1、1 Problem-oriented approach care长沙医学院长沙医学院 戴菊芳戴菊芳 第八章第八章 以问题为导向的健康照顾以问题为导向的健康照顾2 第一节第一节 什么是以问题为导向的健康照顾什么是以问题为导向的健康照顾一、一、从从三个三个案例案例说起说起3案例一：案例一：男性男性56岁，出版社主任编辑岁，出版社主任编辑主诉：主诉：患者称其患者称其经常头痛经常头痛，痛时需服止痛，痛时需服止痛片方，并伴有失眠及疲劳等症状。去专科片方，并伴有失眠及疲劳等症状。去专科医生就诊：医生就诊：检查：检查：患者略显焦虑，患者略显焦虑，血压血压1401408484mmHgmmHg，心肺心肺正常，正
2、常，腹部腹部未见异常，未见异常，神经系统神经系统体征体征阴性。阴性。眼底眼底检查发现轻度动脉硬化，检查发现轻度动脉硬化，眼压眼压正常，老视眼，正常，老视眼，鼻腔鼻腔、鼻窦及鼻咽部检查、鼻窦及鼻咽部检查未见异常，未见异常，脑电图脑电图检查、检查、脑血流图脑血流图检查及检查及颅脑颅脑CTCT检查除检查除轻度脑血供不足轻度脑血供不足外未有其他外未有其他异常发现。异常发现。4案例一：案例一：诊断：诊断：脑动脉硬化、脑血供不足。脑动脉硬化、脑血供不足。（由于检查发现有轻度动脉硬化及脑血供（由于检查发现有轻度动脉硬化及脑血供不足）。不足）。治疗：给服丹参片之类药物。治疗：给服丹参片之类药物。效果：然而效果
3、：然而不能解决问题不能解决问题。5案例一案例一诊断诊断：精神紧张与头痛：精神紧张与头痛6案例二：案例二：女性女性52岁，教师，因觉中上腹隐痛就诊。岁，教师，因觉中上腹隐痛就诊。就诊时与医师的对话及诊疗的过程。就诊时与医师的对话及诊疗的过程。病人：医生，我觉上腹部的中央隐隐作痛。病人：医生，我觉上腹部的中央隐隐作痛。医师：那您有过胃病吗医师：那您有过胃病吗?病人：有过。病人：有过。医师：常犯吗医师：常犯吗?病人：不常犯。病人：不常犯。(医师按压病人上腹部，未发现明确的压痛部医师按压病人上腹部，未发现明确的压痛部位。位。)医师：大便正常吗医师：大便正常吗?7病人：还正常。病人：还正常。医师：粪便的
4、颜色发黑吗医师：粪便的颜色发黑吗?病人：好像有点发黑。病人：好像有点发黑。医师：最近做过胃镜检查吗医师：最近做过胃镜检查吗?病人：没有。病人：没有。医师：那么，您应该做一次胃镜检查，不过您医师：那么，您应该做一次胃镜检查，不过您先得验一次血，检查是否有乙肝病毒携带的情先得验一次血，检查是否有乙肝病毒携带的情况，然后我们再为您安排做胃镜检查。况，然后我们再为您安排做胃镜检查。病人：医生，我上腹痛。病人：医生，我上腹痛。医师：等检查清楚，才能对症下药啊，回去吧。医师：等检查清楚，才能对症下药啊，回去吧。8次日凌晨病人因上腹痛向右下转移，次日凌晨病人因上腹痛向右下转移，诊为急性阑尾炎穿孔，诊为急性阑
5、尾炎穿孔，急诊人院手术治疗。急诊人院手术治疗。9案例三：案例三：男性男性62岁，退休工人，因便血就诊。岁，退休工人，因便血就诊。主诉：主诉：近一个多月来粪便外染有鲜血，近一个多月来粪便外染有鲜血，肛门部不痛，以往有内痔史，亦曾有过肛门部不痛，以往有内痔史，亦曾有过此种情况，但此种情况，但35天即自愈。天即自愈。治疗：治疗：医师给予医师给予“痔疮锭痔疮锭”纳肛纳肛,并嘱用并嘱用高锰酸钾化水坐浴。半个月后，并未见高锰酸钾化水坐浴。半个月后，并未见效，效，复诊检查：复诊检查：医师做直肠指诊，发现俯卧医师做直肠指诊，发现俯卧位位8 8点钟方位有内痔，并未触及肿块，仍点钟方位有内痔，并未触及肿块，仍嘱按
