1、内分泌系统内分泌系统 核医学检查在内分泌系统疾病诊断中 具有十分重要的地位，具有其他影像学 检查不可比拟的优势。尤其是甲状腺， 甲状旁腺，肾上腺的功能测定及其内分 泌激素的测定已成为内分泌疾病的诊断 与研究的主要手段。放射性核素显像不 仅可以提供内分泌器官的形态学变化， 而且可以提供有关功能方面的信息。 第一节 甲状腺 甲状腺位于颈前甲状软骨下方，分左右 两叶，由峡部相连，形似蝴蝶。有时峡部上 缘或一叶上方可见锥叶。甲状腺主要功能是 合成、贮存和分泌甲状腺激素，调节靶细胞 的生理活动。甲状腺的功能受下丘脑垂体 甲状腺轴和甲状腺自身的调节。 一一.甲状腺激素及其自身抗体甲状腺激素及其自身抗体 (
2、一）甲状腺激素 分子中含有四个碘原子的碘化酪氨酸，即 T4；分子中含有三个碘原子的碘化酪氨酸，即 T3。 T4在血中的浓度比T3大60-80倍，生物活性较 T3低。正常情况下T4约有75%与甲状腺素结合 球蛋白（TBG）结合，仅有0.04%的T4呈游离 状态，称游离T4（FT4）（血清总T4称TT4）。 80%的T3是由T4在外周血中转化而来，其余 20%是由甲状腺分泌的，其活性较T4大5倍左 右。T3约85%与TBG结合，约有0.3%-0.5%的 T3呈游离状态，称游离T3（FT3）（血清总T3 称TT3）。 只有游离的甲状腺激素才能通过细胞膜 在靶细胞中发挥相应的生物效应。与蛋 白结合的甲
3、状腺激素与FT3，FT4之间处 于动态平衡，以维持正常的生理功能。 结果判定及临床意义结果判定及临床意义 1 正常范围：正常范围： TT4：70-180nmol/l TT3: 1.0-3.2nmol/l FT4: 8.6-26.0pmol/l FT3: 3.2-9.2pmol/l 2. 临床意义：临床意义： TT3、TT4联合测定对甲亢、甲减的诊断 有重要意义，但TBG浓度变化可影响TT3、 TT4的测定值，不是甲状腺功能状态的真 正反映，FT3、FT4诊断甲亢的准确性明 显优于TT3、TT4，尤其对轻度甲亢或可 疑甲亢病人的诊断。甲亢时FT3较敏感, 甲减时FT4较敏感。 （二二）促甲状腺激
4、素促甲状腺激素 促甲状腺激素（TSH）垂体前叶分泌的一种糖 蛋白，对甲状腺激素的合成分泌起着重要作用。 目前已用高灵敏度TSH（STSH）,由免疫放射 方法（IRMA）测定，其检测的灵敏度及特异 性均明显提高。 临床意义：血清STSH水平在甲亢或甲低者与 正常人的界限清楚，交叉极少，是目前最好的 单项检测指标。TSH升高主要见于原发性甲减 或亚临床甲减病人或垂体性甲亢，而TSH降低 主要见于甲亢或继发性甲状腺功能减低者。甲 低和甲亢患者在治疗过程中，血清TSH浓度恢 复正常是病情缓解的指标之一。 （三）甲状腺自身抗体 1.TSH受体抗体（TRAb）测定：TRAb主要由 甲状腺内的免疫活性淋巴细
5、胞产生，作用于甲 状腺TSH受体上。可作为Graves病的诊断，疗 效观察，复发和停药的指标。Graves病患者 TRAb阳性率可达70%-80%，Graves病经治疗 （药物，手术，131I）TRAb水平逐渐下降，提 示治疗有效，如转为阴性并持续多次，则可考 虑停用抗甲状腺药物。如TRAb持续阳性，即 使甲状腺功能正常，停药后复发的可能性仍较 大。 2.甲状腺球蛋白抗体（TGAb） 、甲状腺微粒 体抗体（TMAb）及甲状腺过氧化物酶抗体 （TPOAb）的测定：与自身免疫有关的甲状腺 疾病，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲 状腺炎）和Graves病等，血中可测到TGAb、 TMAb、 TPO
