1、镇痛镇痛肌松肌松意意识识水平的水平的监测监测-BIS 血流动力学监测血流动力学监测肌松监测肌松监测 麻醉目标的监测麻醉目标的监测麻醉深度麻醉深度不好的效果不好的效果并发症并发症成本成本不好的效果不好的效果并发症并发症 适佳麻醉效果适佳麻醉效果 适宜的适宜的/最佳的最佳的麻醉过深麻醉过深麻醉过浅麻醉过浅麻醉中为什么要进行意识监测?Correlation between BIS and brain metabolic rateAlkire M.Anesthesiology.1998;89:323-33通过一系列运算法则将原始脑电图信号转化为已为临床证实的可信的数字通过一系列运算法则将原始脑电图信号
2、转化为已为临床证实的可信的数字用以指示意识状态水平用以指示意识状态水平 BISBIS监测与麻醉管理优化监测与麻醉管理优化 减少麻醉过浅所致术中知晓减少麻醉过浅所致术中知晓 减少麻醉过深所致不良预后减少麻醉过深所致不良预后 减少减少PONVPONV、降低成本、加快清醒、降低成本、加快清醒 更多的临床应用更多的临床应用N死亡死亡知晓知晓疼痛疼痛PONV38223%19%5%6%10015%15%-5%12954%4.5%-22%80037%24%34%22%16643%52%38%-13219%-39%-121612%20%9%12%Royston&Cox,Anesthesia:the patie
3、nts point of view.The Lancet 2003;362:1648-58麻醉前病人担心的问题麻醉前病人担心的问题瑞典近瑞典近1200例全麻患者进行前瞻性的研究显示：在术中使用肌松药例全麻患者进行前瞻性的研究显示：在术中使用肌松药的患者，术中知晓发生率为的患者，术中知晓发生率为0.18%；未使用肌松药者，发生率为；未使用肌松药者，发生率为0.1%（Lancet 2000;355:707Lancet 2000;355:707）在美国几家医疗中心的临床调查中，也观察到了相似的发生率（在美国几家医疗中心的临床调查中，也观察到了相似的发生率（1）(Anesth Analg 2004;9
4、9:833.)(Anesth Analg 2004;99:833.)有并存疾病的患者术中知晓的发生率较高（血容量减少或心脏功能有并存疾病的患者术中知晓的发生率较高（血容量减少或心脏功能储备不足，储备不足，ASA3级）级）一些浅麻醉的手术中知晓的发生率更高，诸如产科手术（一些浅麻醉的手术中知晓的发生率更高，诸如产科手术（0.4%）和）和心脏手术（心脏手术（1.1%-1.5%）等）等全静脉麻醉相对于静吸复合麻醉，知晓发生率略高全静脉麻醉相对于静吸复合麻醉，知晓发生率略高 （Anesthesiology 1993;79:454 Anesthesiology 1993;79:454）1Ekman A,
5、Et al.Reduction in the Incidence of Awareness Using BIS Monitoring.Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2004;48(1):20-6.2Myles PS,Et.al.Bispectral Index Monitoring to Prevent Awareness During Anaesthesia:The B-Aware Randomised Controlled Trial.The Lancet 2004;363:1757-63.降低术中知晓发生率降低术中知晓发生率1(常规全麻常规全麻
6、p0.05)“一个大样本的应用肌松药的全麻研一个大样本的应用肌松药的全麻研究报告指出，究报告指出，BIS监测指导下的术中知监测指导下的术中知晓率大大降低晓率大大降低“降低术中知晓发生率降低术中知晓发生率2(高危患者高危患者 p=0.02)”应用肌松的全麻研究建议：应用肌松的全麻研究建议：BIS监监测是降低高危患者术中知晓率的保测是降低高危患者术中知晓率的保证证“77%82%n=7,826n=4,595n=1,238n=1,227B-Aware TrialSafe-2 Trial国人术中知晓期研究中国人的术中知晓发生率为中国人的术中知晓发生率为0.41%全凭静脉麻醉下全凭静脉麻醉下BIS监测在术
7、中知晓预防中的作用监测在术中知晓预防中的作用 前瞻性大样本，多中心，随机，双盲，对照研究前瞻性大样本，多中心，随机，双盲，对照研究结果：共收集到结果：共收集到5228份有效病例，其中份有效病例，其中A组组2919例，例，B组组 2309例。例。A组有组有4例（例（0.14%），），B组有组有15例明确知例明确知 晓（晓（0.65%）病例，术中知晓发生率下降达）病例，术中知晓发生率下降达78%。两组间明确知晓发生率有显著统计学差异（两组间明确知晓发生率有显著统计学差异（P=0.002，OR=0.21，95%置信区间：置信区间：0.070.63）。）。结论：结论：TIVA下行下行BIS监测并维持监
