥体 肾单位 肾小球：血管球+肾球囊 肾小管：近曲、远曲小管 间质 100万个 /只 Bowman囊 肾小球的结构和功能肾小球的结构和功能 系膜基质 具有支持作用 系膜细胞 具有收缩、吞噬功能， 并能产生基质和胶原，分泌具 有生物活性的介质。 GBM的多聚阴离子蛋白 多糖、脏层上皮细胞和内皮细 胞表面的唾液酸糖蛋白均带有 大量负电荷，对带负电荷的血 浆蛋白分子具有排斥作用 滤过膜滤过膜 1. cap内皮细胞内皮细胞 2. 肾小球基底膜肾小球基底膜 3. 脏层上皮细
2、胞脏层上皮细胞 (足细胞足细胞) 泌尿系统的生理功能泌尿系统的生理功能 1、排尿排泄体内的代谢产物， 2、调节水和电解质，维持酸碱平衡， 3、内分泌生物活性物质： （ 促红细胞生成素、肾素 前列腺素、等） 常见的疾病类型常见的疾病类型： 炎症、肿瘤、代谢性疾病、尿路梗 阻、血管性疾病和先天性畸形等。 肾脏疾病类型肾脏疾病类型 可根据病变主要要累及部位累及部位分为： 肾小球疾病、肾小管疾病、间质疾 病和累及血管的疾病。 第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎 （Glomerulonephritis GN) 以肾小球损害为主的变态反应性疾病。 多数为原发性多数为原发性，肾是主要的受累器官；肾是主要的受
3、累器官； 少数为继发性，肾损害是全身性疾病的一部分。少数为继发性，肾损害是全身性疾病的一部分。 如狼疮性肾炎、高血压、结节性 多动脉炎、糖尿病等。 一一、肾小球肾炎的发病机制肾小球肾炎的发病机制（一一） 免疫机制免疫机制 （二二） 非免疫机制非免疫机制 1 1、原位复合物免疫机制、原位复合物免疫机制 抗体与肾小球内原位抗原抗体与肾小球内原位抗原（固有或植入的）固有或植入的）成分直接反应。成分直接反应。 固有抗原固有抗原 抗肾小球基底膜抗原抗肾小球基底膜抗原 共同抗原共同抗原 交叉反应交叉反应 不到不到5，连续的线性荧光连续的线性荧光 Heymann抗原抗原 刷状缘与足突膜具有共同抗原性刷状缘与
4、足突膜具有共同抗原性 上皮下沉积，上皮下沉积，不连续的颗粒状荧光不连续的颗粒状荧光 植入抗原植入抗原 正电荷的分子、正电荷的分子、DNA、细菌产物和聚合的大分子蛋白、细菌产物和聚合的大分子蛋白 局部局部不连续的颗粒状荧光不连续的颗粒状荧光 （一）（一） 免疫机制免疫机制 （两种体液免疫）（两种体液免疫） 抗肾小球基抗肾小球基 底膜肾炎底膜肾炎 免疫荧光为连 续线性 2 2、循环免疫复合物机制、循环免疫复合物机制 型变态反应型变态反应 由内源性（如甲状腺球蛋白）或外源性（如感染因子）由内源性（如甲状腺球蛋白）或外源性（如感染因子） 可溶性抗原随血液流经肾小球时沉可溶性抗原随血液流经肾小球时沉 积
5、于局部引起积于局部引起 。 致病的抗原常是未知的。致病的抗原常是未知的。 沉积部位（沉积部位（可同时出现于不同的部位） 可为系膜区、 内皮下沉积物； 基底膜与足细胞之间(上皮下沉积物) 基底膜内（系膜区）。 免疫荧光：免疫荧光：不连续的颗粒状荧光不连续的颗粒状荧光。 免疫荧光 沿基底膜或在系膜区沿基底膜或在系膜区 不连续的颗粒状荧光不连续的颗粒状荧光 电镜 肾小球内电子致密物沉积肾小球内电子致密物沉积 引起肾小球损伤的介质引起肾小球损伤的介质 包括细胞和一些可溶性生物活性物质包括细胞和一些可溶性生物活性物质 1、中性粒细胞、中性粒细胞 及产物及产物 -可引起细胞溶解可引起细胞溶解 在补体协同下
6、释放蛋白酶、花生四烯酸代谢产物和氧自由基、在补体协同下释放蛋白酶、花生四烯酸代谢产物和氧自由基、 C5b-C9、末端膜攻击补体复合物；、末端膜攻击补体复合物； 2 2、肾小球系膜细胞、肾小球系膜细胞 及产物及产物 在在中性粒细胞中性粒细胞刺激下释放复杂的蛋白酶、氧自由基、刺激下释放复杂的蛋白酶、氧自由基、 白细胞介素白细胞介素- -1 1和前列腺素；和前列腺素； 3 3、单核细胞和巨噬细胞单核细胞和巨噬细胞 及产物及产物 释放释放 大量细胞毒的细胞中介物、细胞因子和生长因子；大量细胞毒的细胞中介物、细胞因子和生长因子； 4 4、血小板血小板 聚集和释放花生四烯酸代谢物和生长因子；聚集和释放花生