6、前法继续治疗。其后数月，一直按嘱按前法继续治疗。其后数月，一直按内痔治疗，便血时多时少，内痔治疗，便血时多时少，终未痊愈终未痊愈。10病后半年病后半年：便血不止并大便次数增多，：便血不止并大便次数增多，经纤维结肠镜检查发现在距肛门经纤维结肠镜检查发现在距肛门10cm处有肿块，活组织检查证实为直肠腺处有肿块，活组织检查证实为直肠腺癌，做了癌，做了直肠癌切除术直肠癌切除术。11二二、对病人的健康照顾应以问题为导向对病人的健康照顾应以问题为导向1.全科医师全科医师所遇到的所遇到的疾病通常是：疾病通常是：n初期的、未分化的、初期的、未分化的、一过性的一过性的。n多属于：多属于：n心理的、社会层面心理的
7、、社会层面上的问题或健康咨上的问题或健康咨询询。专专科医师科医师所诊治的所诊治的疾病通常是：疾病通常是：分化分化了了的的、甚至是、甚至是进展期的疾病。进展期的疾病。12二二、对病人的健康照顾应以问题为导向对病人的健康照顾应以问题为导向2.全科医师在日常诊疗的理念上应全科医师在日常诊疗的理念上应以以解决或协调解决病人的健康问题为其解决或协调解决病人的健康问题为其诊疗的目标。诊疗的目标。即实施以问题为导向的健康照顾。即实施以问题为导向的健康照顾。13如上述病案：如上述病案：案例一案例一未考虑病人的心理和社会问题未考虑病人的心理和社会问题,他的问题他的问题是头痛，经过了许多检查，其实不得要是头痛，经
8、过了许多检查，其实不得要领。领。14其实病人的头痛是因为工作过于紧张、其实病人的头痛是因为工作过于紧张、劳累所致。劳累所致。这是属于社会层面上的健康这是属于社会层面上的健康问题。问题。该病人长期服用止痛片，事实上对止痛该病人长期服用止痛片，事实上对止痛药产生了依赖性。他感到不安，便是促药产生了依赖性。他感到不安，便是促成他就医的动机，成他就医的动机，这其实又属于心理上这其实又属于心理上的问题。的问题。经过调整工作、劝导少服止痛药和经肾经过调整工作、劝导少服止痛药和经肾功能检查证实而消除了顾虑，其头痛便功能检查证实而消除了顾虑，其头痛便逐步减轻而最终消失。逐步减轻而最终消失。15如上述病案：如上
9、述病案：案例二案例二:医生只重视生物学诊断忽视病人腹痛问医生只重视生物学诊断忽视病人腹痛问题引起误诊题引起误诊:其实是一例很简单的急性阑尾炎，其上其实是一例很简单的急性阑尾炎，其上腹痛是因阑尾炎早期可有反射性上腹痛腹痛是因阑尾炎早期可有反射性上腹痛之故。这个病例事实上被误诊了。之故。这个病例事实上被误诊了。16被误诊的原因有被误诊的原因有体格检查不仔细体格检查不仔细，未检查右，未检查右下腹麦氏点部位有无压痛之故。下腹麦氏点部位有无压痛之故。也是因为一种也是因为一种思维定势的结果思维定势的结果，对中上腹痛，对中上腹痛的病例往往容易被考虑为溃疡病等胃部疾病。的病例往往容易被考虑为溃疡病等胃部疾病。
10、因此医师只做了上腹部有无压痛的检查，待因此医师只做了上腹部有无压痛的检查，待检查证实未发现明显的压痛部位时更加深了检查证实未发现明显的压痛部位时更加深了医师对溃疡病的怀疑。医师对溃疡病的怀疑。在医师的提示下，病人含糊其辞地回答了粪在医师的提示下，病人含糊其辞地回答了粪便的颜色便的颜色“好像有一点发黑好像有一点发黑”，更促成了医，更促成了医师对溃疡病的考虑。师对溃疡病的考虑。此时医师考虑的是病人的溃疡病可能有了癌此时医师考虑的是病人的溃疡病可能有了癌变，至少也是溃疡病活动，所以便劝告病人变，至少也是溃疡病活动，所以便劝告病人应做胃镜检查。应做胃镜检查。17不过接下来的诊疗过程是病人再次向不过接下
11、来的诊疗过程是病人再次向医师提到腹痛的事医师提到腹痛的事(这是病人的健康问这是病人的健康问题，也是病人来就诊的目的题，也是病人来就诊的目的),然而医师却不重视，只是强调需要检然而医师却不重视，只是强调需要检查清楚，表明医师只重视生物学的诊查清楚，表明医师只重视生物学的诊断、而漠视了病人的问题，以致引起断、而漠视了病人的问题，以致引起误诊。误诊。18案例三案例三病人持续便血问题未得到医生足够重视病人持续便血问题未得到医生足够重视而被误诊而被误诊。本案是临床工作中常见的案例本案是临床工作中常见的案例,肿瘤专家甚至感叹直肠癌的病例几乎都曾被肿瘤专家甚至感叹直肠癌的病例几乎都曾被误诊过。被误诊的病种几
