1、颅脑损伤 Craniocerebral Trauma 发病率第二，死亡率第一。 分头皮伤，颅骨伤，脑损伤 颅脑损伤的分类 一。直接损伤： 1.加速性损伤：头静止 2.减速性损伤：头动 3.挤压性损伤：两个外力 二。间接损伤 1.坠落受伤 2.挥鞭伤 3.胸部挤压伤 第一节 头皮损伤 头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤 头皮血肿 头皮的解剖结构 血肿类型与鉴别 血肿类型 软硬程度 血肿范围 皮下血肿 较硬， 波动感不 明显 局限于头皮挫 伤中心 帽 状腱 膜 下血肿 软， 有明显波动 感 蔓延至整个头 皮， 不受颅缝限 制 骨 膜下 血 肿 张力大， 有波动 感 血肿边缘不超 过颅缝 较硬 张力大，
2、波动 感不明显 头皮裂伤：处理。加压包扎，一期清创缝 合（24h） 应注意有无骨折，脑损伤。 头皮撕脱伤。有蒂相连的，直接缝合；游 离者，早期显微吻合或皮片移植；骨膜撕 脱者，植皮。 防治失血性或疼痛性休克。 第二节 颅骨骨折 概念 颅骨骨折指颅骨受暴力作用所致颅骨 结构改变 分类 按骨折部位颅顶骨折、颅底骨折 按骨折形态线性骨折、凹陷型骨折、 粉碎性骨折 按骨折是否与外界相通开放性骨折、 闭合性骨折 线性骨折 颅顶部线性骨折 诊断：经颅骨X线摄片确诊 处理：临床严密观察；头颅CT检查 颅底部的线性骨折颅底骨折 颅前窝骨折 诊断：有头部外伤史（眶额部外伤） 熊猫眼征 鼻出血、脑脊液鼻漏 可伴嗅
3、、视神经损害 颅中窝骨折 外耳道流血或脑脊液耳漏（偶见鼻漏） 周围性面瘫，听力下降 眶上裂综合征 外伤性尿崩症 颈内动脉海绵窦漏 颈内动脉破裂：致命大出血 颅后窝骨折 Battle征（巴特征，乳突皮下淤血斑） 迟发性 咽后壁有时可见黏膜下瘀血 后组颅神经损伤 诊断 以临床症状及体征为主要依据 辅助检查 颅骨平片颏顶位（一般不做） CT 处理 着重处理脑损伤、并发症 脑脊液漏的处理预防颅内感染 卧床休息、抬高床头 保持局部清洁，禁止填塞（不堵、不 冲、不腰穿、不咳嗽） 抗生素 勿行腰穿 避免用力 保守治疗多可治愈 颅顶骨凹陷性骨折 凹陷性骨折（depressed fracture）好发 额骨及顶
4、骨，骨折部位切线位的X线检查可 显示骨折陷入深度，CT检查不仅可了解骨 折情况，还可了解有无合并脑损伤。 凹陷性骨折是否需外科手术，取决于凹陷 部位、深度和范围。 凹陷性骨折的手术指征 合并脑损伤或大面积的骨折陷入颅腔，导 致颅内压增高 骨折片压迫脑重要功能区引起神经功能障 碍 开放性骨折 非功能区小面积凹陷骨折，深度超过1cm 为相对适应证 位于大静脉窦处的骨折，如无症状可不手 术。有颅高压，则手术（小心大出血） 第三节 脑损伤 开放性脑损伤 闭合性脑损伤 原发性脑损伤 继发性脑损伤 闭合性脑损伤的机制 接触力 惯性力 冲击伤 对冲伤 原发性脑损伤 脑震荡 弥散性轴索损伤 脑挫裂伤 原发性脑
5、干损伤 下丘脑损伤 脑震荡 损伤机制和病理 诊断依据 头部外伤史 受伤当时有短暂的意识障碍 醒后有逆行性遗忘 -自主神经功能紊乱。 神经系统检查无阳性体征 辅助检查（腰穿、CT）无异常 鉴别诊断：轻度脑挫伤、颅内小血肿 治疗：休息、谷维素、B1、罗痛定、能量 合剂、刺五加等。 弥散性轴索损伤（DAI） 概念：系脑深部的轴索断裂 机制：多为头部高速旋转运动所致 临床特征 病人临床症状严重（昏迷深、时间 长），而CT表现轻微，不能解释其临床表 现。 现有治疗方法无明显效果，死亡率及 植物生存率高，预后很差。 脑挫裂伤 概念 指脑组织有肉眼可见的器质性损伤 机制 冲击性损伤；对冲性损伤 临床表现 意
6、识障碍：超过半小时 局灶症状与体征 清醒后有头痛、恶心、呕吐等 颅高压与脑疝 脑膜刺激征 辅助检查 CT：可见点、片高密度影及周围脑水肿 颅骨平片：多数可见颅骨骨折，也可无骨 折 腰穿：血性脑脊液 鉴别诊断 颅内血肿：CT检查可鉴别 治疗 处理继发脑水肿、颅内血肿，防治脑疝 原发性脑干损伤 临床表现 意识障碍：伤后立即昏迷，持续时间较长， 无中间好转期 瞳孔、眼球运动变化 去大脑强直 病理反射阳性 生命体征紊乱.中脑：意识障碍重；桥脑： 瞳孔缩小，凝视；延髓：呼吸循环功能紊 乱 CT 脑干点片状高密度影，脑干肿胀， 基底池、环池消失。 MRI 可清晰显示伤灶。优于CT。 注意与继发性脑干损伤鉴
