1、外科营养外科营养 营养不良的发病率高营养不良的发病率高 1.国际生命科学学会临床营养专题研究课题协作组,住院病人肠内与肠外营养支持的效果与费用比较,2004。 2.王梅,临床营养与卫生经济学评价,卫生部卫生经济研究所,2005年（Data on file) 营养摄入 营养消耗 营养需求 营养不良 并发症 疾病 营养不良的原因营养不良的原因 营养不良的后果营养不良的后果 感染并发症增加感染并发症增加 胃肠道吸收功能受损胃肠道吸收功能受损 肝功能受损肝功能受损 伤口愈合延迟伤口愈合延迟 蒋朱明,吴蔚然,肠内营养,人民卫生出版社.2002，143147. 住院时间延长住院时间延长 医疗费用增高医疗费
2、用增高 死亡率增加死亡率增加 营养不良的分类营养不良的分类 1.1.蛋白质蛋白质- -能量营养不良能量营养不良( (消瘦型消瘦型) ) 2.2.蛋白质营养不良蛋白质营养不良( (恶性营养不良恶性营养不良) ) 3.3.混合性营养不良混合性营养不良( (长期营养不良长期营养不良) ) 1、蛋白质蛋白质-能量营养不良（能量营养不良（Marasmus） 慢性病程慢性病程，总能量摄入不足，消耗肌肉组织及储存的脂，总能量摄入不足，消耗肌肉组织及储存的脂 肪，肪，内脏蛋白质产生维持正常内脏蛋白质产生维持正常，体重下降体重下降，TSF与与AMC下下 降，免疫功能下降，常见于肿瘤病人。降，免疫功能下降，常见于
3、肿瘤病人。 2、蛋白质营养不良（蛋白质营养不良（Kwashiorkor） 既往营养状态良好，应激营养素摄取不足，既往营养状态良好，应激营养素摄取不足，内脏蛋白质内脏蛋白质 消耗消耗，ALB、TF、PA降低，免疫功能受损，降低，免疫功能受损，人体测量值正人体测量值正 常常，多见于，多见于严重应激严重应激病人。病人。 3、混合型营养不良混合型营养不良 内脏蛋白质合成下降内脏蛋白质合成下降，肌肉组织及皮下脂肪消耗肌肉组织及皮下脂肪消耗，免疫，免疫 功能受损，器官功能障碍发生率增高。见于功能受损，器官功能障碍发生率增高。见于慢性疾病慢性疾病及由于及由于 高代谢应激导致饥饿状态高代谢应激导致饥饿状态的病
4、人。的病人。 什么是临床营养？什么是临床营养？ 肠内营养肠内营养 肠外营养肠外营养 完整的临床营养概念： 以临床治疗的手段供给病人各种营养素。以临床治疗的手段供给病人各种营养素。 临床营养治疗的意义临床营养治疗的意义 满足病人营养需求；满足病人营养需求； 改善营养状态，提高对治疗的耐受性；改善营养状态，提高对治疗的耐受性； 促进伤口愈合；促进伤口愈合； 增强免疫力，减少并发症；增强免疫力，减少并发症； 降低死亡率，缩短病程。降低死亡率，缩短病程。 人体的基本营养代谢人体的基本营养代谢 蛋白质及氨基酸代谢蛋白质及氨基酸代谢 必需氨基酸必需氨基酸/非必需氨基酸非必需氨基酸 条件必需氨基酸：谷氨酰胺
5、、精氨酸条件必需氨基酸：谷氨酰胺、精氨酸 支链氨基酸支链氨基酸/芳香氨基酸芳香氨基酸 能量代谢能量代谢 能量储备：糖原、蛋白质及脂肪能量储备：糖原、蛋白质及脂肪 条件必需氨基酸 谷胺酰胺：小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细胞的 主要能源 参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成 精氨酸：刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白 质的合成 蛋白质代谢特点：蛋白质代谢特点： 分解代谢加速，负氮平衡，低白蛋白血症，瘦体组分解代谢加速，负氮平衡，低白蛋白血症，瘦体组 织含量降低织含量降低 急性期蛋白合成增加：急性期蛋白合成增加： C-反应蛋白、反应蛋白、 a1-抗胰蛋白酶、抗胰蛋白酶、 a2-巨球蛋白巨球蛋白 血浆和组织细