12、乎都是痔。误诊过。被误诊的病种几乎都是痔。如上述病案：如上述病案：19案例中病人认为便血持续时间较久，似乎不案例中病人认为便血持续时间较久，似乎不同于以往的痔出血。同于以往的痔出血。然而医师仍按痔治疗，复诊时医师检查，确然而医师仍按痔治疗，复诊时医师检查，确实发现痔的存在，而且直肠指诊并未触及肿实发现痔的存在，而且直肠指诊并未触及肿块，所以便更进一步确认了痔疮的诊断，由块，所以便更进一步确认了痔疮的诊断，由于医师的认定、病人也接受了这一诊断。于医师的认定、病人也接受了这一诊断。其实病人的便血其实病人的便血“时多时少时多时少”，这一健康问，这一健康问题持续存在，只不过没有引起病人与医师的题持续存
13、在，只不过没有引起病人与医师的重视，直到便血不止并大便次数增多，才做重视，直到便血不止并大便次数增多，才做纤维结肠镜检查，证实直肠癌的存在，诊断纤维结肠镜检查，证实直肠癌的存在，诊断被延误了半年多。被延误了半年多。病人的直肠癌长在距肛门病人的直肠癌长在距肛门10cm处，故直肠指处，故直肠指诊未能触及，但持续便血的诊未能触及，但持续便血的“问题问题”未得到未得到足够的重视是被误诊的重要原因。足够的重视是被误诊的重要原因。20三三、对人群的健康照顾亦应以问题为导向、对人群的健康照顾亦应以问题为导向以问题为导向的健康照顾不仅适用个人以问题为导向的健康照顾不仅适用个人,也也适用于家庭、社区的人群。适用
14、于家庭、社区的人群。1.家庭对于健康的家庭对于健康的双向双向影响影响：2.每个社区有自己的特征和健康问题每个社区有自己的特征和健康问题:n应做社区诊断（应做社区诊断（community diagnosis）211.家庭对于健康的家庭对于健康的双向双向影响影响：家庭生活中的压力事件或危机如家庭生活中的压力事件或危机如:丧偶、分居、失业、退休、受伤、患病、撤丧偶、分居、失业、退休、受伤、患病、撤职、入狱等皆能影响其他家庭成员的健康。职、入狱等皆能影响其他家庭成员的健康。而家庭的温馨、支持、关爱等则可促进健康而家庭的温馨、支持、关爱等则可促进健康的恢复。的恢复。全科医生应该努力发现不良因素对家庭成员
15、全科医生应该努力发现不良因素对家庭成员健康的影响，即家庭成员的健康问题。帮助健康的影响，即家庭成员的健康问题。帮助家庭成员使影响减到最小。还应调动家庭的家庭成员使影响减到最小。还应调动家庭的有利因素促进家庭成员健康问题的解决。有利因素促进家庭成员健康问题的解决。222.每个社区有自己的特征和健康问题每个社区有自己的特征和健康问题:对社区人群的健康照顾，应以社区人群对社区人群的健康照顾，应以社区人群中普遍存在的健康问题为目标。作出社中普遍存在的健康问题为目标。作出社区诊断区诊断。包括社区居民总体的健康状况、社区环包括社区居民总体的健康状况、社区环境状况等，并进行综合分析以发现社区境状况等，并进行
16、综合分析以发现社区人群健康方面的问题所在，然后加以解人群健康方面的问题所在，然后加以解决。决。23l如：一位全科医生在他工作的社区中发现不少老年人的营养状况不尽如人意。进行社区诊断的结果发现:老年人的营养不良不是由于经济原因,而是由于牙齿脱落未能很好修复,以致他们常年只是食用些无须咀嚼的食物,从而导致营养缺乏。24l而脱落牙齿未能很好修复的原因则是该地区及附近明显缺少牙科医疗服务。所以这些老人的健康问题是牙齿缺损未能修复,而这个社区的健康问题是缺少牙科医疗服务。因此,该全科医生向地方卫生当局建议增设牙科诊所,解决了社区的问题也就是解决了社区老人的健康“问题”。25 n现象与本质关系现象与本质关