6、Ab 。 临床意义：约90%左右的桥本甲状腺炎患者血 清TGAb、 TMAb、 TPOAb升高，而Graves病 人中约60%可以升高，当桥本甲炎伴甲亢时， 两者难以鉴别。抗体升高的Graves病人行手术 或131I治疗后发生甲减的可能性大。 （四）甲状腺球蛋白（Tg） 甲状腺球蛋白是甲状腺滤泡内的一 种成分，正常情况下，血液中仅有微量 存在。分化型甲状腺癌术前Tg水平可明 显升高，但特异性不高。而分化型甲状 腺癌术后和131I治疗后血清中Tg应检测不 出，若Tg升高提示甲状腺癌复发。因此 Tg测定是监测甲状腺癌复发的重要标志。 同时Tg升高可诱导机体产生TgAb，干扰 了Tg测定，因此临床上
7、分化型甲状腺癌 患者随访时应同时检测Tg 与TgAb 。 二二、 甲状腺功能测定甲状腺功能测定 （一一）甲状腺摄甲状腺摄131I试验试验 1.原理：碘是甲状腺合成甲状腺激素的重要原 料之一，甲状腺具有选择性摄取和浓聚碘的功 能，其摄取速度和数量以及碘在甲状腺内的停 留时间，取决于甲状腺的功能状态。131I具有放 射性，能释放出射线。给受检者口服一定量 的131I后，即被甲状腺摄取，在体外用特定的 射线探测仪即可测得甲状腺对131I的吸收情况， 从而判断甲状腺功能状态。 2方法： (1)病人准备：检查当日早晨空服，停用 含碘食物及抗甲状腺药物等。一般停用 26周。 (2)标准源制备：取相当于受检
8、者用量的 131I溶液加入颈模中，作为标准源。 (3) 检 查 方 法 ： 受 检 者 口 服 131I 溶 液 2ci/0.1ml。继续空腹2个小时。服131I后 2h、4h、24h测定放射性计数。 3.适应症 （1）甲状腺疾病131I治疗的投药剂量计算和 适应症的选择。 （2）了解甲状腺的碘代谢或碘负荷状况。 （3）辅助诊断甲状腺功能亢进症、甲状腺 功能减退症。 （4）亚急性甲状腺炎或慢性淋巴细胞性甲 状腺炎的辅助诊断。 （5）了解非甲状腺疾病的甲状腺功能状态。 4. 结果判断 (a)正常参考值 正常者摄131I率随时间增加，24h达高峰 不同地区食物，水和盐中含碘不同，测量技 术和方法等
9、关系有些差别。 5.临床应用 （1）甲状腺功能亢进者 典型者摄 131I率大于正常，高峰前移。 2h/24h之比大于0.8。 初发者符合率90%以上。甲状腺摄131I率的高低 与甲亢病情轻重程度不呈正比关系，因此不能作 为判断治疗过程中病情是否好转的指标。 (2)甲状腺功能减退症。 各次摄131I率均低于正常值下限。高峰延缓 到48h出现 摄131I率与正常范围交叉较大可能病变 环节不在摄碘功能而是酪氨酸碘化或偶 联障碍有关。 其符合率仅80%+，不如甲亢者。 (3)其他甲状腺疾病 地方性甲状腺肿摄131I率增高,但无高 峰前移 甲状腺炎（急性和亚急性）摄131I率 低。恢复期可正常。 慢性淋
10、巴性甲状腺炎，甲状腺良、恶性 肿瘤一般正常，晚期均低。 功能性自主性甲状腺瘤摄131I率高。 垂体功能低下、肾上腺皮质功能低下、 席汉综合征等疾病大部分病人的摄131I率 降低。 （4）辅助甲亢131I治疗剂量的计算及疗效 预测：在131I治疗甲亢适应症的选择、剂 量的计算中，测定甲状腺最高摄131I率具 有重要意义。 甲状腺摄131I率的测定主要用于甲亢 准备131I治疗的患者计算服131I量以及亚急 性甲状腺炎患者的诊断。而用于甲亢、 甲减的诊断不作为首选。 6.影响甲状腺摄131I率的因素 （1）能抑制摄131I率者：含碘药物和食物，含 溴的药物，甲状腺激素，抗甲状腺药物，过氯 酸盐，肾
11、上腺皮质激素和避孕药。 （2）能增加摄131I率者：机体缺碘状态，抗甲 状腺药物停药后反跳和治疗数月内甲状腺增生， 甲状腺素停服3-4周后甲状腺功能反跳等。 7.注意事项：妊娠，哺乳期妇女不适宜做此检 查。 近期内做过核素检查者不能做此项检查。 二二.过氯酸盐释放试验过氯酸盐释放试验 1.原理：原理：正常情况下，无机碘被甲状腺细胞摄 取后，在过氧化酶、碘化酶的作用下，迅速 转化为有机碘。当甲状腺过氧化酶缺乏或酪 氨酸碘化障碍时，被摄取的碘离子不能被有 机化。由于过氯酸盐能阻止甲状腺摄取碘离 子，而且可促使甲状腺内的碘离子释放入血 液循环中。因此，碘的有机化障碍的病人， 在服过氯酸盐后，甲状腺内
