1、外科感染外科感染 （Surgical Infection） 第一节：概论第一节：概论( (conspectus)conspectus) 外科感染外科感染是指需要手术治疗的感染性是指需要手术治疗的感染性 疾病和发生在手术后和创伤后的感染。包括：疾病和发生在手术后和创伤后的感染。包括： 一般感染；一般感染；特异性感染；特异性感染；手术、创伤后手术、创伤后 腔内或伤口感染；腔内或伤口感染；手术后远离伤口的感染；手术后远离伤口的感染； 器械检查后的感染。器械检查后的感染。 外科感染的特点：外科感染的特点： 病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、 坏死、愈合后形
2、成瘢痕影响功能。坏死、愈合后形成瘢痕影响功能。多数有突多数有突 出和明显的局部症状。出和明显的局部症状。大部分是由几种细菌大部分是由几种细菌 引起的混合感染。引起的混合感染。 一、分类一、分类( (classification）： （一）、病因分类（一）、病因分类（Etiological classification） 1 1、非特异性感染非特异性感染(nonspecific(nonspecific infection)infection) 如疖如疖、痈痈、丹毒丹毒、急性乳腺炎急性乳腺炎、阑尾炎等阑尾炎等。 常见的致病菌有：葡萄球菌常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌链球菌、大肠杆大肠杆 菌菌、绿
3、脓杆菌绿脓杆菌、变形杆菌等变形杆菌等。 2 2、特异性感染特异性感染(specific(specific infection)infection)：结核：结核、破破 伤风伤风、气性坏疽气性坏疽。 （二）、病程分类（二）、病程分类（Progress classification） 1 1、急性感染、急性感染（Acute infection）：病程小于三周：病程小于三周 2 2、慢性感染、慢性感染（Chronic infection ）：病程大于二月：病程大于二月 3 3、亚急性感染、亚急性感染（Subacute infection）：病程三周：病程三周 二月二月 （三）、其他分类：（三）、其他分
4、类： 1 1、原发性感染、原发性感染 2 2、继发性感染、继发性感染 3 3、混合性感染、混合性感染 4 4、二重感染、二重感染 5 5、条件性感染、条件性感染 5 5、医院内感染、医院内感染 二、病因（二、病因（Etiological factor）： （一）致病性微生物（细菌、真菌、原虫等）（一）致病性微生物（细菌、真菌、原虫等） 粘附因子、荚膜或微荚膜粘附因子、荚膜或微荚膜 胞外酶、外毒素、内毒素等病菌毒素胞外酶、外毒素、内毒素等病菌毒素 其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂质）其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂质） 病菌数量病菌数量 条件致病菌条件致病菌 常见的化脓性感染致病菌有：常见的化脓性感
5、染致病菌有： 1 1、葡萄球菌葡萄球菌( (staphylococcus)：G G+ + 产生溶血产生溶血 素素、杀白细胞素杀白细胞素、 血浆凝固酶血浆凝固酶。引起局限引起局限 性组织坏死化脓性组织坏死化脓，可有转移性脓可有转移性脓 肿肿。脓脓 液特点：稠厚液特点：稠厚、黄色黄色、不臭不臭。 2 2、链球菌链球菌( (Streptococcus)：G G+ + 产生溶血素产生溶血素、 透明质酸酶透明质酸酶、链激酶链激酶。易引起蜂窝织炎易引起蜂窝织炎、丹丹 毒毒。脓液特点：较稀薄脓液特点：较稀薄、淡红色淡红色、量较多量较多。 3 3、大肠杆菌大肠杆菌( (colibacillus)：G G- -
6、 是肠道、胆道、泌是肠道、胆道、泌 尿系尿系 感染的最常见细菌。脓液特点：稠厚、有粪感染的最常见细菌。脓液特点：稠厚、有粪 臭味。臭味。 4 4、绿脓杆菌绿脓杆菌( (Bacillus pyocyaneu)：G G- - 常引起烧伤常引起烧伤 创面感染或继发性感染。脓液特点：淡绿色、有创面感染或继发性感染。脓液特点：淡绿色、有 特殊的甜腥味。特殊的甜腥味。 5 5、变形杆菌变形杆菌( (Bacillus proteus)：G G- - 常引起尿路感常引起尿路感 染和急性腹膜炎。脓液特点：有特殊的恶臭味。染和急性腹膜炎。脓液特点：有特殊的恶臭味。 （二）人体的防御能力二）人体的防御能力 1 1、