17、系 n专科医疗：专科医疗：“治病必求其本治病必求其本”、“没没有正确的诊断就没有正确的治疗有正确的诊断就没有正确的治疗”。第二节第二节 以问题为导向的哲学考虑以问题为导向的哲学考虑26n在全科医疗中许多疾病是早期的、未分在全科医疗中许多疾病是早期的、未分化的，化的，首先接触的是疾病症状首先接触的是疾病症状,是机体外是机体外在表现，是疾病问题的表象，而不是问在表现，是疾病问题的表象，而不是问题的实质题的实质，难以明确生物学诊断；还有难以明确生物学诊断；还有许多心理或社会层面所属的疾患而非疾许多心理或社会层面所属的疾患而非疾病病，只能以解决病人的问题为目标。只能以解决病人的问题为目标。27 症状和
18、疾病的关系是复杂的症状和疾病的关系是复杂的不同的疾病不同的疾病可以出现相同的症状，可以出现相同的症状，而同一疾病而同一疾病也可以出现不同的症状。也可以出现不同的症状。显现的症状常是复杂和多样的，症状和疾病之间存在偶然和必然的关系。28 疾病的本质常常是潜隐的疾病的本质常常是潜隐的疾病的疾病的诊疗过程诊疗过程就是要通过观察各就是要通过观察各种疾病症状，其病理变化必须借多种疾病症状，其病理变化必须借多种检查方法从整体水平到器官、组种检查方法从整体水平到器官、组织乃至分子水平去深入探求织乃至分子水平去深入探求,去认识去认识疾病本来面貌疾病本来面貌。29病人就诊时，往往表现出多种症状，病人就诊时，往往
19、表现出多种症状，因此，全科医生首先要做的是从病因此，全科医生首先要做的是从病人人主诉的症候群主诉的症候群中，抓住和确定中，抓住和确定主主要症状要症状，并以此作为诊断的主要线，并以此作为诊断的主要线索；索；全面了解病情全面了解病情，从整个系统的角度来把，从整个系统的角度来把握病状，以防止误诊，达到实现正确诊握病状，以防止误诊，达到实现正确诊断疾病的目的。断疾病的目的。30全科医生应该学会以系统和联系的全科医生应该学会以系统和联系的观点全面、辩证地看待症状与疾病观点全面、辩证地看待症状与疾病的关系。的关系。一个考虑不全面的医生往往对局部与整一个考虑不全面的医生往往对局部与整体分析不够，从而导致无法
20、正确诊断疾体分析不够，从而导致无法正确诊断疾病甚至误诊发生。病甚至误诊发生。31l案例:某医生先后收治16位以慢性顽固性咳嗽为主要症状的老年病人。病程3个月至27个月不等,双肺无哮鸣音。长期误诊为呼吸道感染、慢性支管炎、慢性咽炎、支气管内膜结核等,经多种抗生素治疗无效。追问病史,多数因气候变化感冒而诱发,部分病人有哮喘家族史,或过敏性鼻炎、荨麻疹、药物过敏史,少数患者询问不出任何相关病史,其中13例测定最大呼气流速(PEFR),变异率均在21%24%，10例PEFR值低于正常,12例斑贴试验,7例阳性。32l后来经过全面系统的检查,最终l6例病人均确诊为咳嗽变异型哮喘,经合理用药,23天咳嗽明
21、显减轻,710天症状几乎全部消失。分析误诊原因,主要是忽略了哮喘的一般性和特殊性、局部症状与疾病整体妁相互辨证关系。临床不能仅局限于以咳喘、双肺哮鸣音来作为哮喘的诊断依据。33一、常见的健康问题相对集中一、常见的健康问题相对集中 n 任何一个人就医时必定有他的动任何一个人就医时必定有他的动机机就是要解决他的健康问题：就是要解决他的健康问题：n （1）自己觉得不适；）自己觉得不适；n （2）担心健康会出问题；）担心健康会出问题；n （3）希望避免健康出问题。）希望避免健康出问题。第第三三节节 常见的健康问题与处理的原则常见的健康问题与处理的原则34全科医师的诊所中，下列全科医师的诊所中，下列15