12、的碘离子迅速被 置换和排出，甲状腺内积存的碘离子减少， 甲状腺也不再摄取血循环中的无机碘。通过 对服药前后甲状腺摄碘率的比较，可判断甲 状腺有无碘的有机化障碍。 2结果判定：结果判定： 正常释放率正常释放率10%为碘有为碘有 机化部份障碍机化部份障碍，释放率释放率50%为明显障碍为明显障碍。 3临床意义：临床意义： 辅助诊断有无与甲状腺内碘有机化障碍辅助诊断有无与甲状腺内碘有机化障碍 有关的疾病有关的疾病，如慢性淋巴细胞性甲状腺如慢性淋巴细胞性甲状腺 炎炎，家族性酶缺陷性克汀病家族性酶缺陷性克汀病，耳聋耳聋-甲状甲状 腺肿综合征腺肿综合征。 四四.甲状腺功能测定的综合评价和临床应用选甲状腺功能
13、测定的综合评价和临床应用选 择择 （一）甲亢诊断 sTSHFT3FT4TT3TT4 （二）甲低诊断 sTSH=FT4TT4FT3TT3 FT4较敏感，特别是亚临床甲低，先天性 甲低的筛选以FT4及sTSH为最敏感诊断指标。 （三）亚急性甲状腺炎的诊断：甲状腺 摄131I率明显减低和血清T3，T4增高，此 “分离现象”是本病诊断的重要依据。 （四）慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断： 约80%的患者TGAb、TMAb、TPOAb增 高，阳性率可达95%以上。过氯酸盐释 放试验的阳性率在70%左右。本病早期 甲状腺功能往往正常，晚期明显受损。 三三、甲状腺显像甲状腺显像 （一）甲状腺静态显像 1.原理：
14、正常甲状腺组织有很强的选择性 摄取、浓聚碘的能力，将放射性131I引入 体内后，即可被有功能的甲状腺组织所 摄取。在体外用特定显像装置探测131I所 发射的射线的分布情况，即可得到包括 甲状腺的位置，形态，大小等信息的图 像。锝与碘同属一族，也能被甲状腺组 织摄取和浓聚，故放射性锝也用于有功 能的甲状腺组织显像。 2.显像剂与方法： （1）131I：131I发射,射线，服药24小时后显像。 因半衰期长，射线能量高，病人吸收剂量大， 故少用于常规显像。因24小时后只存留在有功 能的甲状腺组织内，故可用于异位甲状腺或甲 状腺癌转移灶寻找的显像。 （2）99mTc过锝酸盐：静注20分钟后显像。因半
15、衰期短，能量适中，发射单一射线，受检者 辐射剂量小，药物容易得到，价格便宜，故用 于常规显像。但特异性不如131I。 （3）123I：加速器生产，价格昂贵，限制了临床 应用。 3.适应症 （1）甲状腺形态、位置、功能的观察，大小与 重量的估计。 （2）甲状腺结节功能判断。 （3）异位甲状腺诊断。 （4）甲状腺癌转移灶寻找及疗效评价。 （5）了解颈部包块与甲状腺的关系。 （6）了解甲状腺术后残留组织再生修复情况。 （7）亚甲炎及慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本 甲状腺炎）的辅助诊断。 4.图像分析： （1）正常图像：正常甲状腺位于颈部中央， 分左右两叶，类似蝴蝶状，中间由峡部 相连，也可有峡部缺如。
16、两叶显像剂分 布均匀，边缘轮廓整齐光滑，峡部及边 缘略有稀疏，17%正常人峡部或某一叶 上方可见锥叶。99mTcO4显像时，邻近组 织如唾液腺也可显影。 （2）异常图像：主要有甲状腺增大、形态 失常、位置异常、显像剂分布局限性或 弥漫性降低或增高、甲状腺不显影等。 5.临床应用： （1）观察甲状腺大小和形态：弥漫性肿 大 、 显像 剂 分布 增 浓 ， 局 部增生 ， 形态不完整，边缘不光滑，一叶缺如等。 （2）异位甲状腺的诊断：如常见有胸骨 后甲状腺肿，舌根部及舌骨下甲状腺肿 等。 胸骨后甲状腺肿 （3）甲状腺结节的功能判断 a热结节：结节部位放射性高于周围正常甲 状腺组织。多见于功能自主性