8、测并维持BIS值值4060，可有效减，可有效减 少术中知晓的发生。知晓的主要原因为术中浅麻醉。少术中知晓的发生。知晓的主要原因为术中浅麻醉。国人术中知晓期研究中华麻醉学会中华麻醉学会2008 提倡用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度，提倡用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度，如脑电双频谱（如脑电双频谱（BIS）监测仪，以确保麻醉中）监测仪，以确保麻醉中BIS值值60 推荐意见推荐意见8：目前没有：目前没有100%敏感性和特异性的敏感性和特异性的预防知晓的监测仪；根据文献证实，能够减少术预防知晓的监测仪；根据文献证实，能够减少术中知晓发生率的脑功能监测仪，目前只有中知晓发生率的脑功能监测仪，目前
9、只有BIS监监护仪（护仪（B级）级）BIS BIS监测与麻醉管理优化监测与麻醉管理优化 减少麻醉过浅所致术中知晓减少麻醉过浅所致术中知晓 减少麻醉过深所致不良预后减少麻醉过深所致不良预后 减少减少PONVPONV、降低成本、加快清醒、降低成本、加快清醒 更多的临床应用更多的临床应用 A prospective observational study of 1064 adult patients undergoing major noncardiac surgeryAnesth Analg 2005;100:410术中麻醉深度可能影响病人远期预后 Multivariate Predictors
10、of 1-yr Postoperative Mortality Deep hypnotic=BIS 45Anesth Analg 2005;100:410“累积深度麻醉时间相关危险性是1.244，或者说每增加1小时BIS45的时间，危险就会增加24.4%。”Anesth Analg 2010;110:81622Median follow-up time was 4.1(06.5)years 三组患者累积死亡率比较三组患者累积死亡率比较No BISBIS5 minNo BIS5 minAnesth Analg 2010;110:81622Conclusion(结论结论):Monitoring w
11、ith BIS+absence of BIS 40 for 5minImproved survivalReduced morbidity结论：使用结论：使用BIS监测，患者出现监测，患者出现BIS40不超过不超过5min，患者预后改善，且发病率降低，患者预后改善，且发病率降低Anesth Analg 2010,110:81622.麻醉期间麻醉期间“三低三低”(血压、血压、BIS、MAC)与与手术患者的转归手术患者的转归“三低三低”与术后转归与术后转归 -Anesthesiology 2012,116:1195 回顾性研究回顾性研究美国克利夫兰医学中心美国克利夫兰医学中心 24120患者术后患者
12、术后30天的死亡率天的死亡率 MAP75mmHg BIS45 MAC0.8%低低BISBIS值值-源于脑低灌注源于脑低灌注脑低灌注脑低灌注-源于血流动力学改变所致源于血流动力学改变所致故适时对症给予血管活性药物和适度的液体故适时对症给予血管活性药物和适度的液体可改善脑灌注可改善脑灌注大脑灌注不足：脑氧监测仪很易诊断大脑灌注不足：脑氧监测仪很易诊断血流动力学改变：最佳的是使用血流动力学血流动力学改变：最佳的是使用血流动力学监护仪，如动脉脉搏波形分析监护仪，如动脉脉搏波形分析“三低”凶手、中介或指征 BIS监测与麻醉管理优化 减少麻醉过浅所致术中知晓减少麻醉过浅所致术中知晓 减少麻醉过深所致不良预
13、后减少麻醉过深所致不良预后 减少减少PONVPONV、降低成本、加快清醒、降低成本、加快清醒 更多的临床应用更多的临床应用减少药物使用减少药物使用(Gan,1997;Bannister,2001;Wong 2002;White 2004;Liu,2004)Isoflurane Propofol Sevoflurane Desflurane降低降低PONV(Nelskyla,2001;Luginbhl,2003)Control BIS Titrated快速苏醒快速苏醒(Gan,1997)Standard Practice BIS-Titrated 缩短了缩短了PACU 的停留时间的停留时间(Wh
14、ite,2004)Standard Practice BIS-Titrated BIS组丙泊酚用量较常规组：20%拔管时间较常规组：51%BIS组需要处理的低血压发生率较常规组：47%麻醉药费用较常规组：23%BIS监测与麻醉管理优化 减少麻醉过浅所致术中知晓减少麻醉过浅所致术中知晓 减少麻醉过深所致不良预后减少麻醉过深所致不良预后 减少减少PONVPONV、降低成本、加快清醒、降低成本、加快清醒 监测高危手术中脑缺血的发生、心跳骤监测高危手术中脑缺血的发生、心跳骤停病人的预后判断、预测神经功能损伤、停病人的预后判断、预测神经功能损伤、发现脑血流降低、肝移植效果、肝性脑发现脑血流降低、肝移植效