6、胞内氨基酸谱改变：血浆和组织细胞内氨基酸谱改变： BCAA浓度下降，浓度下降， BCAA/AAA比例失调比例失调 精氨酸、谷氨酰胺血浆浓度降低精氨酸、谷氨酰胺血浆浓度降低 创伤、应激后的代谢变化创伤、应激后的代谢变化 糖代谢特点糖代谢特点： 糖异生增加，血糖升高，糖异生增加，血糖升高， 葡萄糖直接氧化供能减少，无氧酵解增加葡萄糖直接氧化供能减少，无氧酵解增加 胰岛素受体缺乏，胰岛素抵抗，葡萄糖利用障碍胰岛素受体缺乏，胰岛素抵抗，葡萄糖利用障碍 脂肪代谢改变脂肪代谢改变： 脂肪氧化、动员、分解增加脂肪氧化、动员、分解增加 成为供能的主要物质成为供能的主要物质 血游离脂肪酸（血游离脂肪酸（FFA）
7、水平升高）水平升高 创伤、应激后的代谢变化创伤、应激后的代谢变化 临床营养治疗临床营养治疗 患者营养状态的评估患者营养状态的评估 营养治疗方案的制定营养治疗方案的制定 营养治疗途径的选择营养治疗途径的选择 营养治疗的原则营养治疗的原则 营养治疗的监测营养治疗的监测 营养状态的评估营养状态的评估 病史、症状和体征病史、症状和体征 人体测量：人体测量： 体重：体重：80 60-80 80 60-80 需要的需要的 90%? 肠内营养输注的实施肠内营养输注的实施 尽可能采用匀速持续滴注的方式；尽可能采用匀速持续滴注的方式； 逐渐增加输注速度和输液量；逐渐增加输注速度和输液量； 注意营养液的温度不能太
8、低；注意营养液的温度不能太低； 注意操作卫生，每次管饲前后用清水冲洗管道；注意操作卫生，每次管饲前后用清水冲洗管道； 胃内喂养时应定时检查胃残余量；胃内喂养时应定时检查胃残余量； 经鼻饲管喂养时应注意口腔护理；经鼻饲管喂养时应注意口腔护理； 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧 位，最好达到位，最好达到3045度。度。 影响肠内营养耐受性的因素影响肠内营养耐受性的因素 肠道功能状态，长度和消化液肠道功能状态，长度和消化液 小肠对脂肪或乳糖不耐受小肠对脂肪或乳糖不耐受 低蛋白血症导致肠道水肿低蛋白血症导致肠道水肿 输注速度输注速度 营养液温
9、度营养液温度 营养液浓度营养液浓度 无菌无菌 1、消化道并发症：消化道并发症： 腹泻、腹痛、胃肠胀气、恶心、呕吐、便秘 2、机械性并发症：机械性并发症： 吸入性肺炎吸入性肺炎、咽部刺激、耳炎、鼻窦炎、鼻唇、 食道粘膜刺激及糜烂、胃肠造口处粘膜糜烂及液 体外漏、营养管梗阻 3、代谢性并发症：代谢性并发症： 水负荷、高血糖、高钠血症、低钠血症、低磷血 症、高磷血症、高碳酸血症、高钾血症、低钾血症 肠内营养支持治疗的并发症肠内营养支持治疗的并发症 肠外营养肠外营养 全肠外营养（全肠外营养（total parental nutrition， TPN）系指营养素（如蛋白质、碳水化合物、）系指营养素（如蛋