7、局部情况：、局部情况： 皮肤粘膜缺损；导管阻皮肤粘膜缺损；导管阻 塞；塞； 局部组织缺血；异物及局部组织缺血；异物及 坏死组织残留；坏死组织残留； 2 2、全身情况：、全身情况： 严重病变严重病变（休克、糖尿病、（休克、糖尿病、 尿毒症、肝衰）尿毒症、肝衰） 特殊治疗（激素、化疗、特殊治疗（激素、化疗、 放疗）放疗） 严重营养不良严重营养不良 爱滋病病人爱滋病病人 三三、感染的预防感染的预防( (Prevention of infection)： （一）防止微生物污染（一）防止微生物污染 认真实施卫生管理；认真实施卫生管理； 认真实施消毒灭菌技术；认真实施消毒灭菌技术； 坚持无菌术原则；坚持无
8、菌术原则； 及时正确处理伤口；及时正确处理伤口； （二）提高机体抗感染能力（二）提高机体抗感染能力 特异性免疫疗法；积极治疗降低抗感染能力的原特异性免疫疗法；积极治疗降低抗感染能力的原 发病；努力改善病人的营养状态；发病；努力改善病人的营养状态； 四四、病理变化病理变化( (Pathological change)： （一）非特异性感染（一）非特异性感染 1、炎症好转、炎症好转 2、局部化脓、局部化脓 3、炎症扩散、炎症扩散 4、转为慢性炎症、转为慢性炎症 （二）特异性感染（二）特异性感染 1、结核感染、结核感染 2、破伤风、气性坏疽感染、破伤风、气性坏疽感染 3、真菌感染、真菌感染 五五、诊
9、断诊断( (diagnosis) （一一）临床表现临床表现( (Clinical situation) 局部症状：局部症状：红红、肿肿、热热、痛痛、功能障碍功能障碍。 病理基础：病理基础：充血充血、渗出渗出、坏死坏死。 全身症状：全身症状：轻者无全身症状轻者无全身症状。 发烧发烧、头痛头痛、全身不适全身不适、乏力乏力、食欲减退食欲减退、白细胞白细胞 代谢紊乱代谢紊乱、营养不良营养不良、贫血贫血、水肿水肿。 器官器官- -系统功能障碍：系统功能障碍：休克休克、肾衰肾衰、呼衰呼衰、心衰等心衰等 （二）辅助检查（二）辅助检查( (Assist examination )： 1 1、化验检查：血常规、
10、尿常规、细菌培养、肝功、化验检查：血常规、尿常规、细菌培养、肝功、 肾功、蛋白、免疫、等肾功、蛋白、免疫、等 2 2、影象学检查：、影象学检查： B B超、超、 X X线、线、CTCT、MRMR等等 3 3、诊断性穿刺：、诊断性穿刺： 六、治疗六、治疗（Therapy）： 原则：原则： 去除感染病因和毒性物质去除感染病因和毒性物质 增强人体的抗感染和修复能力增强人体的抗感染和修复能力 （一）局部治疗（一）局部治疗 1 1、患部制动休息患部制动休息 2 2、外用药外用药 鱼石脂软膏鱼石脂软膏，硫酸镁硫酸镁，双氧水双氧水。 3 3、物理疗法物理疗法（热敷热敷、超短波超短波、红外线理疗红外线理疗）
11、4 4、手术治疗手术治疗 （二二）全身疗法：全身疗法： 1 1、支持疗法：支持疗法： 休息休息 加强营养高热量加强营养高热量、高维生素高维生素C C. .B B. . 降温降温 输血输血、输液输液、输蛋白输蛋白 免疫疗法免疫疗法 糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 2 2、抗菌素治疗抗菌素治疗 3 3、多系统器官功能衰竭的防治多系统器官功能衰竭的防治 4 4、中药治疗中药治疗 第二节：软组织的急性化脓性感染第二节：软组织的急性化脓性感染 一、疖（一、疖（furuncle)furuncle) （一）病因：（一）病因： 大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染 （
12、二）、病理：（二）、病理： 一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。 常扩散至皮下组织，常见于头、面、背、腋常扩散至皮下组织，常见于头、面、背、腋 窝、腹窝、腹 股沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位。多个疖同股沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位。多个疖同 时反复发生在全身各部称之为疖病。时反复发生在全身各部称之为疖病。 （三）、临床表现：（三）、临床表现： 红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱 落、排脓、炎症消失、愈合。位于落、排脓、炎症消失、愈合。位于“危危 险三角区险三角区”的的 疖，感染可沿内眦静脉、眼静