15、果、肝性脑病透析评判等更多领域。病透析评判等更多领域。Changes in BIS,MAP,and CBVDuration of aortic clampingJournal of Clinical Anesthesia(2011)23,498501心跳骤停病人的预后判断心跳骤停病人的预后判断Case 1:BIS graph and brain CT scanMultiple basal ganglia infarcts and a left frontal infarctJournal of Clinical Anesthesia(2009)21,609612多基底节及左前额梗塞Case 2
16、:BIS graph and brain CAT scanA left hemisphere cerebral infarctJournal of Clinical Anesthesia(2009)21,609612左侧大脑半球梗塞Mean BIS in patients with deficit and without deficitsPreclamping 3 min clamping testShunt Declamping 15 min after declampingEnd of surgeryBaseline After sedationAt blockBeginning of s
17、urgeryEur J Anaesthesiol 2010;27:359363 BIS降低降低(10)预测神经功能损伤预测神经功能损伤OR=8.5 (95%CI 2.135.1)校正对侧颈动脉狭窄后，校正对侧颈动脉狭窄后，BIS降低预测神经降低预测神经功能损伤功能损伤OR=5.4(95%CI 1.224.3)Eur J Anaesthesiol 2010;27:359363BIS突然降低可预测神经功能损伤的发生脑灌注不足 由于体内颈动脉狭窄而接受颈动脉内膜切除术(CEA)的病人，存在脑缺血或灌注不足的风险。判断是否做分流，欧美联合会推荐的标准是：使用经颅多普勒(TCD)，测量脑动脉血流速度(M
18、CBFV)30 40%术中再灌注值。研究目的 研究目的是评定：在动脉夹闭时，双频指数(BIS)-Vista 对脑动脉血流速度下降(MCBFV)的评判能力.方 法 征集了20位患者，接受CEA时使用瑞芬太尼/异丙酚麻醉。安装了一台Bilateral BIS-Vista,同时安装了一台经颅多普勒（TCD）,从Bilateral BIS-Vista和TCD监测仪上。对全脑缺血最高风险范围进行监测，将脑动脉血流速度监测和BIS-Vista监测进行了全面的对比，数据持续记录.Trans Cranial Doppler结 果 测定结果BIS-Vista 与脑动脉血流速度显示出良好的相关性(r2=0.763
19、).BIS-Vista检测到同侧出现40%的动脉血流速度降低，显示出高度的辨别力0.850(置信区间 0.4550.966)区域位于操作特性曲线(ROC曲线)之下。随时间BIS-Vista值双半球之间没有显著区别(P=0.1118)，BIS-Vista 显示出全脑的血流降低，即任意一侧颈动脉夹闭时，双侧BIS-Vista 数值都会降低。脑灌注不足 动脉夹闭时BIS-Vista数值极端降低，反映出全脑活动的衰退，即 和 慢波处于主导地位，同步快慢波及爆发抑制被准确检测到，在这类水平的脑电描述中，BIS-Vista占有优势。由于原始EEG的解读受限于使用者的知识水平,因此BIS-Vista 做为由
20、EEG 衍生出的监测设备，可以帮助使用者规避依赖原始EEG而产生的不准确，并更简明地表达数据.脑灌注不足 在研究中,在脑动脉夹闭期，同侧和对侧BIS-Vista 数值显著降低。这明确表明 BIS-Vista 虽不能明确区分某些具体区域的脑部变化，但是侦测出脑皮层活动整体水平的下降。BIS监测的是大脑的全脑变化，一侧动脉夹闭时，全脑的血流也随之改变了。结 论 BIS-Vista 监护仪在描述MCBFV降低方面显示出良好的相关性及高度的判断力，可以做为脑部活动减少的指示器。BIS-Vista 可以做为脑缺血/灌注不足时，判断是否分流的可靠指示器.BIS监护仪-肝移植成功与否的即时指示器v BIS监
21、护仪第一次像是在患者的头部开了一个窗户监护仪第一次像是在患者的头部开了一个窗户v我们调查了连续丙泊酚我们调查了连续丙泊酚TCI麻醉下，麻醉下，16位经活体肝位经活体肝脏捐赠移植的患者脏捐赠移植的患者(LDLT)，和，和14位原位肝移植的患位原位肝移植的患者者(OLT)。v 换肝阶段换肝阶段:当在病肝钳夹时，当在病肝钳夹时，BIS 大幅度下降大幅度下降(缺缺少丙泊酚代谢，导致丙泊酚累积）少丙泊酚代谢，导致丙泊酚累积）v新肝阶段新肝阶段:BIS升高表明移植的肝开始行使其功能了升高表明移植的肝开始行使其功能了OLT Patient 1.HE grade 4.Early Functioning tra