7、四烯酸代谢物和生长因子； 5 5、凝血蛋白质，特别是纤维蛋白凝血蛋白质，特别是纤维蛋白 （新月体形成新月体形成） （二）（二） 非免疫机机制非免疫机机制 1、大量的肾单位损坏降低肾小球滤过率（GFR） 至正常的30%50%，晚期必然会引起肾小球硬 化和肾功能衰竭（尽管病程不一）。 2、长期的高血压导致上皮和内皮的损伤，产生 蛋白尿。 3、肾小球基底膜的变化，包括系膜细胞增生和 基质沉积，以及肾小球内的凝固作用将导致肾 小球硬化症。 4、肾小球的损害会导致肾功能的进一步丧失和 进行性肾小球硬化症的恶性循环。 二、肾小球肾炎的病理类型二、肾小球肾炎的病理类型 较为常见的原发性肾小球肾炎类型为：较为
8、常见的原发性肾小球肾炎类型为： 急性弥漫性增生性肾小球肾炎急性弥漫性增生性肾小球肾炎 快速进行性快速进行性( (新月体性新月体性) )肾小球肾炎肾小球肾炎（RPGNRPGN） 膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎（MGNMGN）( (膜性肾病膜性肾病) ) 轻微病变性肾小球肾炎轻微病变性肾小球肾炎( (脂性肾病脂性肾病) ) 局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化 膜性增生性膜性增生性（系膜毛细血管性系膜毛细血管性）肾小球肾炎肾小球肾炎 IgAIgA肾病肾病（BergerBerger病病） 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 按病变分布的范围又可分：按病变分布的范围又可分： 弥漫性弥漫性(diffus
9、e)(diffuse) 指绝大多数指绝大多数( (超过超过5050) )肾小球受累；肾小球受累； 局灶性局灶性(focal)(focal) 指病变仅累及少数指病变仅累及少数( (5050以下以下) )肾小球；肾小球； 球性球性(global)(global) 指病变累及整个肾小球；指病变累及整个肾小球； 节段性节段性(segmental)(segmental) 指肾小球的部分小叶或毛细血管袢受累。指肾小球的部分小叶或毛细血管袢受累。 (一一) 急性弥漫性增生性肾小球肾炎急性弥漫性增生性肾小球肾炎 acute diffuse proliferative glomerulonephritis 以包
10、括双肾所有肾小球在内的急性炎症以包括双肾所有肾小球在内的急性炎症、毛细血管的广毛细血管的广 泛阻塞和细胞渗出为特征泛阻塞和细胞渗出为特征。因减少了肾小球的滤过因减少了肾小球的滤过，又称又称毛毛 细血管内增生性肾炎细血管内增生性肾炎(endocapillary proliferative GN)。 多数病例发生于溶血性链球菌感染后多数病例发生于溶血性链球菌感染后 ，又有又有感染后肾炎感染后肾炎 (postinfectious GN)之称之称。 本型多发于儿童本型多发于儿童，男性比女性多见男性比女性多见，为为临床最常见类型临床最常见类型。 一、病因和发病机制一、病因和发病机制 病因病因 病原微生物
11、的感染有关病原微生物的感染有关 1、最常见的为、最常见的为链球菌感染后肾炎链球菌感染后肾炎(poststreptococcal GN) A族族B型溶血性链球菌型溶血性链球菌中的致肾炎的菌株中的致肾炎的菌株(12、4和和1型等型等) 依据：依据： 时间时间 1-4周周 抗“抗“O” 活检抗原活检抗原 2、也可见于、也可见于 其他感染菌如：其他感染菌如： 肺炎链球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、 流行性腮腺炎病毒、麻疹病毒流行性腮腺炎病毒、麻疹病毒 、水痘病毒和乙型肝炎病毒。、水痘病毒和乙型肝炎病毒。 机制机制 循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积 颗粒状“满天星”分布或在上皮下呈“驼峰状”沉