13、脉进入颅内海绵状静脉疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉 窦引起颅内感染，故不能挤压。窦引起颅内感染，故不能挤压。 （四）预防：（四）预防： 注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。 （五）治疗：（五）治疗： 早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感 时可切开引流；时可切开引流； 口服抗菌素。口服抗菌素。 二、痈二、痈(carbuncle)(carbuncle) （一）、病因：（一）、病因：金黄色葡萄球菌感染金黄色葡萄球菌感染 （二）、病理：（二）、病理： 多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或
14、汗腺的急 性化脓性感染。特点：多个脓头；多发生在颈部、性化脓性感染。特点：多个脓头；多发生在颈部、 背部等皮肤厚韧的部位。背部等皮肤厚韧的部位。“对口疮对口疮”、“搭背搭背”。 唇疔。唇疔。 （三）临床表现（三）临床表现 局部：局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个 脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如“火山口火山口” 状。状。 全身：全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数。 （四）治疗：（四）治疗： 全身治疗：全身治疗：休息、营养、镇痛剂、抗菌素。休息、营养、镇痛剂、抗菌素。 局部
15、治疗：局部治疗：早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；有脓液形早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；有脓液形 成时切开引流，成时切开引流，“+ +”“+”切口，深达筋膜切口，深达筋膜 ，伤口用干，伤口用干 纱布或碘仿纱条填塞。纱布或碘仿纱条填塞。 三三、急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎（acuteacute cellulitis)cellulitis) （一一）病因：病因：致病菌主要是溶血性链球菌致病菌主要是溶血性链球菌，其次为其次为 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌亦可以为厌氧性细菌。 （二二）病理：病理：是皮下是皮下、筋膜下筋膜下、肌间隙或深部蜂窝肌间隙或深部蜂窝 组织的一种急性弥漫性化脓性感染组织的
16、一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病特点是：病 变不易局限变不易局限，扩散迅速扩散迅速，与正常组织无明显界限与正常组织无明显界限。 （三三）临床表现：临床表现： 局部：局部：浅表蜂窝织炎浅表蜂窝织炎 红肿红肿、剧痛明显剧痛明显，向四周迅向四周迅 速扩散速扩散，病变部位与正常组织界限不清病变部位与正常组织界限不清， 中央部分常坏死；中央部分常坏死； 深部蜂窝织炎深部蜂窝织炎 局部水肿局部水肿、深压痛深压痛、全身症状重全身症状重。 新生儿皮下坏疽新生儿皮下坏疽 是一种由金黄色葡萄球菌引起是一种由金黄色葡萄球菌引起 的急性蜂窝织炎的急性蜂窝织炎，皮下空虚皮下空虚、漂浮感漂浮感、积脓多时积脓多时 有波
17、动感有波动感。 产气性皮下蜂窝织炎产气性皮下蜂窝织炎 由由厌氧菌（肠球菌、兼厌氧菌（肠球菌、兼 性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌） 引起。引起。 全身：全身： 高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数；口底、；口底、 颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息， 有时炎症可蔓延到纵有时炎症可蔓延到纵隔。隔。 （四四）治疗：治疗： 、患部休息患部休息、早期热敷理疗早期热敷理疗。 、广泛切开引流换药广泛切开引流换药。 、抗菌素治疗抗菌素治疗。 、营养支持营养支持
18、。 四四、丹毒丹毒（erysipelas)erysipelas) （一一）病因病理：病因病理：致病菌为致病菌为链球菌链球菌，是皮肤及网状是皮肤及网状 淋巴管的急性炎症淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死很少有组织化脓坏死。 （二二）临床表现：临床表现：好发于下肢和面部好发于下肢和面部，局部片状红疹局部片状红疹， 颜色鲜红颜色鲜红，中间较淡中间较淡，边缘清楚边缘清楚、略隆起略隆起，指压可指压可 退色退色，红肿区皮肤可有张力性水庖红肿区皮肤可有张力性水庖，引流区域引流区域 淋巴淋巴 结肿大结肿大。可伴有头痛可伴有头痛、畏寒畏寒、发热等全身症状发热等全身症状。足足 癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作癣