22、种主诉及种主诉及15种诊断要占其工作量的种诊断要占其工作量的60%左右。左右。主诉：主诉：腿部不适、咽喉痛、腰痛、咳嗽、要求腿部不适、咽喉痛、腰痛、咳嗽、要求作体格检查、关于药物的咨询、感冒、作体格检查、关于药物的咨询、感冒、手臂问题、腹痛、妊娠检查、头痛、疲手臂问题、腹痛、妊娠检查、头痛、疲劳、血压高、体重增加、创伤劳、血压高、体重增加、创伤。35n常见的常见的1515种诊断是：种诊断是：n一般医疗检查、急性上呼吸道感染、一般医疗检查、急性上呼吸道感染、高血压、软组织损伤、急性扭伤、出高血压、软组织损伤、急性扭伤、出生、抑郁或焦虑、缺血性心脏病、糖生、抑郁或焦虑、缺血性心脏病、糖尿病、皮炎或
23、湿疹、退行性骨关节病、尿病、皮炎或湿疹、退行性骨关节病、泌尿系统感染、肥胖、急性下呼吸道泌尿系统感染、肥胖、急性下呼吸道感染、非真菌性皮肤感染。感染、非真菌性皮肤感染。361 1、应尽可能准确、应尽可能准确掌握问题掌握问题之所在之所在 n2 2、经过处理应确认问题、经过处理应确认问题已真正解决已真正解决：是否真正解决问题是评价的标准是否真正解决问题是评价的标准 n3 3、以病人或以接受健康照顾的、以病人或以接受健康照顾的人为人为 中心中心 二、二、以问题为目标的处理原则以问题为目标的处理原则37一、以问题为目标并不排斥对疾病的一、以问题为目标并不排斥对疾病的诊断诊断 第四节第四节 全科医师应主
24、动地探究问题之所在全科医师应主动地探究问题之所在38最重要的是要弄清问题之根源所在。在多数情况下,就诊者能够较好地反映其自身的健康问题,但有时也并非如此,此类情况常见于:1.老人和儿童 一些疾病在老人和儿童的表现可能不典型,如高热时婴幼儿容易发生惊厥,发生感染时老人常表现为不思饮食。若仅关注惊厥或食欲不振,便未准确掌握问题之所在。2.思维迟钝或欠条理者 前者常常不能准确反映问题,后者则常常主诉繁多,使人不得要领,不易掌握问题之所在。393.不便启齿者 由于害羞或出于隐瞒,有人将性生活不满意说成是夫妻感情不好,将男子性功能障碍描述成类似前列腺炎的症状。4.病情复杂者 有些疾病涉及许多系统,临床表
25、现复杂,加上病人的心理状态、文化水平及其他社会因素的影响,无法形成简练而又准确的主诉。如甲状腺功能亢进症者、系统性红斑狼疮患者等等,所述及到的往往不一定就是问题的核心。401.较好的医患关系基础较好的医患关系基础（doctor-patient relationship）n2.持续性的照顾关系持续性的照顾关系 n（continuity care）n3.全科医师提供给人们的是协调性照顾全科医师提供给人们的是协调性照顾（coordinated care）二、全科医师在以问题为导向中的优势二、全科医师在以问题为导向中的优势41思考题：1.试述全科医生临床思维的假设试述全科医生临床思维的假设-演演绎推理
26、过程。绎推理过程。421.试述全科医生临床思维的假设试述全科医生临床思维的假设-演绎推理演绎推理过程。过程。答：答：第一步，第一步，从有关病人最初线索中快速形从有关病人最初线索中快速形成一系列可能的诊断假说或行动计划；成一系列可能的诊断假说或行动计划；第二步第二步，根据这些不严格的假说推演出，根据这些不严格的假说推演出一系列可操作的检验内容，如进一步的一系列可操作的检验内容，如进一步的病史、症状和体征以及检查病史、症状和体征以及检查;然后然后根据检验结果逐项鉴别、确认或排根据检验结果逐项鉴别、确认或排除。除。43 主要内容主要内容：一一 什么是以问题为导向的健康照顾什么是以问题为导向的健康照顾二二 以问题为导向的哲学考虑以问题为导向的哲学考虑三三 常见的健康问题与处理的原则常见的健康问题与处理的原则四四 全科医师应主动地探究问题全科医师应主动地探究问题44 谢谢谢谢!