10、白质、碳水化合物、 脂肪、电解质、维生素、微量元素和液体）脂肪、电解质、维生素、微量元素和液体） 经过胃肠道以外途径经过胃肠道以外途径/静脉系统补充的营养静脉系统补充的营养 支持形式。支持形式。 all in one全合一溶液全合一溶液 肠外营养支持（肠外营养支持（TPN） 肠外营养支持的适应证肠外营养支持的适应证 1）胃肠道功能障碍的重症病人；）胃肠道功能障碍的重症病人； 2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重 症病人；症病人； 3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感 染、肠梗阻、肠瘘等。染、肠梗阻、肠瘘等。 4）不
11、能或不宜经口摄食超过）不能或不宜经口摄食超过5-7天。天。 肠外营养支持的禁忌肠外营养支持的禁忌 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或 存在严重水电解质与酸碱失衡；存在严重水电解质与酸碱失衡； 严重肝功能衰竭，肝性脑病；严重肝功能衰竭，肝性脑病； 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症； 严重高血糖尚未控制。严重高血糖尚未控制。 非蛋白质热量：非蛋白质热量：25-35kcal/kg/d （体重为理想体重）（体重为理想体重） CHO：FAT7：3 - 5：5 葡萄糖：主要能源物质，葡萄糖：主要能源物质，3- 4g/kg/d 是红细胞、白细胞
12、、神经细胞等必需是红细胞、白细胞、神经细胞等必需 的能量物质，每日最低需要量为的能量物质，每日最低需要量为100-150g， 在应激时，为减少高血糖带来的不良反应，在应激时，为减少高血糖带来的不良反应， 每日供给量不超过每日供给量不超过200g。 肠外营养液的制剂成分肠外营养液的制剂成分 脂肪乳剂：脂肪乳剂：1-1.5g/kg/d 占非蛋白质热量的占非蛋白质热量的30-50% LCT/MCT 氨基酸：肠外营养的唯一氮源，氨基酸：肠外营养的唯一氮源， 1.5-2.5g/kg/d， 氮：氮：0.2-0.25g/kg/d 热氮比：热氮比：100-150kcal：1gN 平衡氨基酸、高支链强化氨基酸、
13、肝平衡氨基酸、高支链强化氨基酸、肝 病氨基酸、肾病氨基酸等。病氨基酸、肾病氨基酸等。 肠外营养液的制剂成分肠外营养液的制剂成分 肠外营养液的制剂成分肠外营养液的制剂成分 电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷。电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷。 维生素：水溶性、脂溶性维生素：水溶性、脂溶性 微量元素：复方注射液，含锌、铜、锰、微量元素：复方注射液，含锌、铜、锰、 铁、碘等。铁、碘等。 水水 胰岛素胰岛素 经外周静脉：短期，葡萄糖浓度小于经外周静脉：短期，葡萄糖浓度小于10%， 渗透压不高，渗透压不高，PN支持支持2周。周。 经中心静脉：颈内静脉、锁骨下静脉经中心静脉：颈内静脉、锁骨下静脉 PICC （经
14、外周静脉中心静脉插管）（经外周静脉中心静脉插管） 适于较长期治疗，葡萄糖浓度可在适于较长期治疗，葡萄糖浓度可在10- 23%，可耐受高渗透压，液体量受限时可应，可耐受高渗透压，液体量受限时可应 用。用。 肠外营养的输入途径肠外营养的输入途径 肠外营养的并发症肠外营养的并发症 肠外营养肠外营养 技术性并技术性并 发症发症 肠外营养肠外营养 本身并发本身并发 症症 代谢性并代谢性并 发症发症 感染性并感染性并 发症发症 技术性并发症，与中心静脉导管留置相关技术性并发症，与中心静脉导管留置相关 气胸、血胸、大血管损伤等；气胸、血胸、大血管损伤等； 空气栓塞；空气栓塞； 导管栓塞与静脉栓塞；导管栓塞与