19、和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作。 （三三）治疗治疗 、休息休息、抬高患肢抬高患肢。 、5050% %硫酸镁湿热敷硫酸镁湿热敷。 、静脉应用抗菌素静脉应用抗菌素，青霉素青霉素、红霉素红霉素、先锋类先锋类。 、下肢丹毒有足癣者应同时治疗下肢丹毒有足癣者应同时治疗。 五五、脓肿脓肿（abscessabscess） （一一）概念：概念： 急性感染后急性感染后，组织或器官内病变组织坏死组织或器官内病变组织坏死、 液化后形成局限性脓液积聚液化后形成局限性脓液积聚，并有纤维结缔组织并有纤维结缔组织 包绕形成完整的脓腔壁者称为脓肿包绕形成完整的脓腔壁者称为脓肿。致病菌多数致病菌多数 为金黄色葡萄球菌为金黄色葡
20、萄球菌。 （二）临床表现：（二）临床表现： 浅部脓肿浅部脓肿 红、肿、热、痛，局限性隆起，脓红、肿、热、痛，局限性隆起，脓 液形成后有波动感。液形成后有波动感。 深部脓肿深部脓肿 上述表现不明显，但局部有水肿、上述表现不明显，但局部有水肿、 疼痛和压痛。疼痛和压痛。B B超及诊断性穿刺抽出脓液可以确诊。超及诊断性穿刺抽出脓液可以确诊。 （三）治疗：（三）治疗： 1 1、早期，抗菌素、热敷、理疗。、早期，抗菌素、热敷、理疗。 2 2、脓肿形成之后，切开引流脓腔。、脓肿形成之后，切开引流脓腔。 六、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎六、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎 （一）病理和临床表现（一）病理和临床表现
21、急性淋巴结炎（急性淋巴结炎（acute lymphadenitis) 早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常。早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常。 晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿， 可形成脓肿。可形成脓肿。 急性淋巴管炎（急性淋巴管炎（acute lymphangitis) 表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。 深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区。深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区。 （二）治疗（二）治疗 1 1、局部理疗、热敷、局部理疗、热敷 2
22、 2、处理原发病灶、处理原发病灶 3 3、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流 4 4、应用抗菌素、应用抗菌素 第三节第三节 手部化脓性感染（自学内容）手部化脓性感染（自学内容） 一、甲沟炎和指头炎一、甲沟炎和指头炎 二、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎二、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎 和深部间隙感染和深部间隙感染 化脓性腱鞘炎化脓性腱鞘炎 化脓性滑囊炎化脓性滑囊炎 掌深间隙感染掌深间隙感染 第四节：全身性外科感染第四节：全身性外科感染 败血症：指致病菌侵入血液循环败血症：指致病菌侵入血液循环，持续存在持续存在，迅速繁迅速繁 殖殖，产生大量毒素产生大量毒素，引起严重的全身症状者引起严
23、重的全身症状者。 脓血症：指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染脓血症：指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染 血栓血栓，间歇地进入血液循环间歇地进入血液循环，并在身体的各并在身体的各 处组织或器官内发生转移性脓肿者处组织或器官内发生转移性脓肿者。 菌血症：指少量细菌侵入血液循环内菌血症：指少量细菌侵入血液循环内，迅速被人体的迅速被人体的 防御系统所清除防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻不引起或仅引起短暂而轻 微的全身反应微的全身反应。 毒血症：指大量的毒素进入血液循环毒血症：指大量的毒素进入血液循环、引起剧烈的全引起剧烈的全 身反应身反应。毒素可来自细菌毒素可来自细菌、创伤创伤、化脓破坏