17、甲状腺瘤等。恶 性病变几率很小，平均1%左右。 b.温结节：结节部位放射性分布与周围正常甲 状腺组织相同。多见于甲状腺腺瘤，结节性甲 状腺肿等。恶性病变几率平均4.0%。 C.凉结节、冷结节：结节部位的放射性分布较 周围甲状腺组织减低或缺损。见于甲状腺癌， 囊肿，出血，亚急性甲状腺炎等。单发性者甲 状腺癌的发生率稍高，平均20.3%。 判断甲状腺结节功能时，99mTcO4-和131I显像结果 绝大部分一致，但约有3 8的结果不一致，即 99mTcO4-显像表现为“热结节”或“温结节”的病变， 131I显像时可为“凉结节”或“冷结节”。其原因目前 认为是，病变结节存在碘有机化障碍，但尚具有摄取
18、显像剂的能力。131I能反映摄碘及碘的有机化过程，而 99mTcO4-仅反映摄取锝的功能，因此出现了早期 （ 99mTcO4-显像多在注药后20 30min）和晚期（131I 显像多在24h后）显像不一致的情况。出现此变化的结 节多为良性结节。 （4）对亚甲炎及桥本甲状腺炎等病的辅助 诊断。当出现甲状腺功能低下时可出现放 射性分布不均，甚至冷结节或不显影。 （5）寻找甲状腺癌转移灶。最佳显像剂 为131I 。约5%的甲状腺髓样癌不摄取131I ， 所以未发现摄131I病灶，并不表明没有转 移癌。 （6）颈前肿物的鉴别诊断：经触诊或CT， B超发现的颈前肿物摄取甲状腺显像剂， 提示为有功能的甲状
19、腺组织。若甲状腺 显影形态完整，显像剂分布均匀，肿物 不摄取甲状腺显像剂，提示该肿物与甲 状腺无关，需进一步检查以确诊。 （7）甲状腺重量的估计。 甲状腺重量（克）=正面积cm2平均高 度（cm） k ,k为常数（k=0.32）。 （8）甲状腺显像还可对移植的甲状腺组 织、手术或131I治疗后甲状腺残留组织进 行观察。 （二二）甲状腺血流显像甲状腺血流显像 肘静脉“弹丸”式注入99mTcO4显影。以 了解甲状腺及结节部位的动脉血流灌注， 帮助判断病变性质。甲亢时整个甲状腺 的血流灌注丰富。甲状腺癌结节区血流 丰富（即静态相呈冷结节，动态显像血 运丰富）。良性甲状腺占位性病变及甲 低者血流灌注减
20、低。 甲状腺血流灌注显像甲状腺血流灌注显像 （三）甲状腺肿瘤阳性显像 1.原理：甲状腺肿瘤阳性显像是利用某些 放射性核素或标记化合物与甲状腺癌组 织具有一定的亲和力，静脉注射显像剂 后可在甲状腺癌组织摄取和浓聚。在体 外应用显像仪器显像，对甲状腺结节的 性质进行辅助诊断。 2.药物：常用药物99mTc-MIBI、201TLCL 3.图像分析及临床应用：常规甲状腺静态 显像“冷（凉）结节”处如表现为显像 剂浓聚，可视为异常。如早期和晚期显 像均出现明显的异常显像剂浓聚，则提 示恶性肿瘤的可能性较大。良性肿块多 表现为早期和晚期显像均无异常的显像 剂浓聚，有时早期显像时会出现显像剂 填充，通常不会
21、超过周围正常甲状腺组 织，晚期显像时会逐渐减淡或消退。 第二节第二节.甲状旁腺显像甲状旁腺显像 主要用99mTcMIBI双时相法，根据 延迟显像时，正常甲状腺组织影像消退， 功能亢进的甲状旁腺显影清晰，来进行 甲状旁腺功能亢进的诊断及甲状旁腺瘤 术前定位。 第三节第三节 肾上腺髓质显像肾上腺髓质显像 一.显像剂：131I-MIBG 二.临床应用: 1.嗜铬细胞瘤的定位诊断。大约有80%的嗜铬 细胞瘤位于肾上腺，20%位于肾上腺以外，如 腹主动脉旁，胸腔或膀胱内等处。MIBG显像 时，病变区可出现明显放射性浓聚，多数在24 小时即可显影。 2.恶性嗜铬细胞瘤转移灶的诊断。 3.交感神经节细胞瘤和交感神经母细胞瘤的诊 断。这类肿瘤同样含有肾上腺素能受体，并与 MIBG结合而显影。不仅用于原发灶的诊断， 而且有助于寻找转移灶。
