1、 呕血 便血 hematemesis hematochezia 消化道出血 消化道出血 (Gastrointesinal bleeding) 1. 上消化道出血：屈氏韧带以上上消化道出血：屈氏韧带以上, 呕血及呕血及/或黑便或黑便 下消化道出血：屈氏韧带以下，血便下消化道出血：屈氏韧带以下，血便 2. 呕血呕血 Hematemesis 便血便血 Hematochezia 呕血 (hematemesis) 一、定义(define)： 上消化道疾病或全身疾病所致的上消化道疾病或全身疾病所致的 急性上消化道出血急性上消化道出血，血液经胃从口腔血液经胃从口腔 呕出呕出。 纯呕血多位于幽门以上病变纯呕血
2、多位于幽门以上病变 呕血：呕血： 胃内积血大多超过胃内积血大多超过250ml 呕血三大主要原因：呕血三大主要原因： 消化性溃疡 49% 胃底食管静脉曲张破裂 11.2% 急性胃粘膜病变 20% 胃癌 4.5% 84.7% 急症胃镜检查： 48小时内，诊断率 90% 二、病因 (pathogeny) 1、 消化系统疾病消化系统疾病 （1） 食管疾病食管疾病 食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂、 食管炎食管炎、食管憩室炎食管憩室炎、 食管癌食管癌、 食管异物食管异物 食道裂孔疝食道裂孔疝、外伤外伤 （2） 胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病 主要：消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡主要：消化性溃疡（胃及十二
3、指肠溃疡 ） 消化性溃疡消化性溃疡 次之：慢性胃炎、急性胃粘膜病变 胃癌、胃粘膜脱垂、胃动脉硬化等 胃角小弯侧癌 （3）肝肝、胆疾病胆疾病 肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂 肝癌肝癌、肝脓肿或肝动脉破裂出血肝脓肿或肝动脉破裂出血 胆道结石胆道结石、胆道感染胆道感染、胆道肿瘤胆道肿瘤 （4）胰腺疾病胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿急性胰腺炎合并脓肿、胰腺癌胰腺癌 2、血液疾病血液疾病 血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜、过敏性紫癜过敏性紫癜 白血病白血病、血友病血友病、霍奇金病霍奇金病、DIC等等 3、急性传染病急性传染病 流行性出血热流行性出血热、钩端
4、螺旋体病钩端螺旋体病 4、其他其他 尿毒症尿毒症、肺心病肺心病、呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭 临床表现临床表现 1、呕血呕血(hemetemesis) 恶心恶心呕血呕血黑便黑便 食管食管、胃胃呕血呕血黑便黑便 十二指肠十二指肠黑便黑便（多无呕血多无呕血） Hb + HCI 酸化正铁血红蛋白酸化正铁血红蛋白 红色红色 咖啡色咖啡色、棕黑色棕黑色 时间短时间短、量大量大鲜红色鲜红色、暗红色暗红色 时间长、量小时间长、量小咖啡色、棕黑色咖啡色、棕黑色 2、 失血性急性周围循环衰竭失血性急性周围循环衰竭 出血量大出血量大、速度快速度快 有效血容量有效血容量 回心血量回心血量 心排量心排量 失血症状：头昏失
5、血症状：头昏、心悸心悸、乏力乏力、出汗出汗、 四肢厥冷四肢厥冷、口渴口渴、黑朦黑朦、晕厥晕厥 失血性休克：脉细速失血性休克：脉细速、心音减弱心音减弱、血压下降血压下降、 收缩压收缩压80mmHg 外周循环灌注不足：皮肤湿冷外周循环灌注不足：皮肤湿冷、灰白色灰白色、 紫灰花斑紫灰花斑、静脉塌陷静脉塌陷 失血量与临床分级失血量与临床分级 分级分级 失血量失血量 血压血压 Hb 症状症状 占循环血量占循环血量 脉搏脉搏 轻度轻度 1000ml 收缩压收缩压 30% 80mmHg以下以下 少尿或无尿少尿或无尿 120次次/分分 神志改变神志改变 3、血液学改变 血红蛋白、红细胞比容逐渐降低血红蛋白、红