24、化脓破坏 的组织的组织，致病菌不进入血液循环而留在感染致病菌不进入血液循环而留在感染 灶内灶内。 脓毒症：（脓毒症：（sepsis) 感染引起全身炎症反应表现，如：体温、呼感染引起全身炎症反应表现，如：体温、呼 吸、循环改变的外科感染的统称。吸、循环改变的外科感染的统称。 菌血症：菌血症： (bacteremia) 细菌进入血液循环，血细菌培养阳性细菌进入血液循环，血细菌培养阳性 全身炎性反应综合症：（全身炎性反应综合症：（SIRS） 是机体失去控制的过度放大且造成自身损害是机体失去控制的过度放大且造成自身损害 的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎
25、性 介质释放。介质释放。 病因：病因： 细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下；细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下； 静脉导管感染静脉导管感染 肠源性感染肠源性感染 临床表现：临床表现： （一一）脓毒症的共同表现脓毒症的共同表现 起病急起病急、发展快发展快、高烧高烧4040- -4141。 头痛头痛、头晕头晕、胃肠道反应胃肠道反应（恶心呕吐恶心呕吐、腹胀纳差腹胀纳差）， 腹泻腹泻、大汗大汗、贫血贫血。 呼吸困难呼吸困难，脉搏细速脉搏细速。 肝脾肿大肝脾肿大，黄疸黄疸，皮下淤血皮下淤血。 代谢失调代谢失调，肾损害肾损害，蛋白尿蛋白尿，管型尿管型尿，酮体尿酮体尿。 白细胞计数白细胞计数，大于大于2 2
26、万万- -3 3万万，核左移核左移，出现中毒颗粒出现中毒颗粒， 血细菌培养阳性血细菌培养阳性。 出现感染性休克出现感染性休克 （二二）不同病原菌引起脓毒症的特点：不同病原菌引起脓毒症的特点： 1 1、G G+ +细菌引起的脓毒症细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起主要由金葡菌引起） 可有或无寒战可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热发热呈稽留热或弛张热。 病人面色潮红病人面色潮红，四肢温暖四肢温暖，常有皮疹常有皮疹、腹泻腹泻、呕吐呕吐， 有转移性脓肿有转移性脓肿，易并发心肌炎易并发心肌炎。 休克发生时间晚休克发生时间晚，血压下降慢血压下降慢，病人多有谵妄和昏病人多有谵妄和昏 迷迷。 2 2、G G-
27、 -细菌引起的脓毒症细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌主要由大肠杆菌、绿脓绿脓 杆菌杆菌、变形杆菌引起变形杆菌引起） 突然寒战起始突然寒战起始，发热呈间歇热发热呈间歇热，严重时严重时 体温不升或低于正常体温不升或低于正常。 有时白细胞计数增加不明显或反见减少有时白细胞计数增加不明显或反见减少。 休克发生早休克发生早、持续时间长持续时间长，四肢厥冷四肢厥冷， 紫绀紫绀，少尿无尿少尿无尿。 多无转移性脓肿多无转移性脓肿。 3 3、真菌性脓毒症真菌性脓毒症 突然寒战高烧突然寒战高烧3939. .5 5- -4040。 一般情况迅速恶化一般情况迅速恶化，神志淡漠神志淡漠、嗜睡嗜睡、血压血压 休克休克。
28、少数病人有消化道出血少数病人有消化道出血。 多数病人外周血有多数病人外周血有“类白血病样反应类白血病样反应”，白细白细 胞计数大于胞计数大于2 2. .5 5万万，并出现晚并出现晚、中幼粒细胞中幼粒细胞。 诊断：诊断： 根据临床表现作出初步诊断根据临床表现作出初步诊断。 根据原发感染的部位根据原发感染的部位、脓液的性质脓液的性质、判断为哪判断为哪 一类细菌引起的败血症一类细菌引起的败血症。 血培养血培养、脓液培养脓液培养、药敏试验药敏试验。 治疗：治疗： 局部感染灶的处理局部感染灶的处理，尽早尽早，彻底充分引流彻底充分引流。 抗菌素的应用抗菌素的应用，早期早期、大量大量、广谱广谱、联合用药联合
29、用药。 提高全身抵抗力提高全身抵抗力，输血输血、输液输液。 对症处理对症处理，降温降温、冬眠等冬眠等。 第五节：芽孢厌氧菌感染第五节：芽孢厌氧菌感染 (infection by spore and anaerobic bacteria) 破破 伤伤 风风( (tetanus) 病因：病因： 破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长生长 繁殖繁殖，产生毒素产生毒素，所引起的一种急性特异性感染所引起的一种急性特异性感染。 破伤风杆菌的特点：破伤风杆菌的特点： G G+ +、厌氧厌氧、芽孢杆菌芽孢杆菌 存在于泥土人畜粪便中存在于泥土人畜粪便中 不能侵入正常皮肤粘膜不