22、nsplanted liver0510152025303540455016:34:3516:43:5516:53:1617:02:3517:11:5517:21:1617:30:3617:39:5517:49:1617:58:3618:07:5518:34:1618:43:3618:52:5619:02:1619:11:3619:20:5619:30:1619:39:3619:48:5619:58:16SEFBIS EMGClamping 18:59Declamp 19:47TCI 2.0TCI 1.0OLT Patient 2.HE grade 3.Non-functioning trans
23、planted liver01020304050607020:04:2120:11:1120:18:0120:24:5120:31:4120:38:3120:45:2120:52:1120:59:0121:05:5121:12:4121:19:3121:26:2121:33:1121:40:0121:46:5121:53:4122:00:3122:07:21SEFBIS EMGTCI 1.3TCI 2.0Clamping 8:33Declamp 9:44OLT Patient 3.HE grade 2.Late Functioning transplanted liver01020304050
24、6070809010022:53:1123:04:4123:16:1123:27:4123:39:1123:50:4100:02:1200:13:4200:25:1200:36:4200:48:1200:59:4201:11:1201:22:4201:34:1201:45:4201:57:1202:08:4202:20:1202:31:4202:43:1202:54:4203:06:1203:17:4203:29:12SEFBIS EMGDeclamp 3:07Clamping 1:32InductionTCI 1.6sufentaBIS monitoring during Extracorp
25、oreal Liver Support(ELS)(Liver Dialysis)In Graz medical University Hospital we use 2 types of Liver Dialysis(ELS):Prometheus,(Fresenius)Fractionated plasma separation and adsorption MARS(Teraklin,Rostock)Albumin dialysis using the molecular adsorbents recirculating system.BIS monitoring of 7 hours E
26、LS.Patient 102040608010009:11:0709:23:1709:35:2709:47:3709:59:4710:11:5710:24:0710:36:1710:48:2711:00:3711:12:4711:24:5711:46:4211:58:5212:11:0212:23:1212:35:2212:47:3212:59:4213:11:5214:21:0714:33:1715:13:1715:25:2715:37:3716:01:37SEFBIS EMGBIS monitoring of ELS.Patient 202040608010007:13:5707:20:4
27、707:28:0707:34:5707:41:4707:48:3707:55:2708:02:1708:09:0708:15:5708:22:4708:30:0208:36:5208:43:4208:50:3208:57:2209:04:1209:11:0209:17:5209:24:5709:31:47BIS monitoring of ELS.Patient 302040608010008:00:3108:04:0108:07:3108:11:0108:14:3608:18:0608:21:3608:25:0608:28:3608:32:0608:40:0608:43:3608:47:06
28、08:50:3608:54:0608:59:5109:03:2109:06:5109:10:2109:13:5109:17:21SEFBIS EMGv BIS监护仪第一次像是在患者的头部开了一个监护仪第一次像是在患者的头部开了一个窗户窗户。v 患者脑病的改善不是所期望想象一样是渐进的患者脑病的改善不是所期望想象一样是渐进的，而是，而是“阶梯样阶梯样”的改善。的改善。v 就如同这些改善是由于患者经过了肝透析，血就如同这些改善是由于患者经过了肝透析，血液发生了某些液发生了某些“跨过门槛跨过门槛”似的化学反应。似的化学反应。总总 结结 众所周知，众所周知，BIS在常规的麻醉中已经起到了重要在常规的麻醉中已经起到了重要作用，有效地避免术中知晓的发生，另一方面也作用，有效地避免术中知晓的发生，另一方面也避免了过深麻醉的发生，辅助我们真正做到了安避免了过深麻醉的发生，辅助我们真正做到了安全麻醉、精确麻醉全麻醉、精确麻醉。随着随着BIS技术的不断发展，技术的不断发展，更为我们带来了更多的临更为我们带来了更多的临 床应用范围，开拓了更多床应用范围，开拓了更多 的研究领域。的研究领域。感谢您的关注！感谢您的关注！