6、细胞比容逐渐降低 贫血：疲乏困倦、软弱无力、活动后气促心悸、头 晕眼花以及皮肤粘膜、甲床苍白等。 急性大出血早期因周围血管收缩以及红细胞重新分 配等，RBC、HGB、红细胞压积可无变化。出血后 32小时HGB 下降到最低，外周网织红细胞增多。 4、氮质血症 氮质血症： 肠原性指消化道出血后，血红蛋白的分解产物 在肠道被吸收，导致BUN 升高； 五、伴随症状 1、 上腹痛：消化性溃疡上腹痛：消化性溃疡、胃癌胃癌 2、 肝脾肿大：肝硬化门脉高压肝脾肿大：肝硬化门脉高压、肝癌肝癌 3、 黄疸：肝胆疾病黄疸：肝胆疾病、急性感染性疾病急性感染性疾病 4、 皮肤粘膜出血：血液病皮肤粘膜出血：血液病、凝血机
7、制凝血机制 障碍、感染性疾病障碍、感染性疾病 5、头晕、黑曚、口渴、冷汗、头晕、黑曚、口渴、冷汗 提示血容量提示血容量 不足不足 下消化道 便血 一、定义：消化道出血，血液由肛门排出。 二、病因及临床表现 便血一般分为鲜血便、柏油样便、隐血 便三类。 病病 因因 小肠疾病 : 肠结核 ，肠伤寒，急性出血 性坏死性小肠炎，小肠肿瘤、肠套叠等 42岁男性便 血1周 回肠中上段 肿块有溃疡少 量渗血 61岁男性 反复 黑便1年 空肠中上段钩虫 肿块 （2）结肠疾病 急性细菌性痢疾，阿米巴性 痢疾，溃疡性结肠炎、结肠息肉病 （3）直肠肛管疾病 直肠息肉、直肠Ca、痔 2、上消化道疾病、上消化道疾病 3
8、、全身性疾病、全身性疾病 白血病、尿毒症、败血症白血病、尿毒症、败血症 胃窦多发息肉，结肠多发息肉胃窦多发息肉，结肠多发息肉 临床表现临床表现 便血便血 出血量多出血量多则呈鲜红，若停留时间较长停留时间较长，则为 暗红色 肛门或肛管疾病出血肛门或肛管疾病出血 如痔，肛裂或直肠肿 瘤引起的出血，表现为粘附于粪便表面或于排 便后有鲜血滴出或喷射者。 阿米巴痢疾阿米巴痢疾暗红色果酱样的脓血便 急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾粘液脓性血便 急性出血性坏死性肠炎急性出血性坏死性肠炎洗肉水样便 腥臭 便后滴血便后滴血-痔疮、肛裂、直肠肿瘤 隐血便隐血便 消化道出血不引起大便颜色改变时，只有靠隐血试 验才能检出
9、，称为隐血便。 特征性表现特征性表现 伴随症状伴随症状 腹痛腹痛 消化性溃疡、痢疾、溃疡性结肠炎 里急后重里急后重 提示肛门直肠疾病 痢疾、直肠癌等 发热发热 传染性疾病或恶性肿瘤 败血症、钩体病等 皮肤改变皮肤改变 蜘蛛痣及肝掌者与肝硬化门脉高压有关 全身出血倾向全身出血倾向 血液性疾病如白血病、过敏性紫癜 腹部肿块腹部肿块 小肠恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核等 男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑 便6小时 10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半 小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重， 纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头 晕，先后两次解柏油样便，
10、共约700g，并呕吐咖啡样 液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来 无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉 近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常 ，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏 史，无烟酒嗜好 查体：T36.7，P108次/分，R22次/分， Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出 血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染， 心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻 压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未 及，腹水征（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。 化验：Hb：82g/L，WBC5.5109/L，分类N69% ，L28%，M3%，plt：300 109/L，大便隐血强阳 性。