30、能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入只有从伤口侵入 生存条件生存条件缺氧环境缺氧环境 病理生理：病理生理： 破伤风杆菌产生外毒素：破伤风杆菌产生外毒素：痉挛毒素痉挛毒素；溶血毒素；溶血毒素。 交感神经交感神经 大汗大汗、心率心率血压不稳血压不稳 痉挛毒素痉挛毒素 球蛋白血循环脊髓前角灰质球蛋白血循环脊髓前角灰质、脑干运动脑干运动 神经元的突触小体膜神经节甙脂上神经元的突触小体膜神经节甙脂上 不能释放不能释放 抑制性递质抑制性递质（甘氨酸甘氨酸、氨基丁酸氨基丁酸） 运动神经运动神经 失去正常抑制失去正常抑制 全身横纹肌紧张性收缩全身横纹肌紧张性收缩、阵发性阵发性 痉挛痉挛。 临床表现：临床表现：
31、1 1、潜伏期平均潜伏期平均6 6- -1010日日。 2 2、前驱症状：乏力头痛前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张嚼肌紧张、打哈欠打哈欠、烦躁不安烦躁不安。 3 3、典型的横纹肌痉挛收缩典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌最初嚼肌（苦笑苦笑），以后顺以后顺 次面肌次面肌、颈项肌颈项肌（角弓反张角弓反张）、背肌背肌、四肢肌四肢肌、膈肌和膈肌和 肋间肌肋间肌。 特点：特点： 每次发作持续数秒至数分每次发作持续数秒至数分。 声光声光、震动震动、触摸触摸、均能诱发均能诱发。 发作间期肌肉不能完全松弛发作间期肌肉不能完全松弛。 病人神志始终清楚病人神志始终清楚，一般无高热一般无高热。 4 4、可合并尿潴留可合并尿
32、潴留、肺炎肺炎、呼吸困难呼吸困难、肌肉断裂肌肉断裂、 骨折骨折。 5 5、病程一般病程一般3 34 4周周。 6 6、并发症：窒息并发症：窒息、肺部感染肺部感染、酸中毒酸中毒、循环衰竭循环衰竭 诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断： 主要根据病史和典型的临床表现来诊断，应与以主要根据病史和典型的临床表现来诊断，应与以 下疾病鉴别：下疾病鉴别： 1 1、化脓性脑膜炎：可有颈项强直化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张角弓反张，但无阵发但无阵发 性痉挛性痉挛，有剧烈头痛有剧烈头痛，高热高热，喷射状呕吐喷射状呕吐，神志不清神志不清， 白细胞白细胞，脑脊液检查异常脑脊液检查异常。 2 2、狂犬病：有疯狗狂犬病
33、：有疯狗、猫咬伤史猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主以吞咽肌抽搐为主，咽咽 肌应激性增强肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛病人听见或看见水流声就咽肌痉挛， 剧痛剧痛，喝水咽不下喝水咽不下，大量流涎大量流涎。 3 3、颞下颌关节炎颞下颌关节炎、子癫子癫、癔病等癔病等。 预防：预防：避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。 1 1、自动免疫：注射破伤风类毒素自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗百白破三联疫苗） 第第1 1次次0 0. .5 5mlml皮下注射；第皮下注射；第2 2次次1 1 mlml皮下注射皮下注射（间隔间隔 4 4- -6 6周周）；一年以后第；
34、一年以后第3 3次次1 1 mlml皮下注射皮下注射。可保持可保持 5 5- -1010年年，以后以后5 5- -1010年强化注射一次年强化注射一次。 2 2、正确处理伤口：彻底清创正确处理伤口：彻底清创，3 3% %双氧水冲洗双氧水冲洗。 3 3、被动免疫：、被动免疫： 适应症适应症：伤口污染明显；伤口污染明显； 细而深的刺伤；细而深的刺伤； 严重的开放性损伤；严重的开放性损伤； 伤口未能及时清创或处理欠当；伤口未能及时清创或处理欠当； 因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。 方法方法： TAT 1500u TAT 1500u 肌注（皮试、脱敏法）肌注
35、（皮试、脱敏法） 人体破伤风免疫球蛋白人体破伤风免疫球蛋白250250- -500u 500u 肌注肌注 治疗：治疗： 1 1、消除毒素来源：消除毒素来源： 彻底清创；彻底清创；3 3% %双氧水双氧水、1 1：10001000高锰酸钾液高锰酸钾液 冲洗或湿敷伤口冲洗或湿敷伤口。 2 2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素：使用破伤风抗毒素中和游离毒素： 早期应用；早期应用； 首次首次2 2- -5 5万万u u iviv dripdrip，以后以后1 1- -2 2万万u/u/日日iviv dripdrip， 持续持续3 3- -5 5日；日； 人体破伤风免疫球蛋白人体破伤风免疫球蛋白300030