7、别 下丘脑损伤 临床表现 伤后意识障碍昏睡 尿崩症 水、电解质紊乱 高热或体温不升 消化道出血 治疗 维持水电解质平衡 防治并发症 继发性脑损伤 概念：指受伤一定时间后出现的脑受损病变 主要有 脑水肿 颅内血肿 颅内血肿颅内血肿 颅内血肿的分类 按血肿的来源和部位 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 按血肿引起症状的时间 急性型 亚急性 慢性型 硬膜外血肿 形成机制 颅骨骨折或短暂变形撕破脑膜动脉、静脉窦 骨折的板障出血 硬膜与颅骨分离 血肿部位 颅盖部多见，顺序为：颞区额顶区枕顶 额极区 颅底部很少见 出血来源 脑膜中动脉 静脉窦 脑膜中静脉 板障静脉 临床表现 意识障碍：有中间清醒期 瞳孔改
8、变：患侧瞳孔先缩小后扩大，对光 消失。晚期对侧瞳孔亦散大 锥体束征：对侧肢体瘫痪 生命体征改变：血压升高，脉缓，呼吸深慢 脑疝前期症状；（注意识别） 辅助检查 CT：首选；可见双凸透镜形高密度影 X线平片：95见颅骨骨折 骨折线跨脑膜血管沟、静脉窦 硬膜下血肿 最常见的颅内血肿，约占5060 按时间分为：急性、亚急性、慢性 按有无脑挫裂伤分为： 复合性血肿 单纯性血肿 急性硬膜下血肿 出血来源 皮层破裂的小动脉 桥静脉损伤 静脉窦 血肿部位 复合性血肿额极、颞极及其底面 单纯性血肿大脑表面 临床特点 临床症状较重，发展迅速 意识障碍：多呈进行性加重 颅高压症状：呕吐和躁动多见 局灶症状较多见
9、脑疝症状出现较快 辅助检查 CT、X线平片 慢性硬膜下血肿 出血原因 脑萎缩，颅内空间增大，桥静脉张力增高 血肿包膜的新生血管不断出血 临床表现 轻微外伤史 慢性颅内压增高症状 局灶症状 脑萎缩、脑供血不足表现 鉴别诊断 脑内血肿 诊断标准 脑室内血肿 迟发性外伤性颅内血肿 闭合性脑损伤的处理 重点在于治疗继发性脑损伤 即脑水肿和颅内血肿 尤其是脑疝的预防和救治 脑损伤的分级 按伤情轻重分级 轻型 13-15 中型9-12 重型3-8 按Glasgow昏迷评分法 GCS内容:运动、言语、睁眼 分型标准 病情观察与监测 意识 传统的方法：嗜睡、昏睡、昏迷（浅、 中、深）； GCS评分 瞳孔 神经
10、系统体征 生命体征 其他 头痛加剧、烦躁等 动态的CT监测 颅内压监测 颅内压监测 方法 脑室内 硬膜下 硬膜外 脑实质内 正常ICP 0.72.0kPa(515mmH2O) 轻度升高 2.02.7kPa 中度升高 2.85.3kPa 重度升高 5.48.0kPa 濒死期 8.0kPa 昏迷病人的护理与治疗 脑水肿的治疗 颅内血肿的手术指征 意识障碍程度逐渐加深 颅内压在2.7kPa以上，并进行性升高 有局灶性脑损害体征 CT示血肿较大；幕上40ml，幕下10ml 血肿不大但中线移位1cm 脑室、脑池受压明显 在非手术治疗过程中病情恶化者 脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征 意识障碍进行性加重 或一
11、侧瞳孔散大等脑疝表现 CT示中线结构明显移位、脑室明显受压 在脱水、激素等治疗过程中病情恶化 手术方法 开颅清除血肿术。去骨瓣减压术。钻孔探 查术。脑室引流术。钻孔引流术。 非手术治疗 1，观察病情，2.昏迷的处理，3。脱水， 4.激素。5.止血。6.催醒（纳洛酮，胞二 磷，脑复新） 对症治疗 高热 躁动 蛛网膜下腔出血 外伤性癫痫 消化道出血 尿崩 急性神经源性肺水肿 开放性脑外伤 临床特点 引起颅骨、颅内感染机率高 脑内容物外溢，部分缓解颅高压 局灶症状明显 癫痫发生率高 非火器伤 火器伤 处理：尽早清创缝合，使之成为闭合性脑 外伤 颅脑外伤 颅脑外伤 颅脑外伤 颅脑外伤 颅脑外伤 颅脑外伤 颅脑外伤 颅脑外伤 颅脑外伤