15、静脉栓塞； 神经损伤等。神经损伤等。 肠外营养的并发症肠外营养的并发症 代谢性并发症：代谢性并发症： ）糖代谢紊乱：）糖代谢紊乱： 原因：营养液输注速度过快；原因：营养液输注速度过快； 原发疾病影响胰岛素分泌及糖代谢；原发疾病影响胰岛素分泌及糖代谢； 某些药物对血糖影响。某些药物对血糖影响。 处理：减低葡萄糖的输注量，适当提高脂肪乳剂在非处理：减低葡萄糖的输注量，适当提高脂肪乳剂在非 蛋白质热量中的比例；蛋白质热量中的比例； 补充外源性胰岛素；补充外源性胰岛素； 营养液持续、匀速输入；营养液持续、匀速输入； 密切监测血糖浓度变化。密切监测血糖浓度变化。 肠外营养的并发症肠外营养的并发症 ）脂代
16、谢异常：必需脂肪酸缺乏）脂代谢异常：必需脂肪酸缺乏 原因：原因： 必需脂肪酸及维生素必需脂肪酸及维生素E补充不足；补充不足； 外源补充胰岛素使脂肪动员受抑制。外源补充胰岛素使脂肪动员受抑制。 处理：输注脂肪乳剂处理：输注脂肪乳剂 补充维生素补充维生素E 肠外营养的并发症肠外营养的并发症 ）蛋白质和氨基酸代谢紊乱：）蛋白质和氨基酸代谢紊乱： 血清氨基酸不平衡；血清氨基酸不平衡； 高氨血症；高氨血症； 血血BUN升高。升高。 ）电解质失衡：）电解质失衡： 低钾、高钾、低镁、低磷、低钙等。低钾、高钾、低镁、低磷、低钙等。 ）微量元素改变；）微量元素改变； ）维生素变化；）维生素变化； 肠外营养的并发
17、症肠外营养的并发症 肠外营养的并发症肠外营养的并发症 肠外营养本身引起的并发症肠外营养本身引起的并发症 肝功能损害肝功能损害 胆汁淤积胆汁淤积 胆囊内胆泥和结石形成胆囊内胆泥和结石形成 肠道屏障功能减退肠道屏障功能减退 肠外营养的并发症肠外营养的并发症 感染性并发症：感染性并发症： 主要为中心静脉导管相关性感染主要为中心静脉导管相关性感染 发病因素：置管技术、导管使用及护理发病因素：置管技术、导管使用及护理 预防：放置导管应严格无菌操作预防：放置导管应严格无菌操作 避免中心静脉导管多用途使用避免中心静脉导管多用途使用 定期导管护理定期导管护理 1）合理供给能量，避免过度营养；）合理供给能量，避
18、免过度营养； 2）降低热氮比；）降低热氮比； 3）只要胃肠道功能和解剖允许，首选肠内）只要胃肠道功能和解剖允许，首选肠内 营养；营养； 4）危重病人早期不能耐受肠内营养，应）危重病人早期不能耐受肠内营养，应 早期给予肠外营养，逐渐过渡到肠内；早期给予肠外营养，逐渐过渡到肠内； 5）营养支持治疗中密切监测，及时调整）营养支持治疗中密切监测，及时调整 方案。方案。 营养支持治疗应遵循的原则营养支持治疗应遵循的原则 营养支持治疗时的监测营养支持治疗时的监测 1、全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸等全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸等 2、血清电解质、血糖、血气分析、渗透压、血清电解质、血糖、血气分析、渗透压 3、肝肾功能、血脂、肝肾功能、血脂 4、营养指标：包括体重、淋巴细胞计数、血清白蛋、营养指标：包括体重、淋巴细胞计数、血清白蛋 白、转铁蛋白、前白蛋白等白、转铁蛋白、前白蛋白等 Reference: 2002 ASPEN