36、00- -60006000u u iviv dripdrip 3、控制和解除痉挛：控制和解除痉挛： 单人病室单人病室，环境安静环境安静，避免声光刺激避免声光刺激。 较轻者使用镇静剂较轻者使用镇静剂、安眠药：安眠药：ValiiValii 5 5mgmg 口服口服1010mgmg肌肌 注注, ,3 3- -4 4次次/ /日日; ;LuminalLuminal 0 0. .1 1- -0 0. .2 2 肌注肌注 3 3次次/ /日日; ;1010% %水合氯水合氯 醛醛1515mlml口服口服, ,2020- -4040mlml灌肠灌肠 3 3次次/ /日日. . 较重者较重者: :冬眠灵冬眠灵
37、5050- -100100mgmg加加5 5% %葡萄糖葡萄糖250250mlml iviv dripdrip 4 4次次/ / 日日。 抽搐严重者：硫喷妥钠抽搐严重者：硫喷妥钠0 0. .5 5肌注肌注; ;副醛副醛2 2- -4 4mlml肌注肌注; ;应用肌松应用肌松 剂剂: :琥珀胆碱琥珀胆碱、筒箭毒硷筒箭毒硷、汉肌松等汉肌松等。 高热昏迷病人：应用糖皮质激素氢考高热昏迷病人：应用糖皮质激素氢考200200- -400400mgmg加加5 5% %葡萄葡萄 糖糖250250mlml iviv dripdrip 4 4、防治并发症：防治并发症： 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅，必要时气管切
38、开必要时气管切开，吸氧吸氧。 纠正水电解质纠正水电解质、酸硷平衡紊乱酸硷平衡紊乱。 营养支持营养支持。 预防性应用抗菌素：青霉素预防性应用抗菌素：青霉素、先锋类先锋类。 气性坏疽气性坏疽( (gas gangrene) 一、病因：一、病因： 由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性 感染。病理类型可分为：芽孢菌性肌感染。病理类型可分为：芽孢菌性肌 坏死；芽孢菌性蜂窝织炎。坏死；芽孢菌性蜂窝织炎。 二、二、临床表现及诊断要点：临床表现及诊断要点： 1 1、患部沉重、过紧感，继而出现、患部沉重、过紧感，继而出现“胀裂样胀裂样”剧痛。剧痛。 2 2、患部肿胀严重可为苍白色
39、、紫红色、紫黑色，有、患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有 张力性水泡。张力性水泡。 3 3、伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性。、伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性。 4 4、组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡、组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡 和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。 5 5、病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、 恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细 速，晚期血压下降、昏迷。速，晚期血压下降、昏迷。 6 6、伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量、伤
40、口分泌物涂片细菌学检查可见大量G G+ +杆菌。杆菌。 7 7、白细胞计数升高，、白细胞计数升高，X X线拍片见伤口肌群间有线拍片见伤口肌群间有 气体。气体。 三、三、预防：预防： 彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的 最可靠方法。最可靠方法。 四、四、治疗：治疗： 1 1、紧急手术清创：、紧急手术清创： 病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉，病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉， 伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情 严重者可考虑截肢手术。严重者可考虑截肢手术。 2 2、高压氧舱疗法：、高压氧舱疗法： 3 3