12、积颗粒状“满天星”分布或在上皮下呈“驼峰状”沉积 二二、病理变化病理变化 大体大体 两侧对称肿大、包膜紧张，两侧对称肿大、包膜紧张， 表面光整，色苍白或表面光整，色苍白或充血充血 （大红肾）（大红肾） 有时表面上可见有时表面上可见微小的出血点微小的出血点 （蚤咬肾）（蚤咬肾） 光镜光镜 双肾双肾广泛受累广泛受累 肾小球病变肾小球病变 内皮细胞、系膜细胞和上皮细胞的增生及中性 粒细胞和单核细胞浸润 。 某些病例中，可伴早期“新月体” 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 正常肾小球正常肾小球 近曲小管扩张近曲小管扩张、混浊肿胀混浊肿胀、透明变透明变 、脂肪变性脂肪变性； 蛋白管型、蛋白管型、 红细胞管型
13、、红细胞管型、 颗粒管型颗粒管型 由蛋白、细胞等集聚而形成，圆柱状， 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎肾小管肾小管的病变 电镜电镜颗粒状“满天星”分布或在上皮下呈颗粒状“满天星”分布或在上皮下呈 “驼峰状”沉积“驼峰状”沉积 荧光荧光 颗粒状荧光 沿GBM和在系膜区有散 在的IgG和补体C3的沉积。 三、临床特征三、临床特征 1、急性肾炎综合征急性肾炎综合征 即由急性发作所致的以肾小球症状占优势的综 合征，表现为肉眼血尿肉眼血尿，轻轻-中度蛋白尿和高血压中度蛋白尿和高血压。 肉眼血尿肉眼血尿 常常描述为烟色的、铁锈色的或红褐色 （酱油色）的尿液。反映毛细血管受损的程度。 轻-中度蛋白尿中度蛋白尿
14、高血压高血压 2、红细胞管型红细胞管型 3、少尿少尿、无尿无尿、水肿水肿、氮质血症氮质血症。 红细胞破裂 红细胞管型 CIC沉积 肾小球cap通透性 红细胞漏出 血尿 血浆蛋白渗出 蛋白尿 沉积于肾小管 蛋白管型 滤过率 醛固酮活性 水钠潴留 少尿 无尿 氮质血症 血容量增加 高血压 炎性介质释放 机体cap通透性 轻-中度水肿 （眼睑等疏松部位 较为明显） 急性弥漫性肾小球肾炎临床病理联系急性弥漫性肾小球肾炎临床病理联系 四、预后四、预后 儿童儿童 95%以上预后好； 7 7层层，极性无明显紊乱；极性无明显紊乱； 细胞分化较好细胞分化较好，核分裂像少见核分裂像少见 级级 可辨认移行细胞起源；
15、可辨认移行细胞起源； 细胞层次细胞层次 1010层层，极性消失；极性消失； 细胞异型明显细胞异型明显，核分裂象多见核分裂象多见，可有鳞状分化可有鳞状分化 级级 可勉强辨认移行细胞起源；可勉强辨认移行细胞起源； 细胞排列紊乱细胞排列紊乱，伴表层松散伴表层松散、碎裂和深部浸润；碎裂和深部浸润； 细胞高度异型细胞高度异型，可见巨细胞可见巨细胞、鳞癌和腺癌方向分化鳞癌和腺癌方向分化； 级和级和级浸润周围组织，扩散到局部淋巴结，偶尔广泛转移。级浸润周围组织，扩散到局部淋巴结，偶尔广泛转移。 移行细胞癌移行细胞癌 级级 级级 镜下：镜下：膀胱全层粘膜内的 重度不典型增生或异常增 生。 肉眼：肉眼： 病变粘
16、膜变红、 颗粒状、或增厚但没有明 显的肿块。 原位癌（CIS或称上皮内瘤变） 二、临床特点二、临床特点 1、无痛性血尿无痛性血尿 膀胱肿瘤最显著的临床特点膀胱肿瘤最显著的临床特点 系乳头断裂、肿瘤表面坏死和溃疡等引起。系乳头断裂、肿瘤表面坏死和溃疡等引起。 2、男性是女性发病的、男性是女性发病的3倍，常发生在倍，常发生在5070岁，岁， 3、相关因素有：、相关因素有： -羟胺、吸烟、慢性膀胱炎、膀胱血吸虫病、某些药物羟胺、吸烟、慢性膀胱炎、膀胱血吸虫病、某些药物 4、预后、预后 总的总的5年生存率为年生存率为57% 乳头状瘤和移行细胞癌乳头状瘤和移行细胞癌级级 10年生存率高达年生存率高达98； 移行细胞癌移行细胞癌级级 10年生存率仅为年生存率仅为40； 侵犯膀胱深层的肿瘤侵犯膀胱深层的肿瘤 5年生存率低于年生存率低于20%。