41、、应用抗菌素：、应用抗菌素： 青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量 静脉注射。静脉注射。 4 4、全身支持疗法：、全身支持疗法： 第六节：抗菌药物的选择第六节：抗菌药物的选择 预防性应用抗菌素的主要适应症：预防性应用抗菌素的主要适应症： 1 1、严重创伤严重创伤、开放性骨折开放性骨折、火器伤火器伤、腹内脏器破裂腹内脏器破裂、有有 严重污染和软组织破坏的创伤严重污染和软组织破坏的创伤。 2 2、大面积烧伤大面积烧伤、结肠手术前肠道准备结肠手术前肠道准备。 3 3、急症手术的病人身体其它部位有化脓感染急症手术的病人身体其它部位有化脓感染。 4 4、营养不
42、良营养不良、全身情况差或接受激素全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的抗癌药物治疗的 病人需手术治疗时病人需手术治疗时。 5 5、进行人造留置物手术进行人造留置物手术。 6 6、有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者、因病需做手因病需做手 术时术时。 临床不合理使用抗菌素的现状临床不合理使用抗菌素的现状 滥用药、重复用药滥用药、重复用药 盲目追求盲目追求 “洋、新、洋、新、 贵贵” 管理不善，曲解医保政策管理不善，曲解医保政策 抗菌素不合理应用的对策抗菌素不合理应用的对策 加强医院管理，充分发挥医院药事管理委员会的职能，协加强医院管理，充分发挥医院药事管理委员会的职
43、能，协 调监督医院内部的合理用药问题调监督医院内部的合理用药问题 重视抗菌素的药敏试验，定期对抗菌素的应用趋势及耐药重视抗菌素的药敏试验，定期对抗菌素的应用趋势及耐药 情况进行分析并及时通报临床情况进行分析并及时通报临床 开展临床药学工作。药师参加临床药物治疗小组，协助医开展临床药学工作。药师参加临床药物治疗小组，协助医 护人员合理用药护人员合理用药 做好处方和病历的用药调查统计，及时总结临床的用药经做好处方和病历的用药调查统计，及时总结临床的用药经 验和教训验和教训 加强医务人员职业道德教育，制定政策执行法规，确保医加强医务人员职业道德教育，制定政策执行法规，确保医 药费用过速增长的同时，要
44、充分注意医疗需要与商品需求药费用过速增长的同时，要充分注意医疗需要与商品需求 的区别的区别 抗菌素选择的原则：抗菌素选择的原则： 1 1、可根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓液、可根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓液 的性状，病情的严重程度选用抗菌素。的性状，病情的严重程度选用抗菌素。 2 2、可以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素；可、可以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素；可 用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素。用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素。 3 3、有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足、有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足、
45、价格较廉和副作用较小的。价格较廉和副作用较小的。 4 4、对全身情况不良的病人应尽量使用杀菌性抗菌素。、对全身情况不良的病人应尽量使用杀菌性抗菌素。 5 5、对不同类细菌选择首选药物、对不同类细菌选择首选药物。 思考题：思考题： 1 1、什么是外科感染什么是外科感染？外科感染有哪些特点外科感染有哪些特点？ 2 2、五种常见化脓性致病菌的脓液特点是什么五种常见化脓性致病菌的脓液特点是什么？ 3 3、什么是二重感染什么是二重感染？ 4 4、疖和痈有什么区别疖和痈有什么区别？ 5 5、怎样鉴别丹毒和蜂窝织炎怎样鉴别丹毒和蜂窝织炎？ 6 6、什么是脓肿什么是脓肿？如何进行诊断如何进行诊断？ 7 7、什么是脓毒症什么是脓毒症、菌血症和全身炎性反应综合症菌血症和全身炎性反应综合症？ 8 8、如何鉴别诊断如何鉴别诊断G G+ +细菌脓毒症与细菌脓毒症与G G- -细菌脓毒症细菌脓毒症？ 9 9、试述破伤风的发病机理试述破伤风的发病机理？ 1010、如何进行破伤风的预防和治疗如何进行破伤风的预防和治疗？ 1111、如何正确选用抗菌素如何正确选用抗菌素？
