1、颅内压增高颅内压增高 Increased intracranial pressure 濮阳市油田总医院神经外科 杨金庆 神经外科的主要工作，就是以“颅内压增 高”为轴心来进行的（除了功能神经外 科）。所以，颅内压增高是神经外科最基 本的问题！ 第一节第一节 概述概述 颅腔的内容物有哪些颅腔的内容物有哪些? ? 颅脑 三种内容物三种内容物: :脑组织脑组织 脑脊液脑脊液 血液血液 一、颅内压的生理 1、成人的颅腔是由颅骨构成的不可改变的半密闭 体腔，其内有三种内容物：血液、脑脊液和脑组织。 三者的体积与颅腔容积相适应，使颅内保持稳定的 压力。 2、正常成人的颅内压为0.7-2.0Kpa，儿童的颅
2、内压 0.5-1.0Kpa. 3、正常颅内压有小的波动，有呼吸波和脉搏波。 4、正常颅内压的调节（Monroekelli原理原理），主 要是通过调节脑脊液和脑血流量来实现此功能。 5、颅内压持续地超过2Kpa时称为颅内压增高。 8 颅内压监护仪测到的颅内压波形 9 颅腔内三种内容物的比例及体积/压力曲线 脑组织脑组织 83%83% 脑脊液脑脊液 10%10% 血液血液 7%7% 10 二、颅内压增高的原因 1、颅腔容积变小 大范围的颅骨凹陷性骨折、狭颅 症、颅底凹陷症。 2、脑体积的增大 各种原因引起的脑水肿。 3、颅腔内脑脊液的增多 各种原因引起的脑积水。 4、脑血流量的增多 恶性高血压、颅
3、内动静脉畸形 和颅内静脉回流障碍。 5、颅内占位性病变 颅内血肿、肿瘤、脓肿和肉芽 肿。 11 弥漫性颅内压增高弥漫性颅内压增高 1 1 原因：颅腔狭小，或脑实质体积增大原因：颅腔狭小，或脑实质体积增大 2 2 特点：颅腔内各部位及各分腔之间压力特点：颅腔内各部位及各分腔之间压力 均匀升高，不存在明显的压力差。均匀升高，不存在明显的压力差。 3 3 例如：弥漫性脑水肿，交通性脑积水例如：弥漫性脑水肿，交通性脑积水 局灶性颅内压增高局灶性颅内压增高 颅内压有局限的扩张性病颅内压有局限的扩张性病 变，病变部位压力首先增变，病变部位压力首先增 高，使附近的脑组织受到高，使附近的脑组织受到 挤压而发生
4、移位，并把压挤压而发生移位，并把压 力传向远处，造成颅内各力传向远处，造成颅内各 腔隙间的压力差，这种压腔隙间的压力差，这种压 力差导致脑室、脑干及中力差导致脑室、脑干及中 线结构移位。线结构移位。 急性颅内压增高急性颅内压增高 病情发展快，症状和体征严重，生命体征变化病情发展快，症状和体征严重，生命体征变化 剧烈，如急性颅脑损伤引起的颅内血肿，高血剧烈，如急性颅脑损伤引起的颅内血肿，高血 压脑出血等。压脑出血等。 亚急性颅内压增高亚急性颅内压增高 病情发展较快，但没有病情发展较快，但没有 急性颅内压增高那么紧急性颅内压增高那么紧 急，颅内压增高的反应急，颅内压增高的反应 较轻或不明显。亚急性
5、较轻或不明显。亚急性 颅内压增高多见于发展颅内压增高多见于发展 较快的颅内恶性肿瘤、较快的颅内恶性肿瘤、 转移瘤及各种颅内炎症转移瘤及各种颅内炎症 慢性颅内压增高慢性颅内压增高 病情发展较慢，可长病情发展较慢，可长 期无颅内压增高的症期无颅内压增高的症 状和体征，病情发展状和体征，病情发展 时好时坏。多见于生时好时坏。多见于生 长缓慢的颅内压良性长缓慢的颅内压良性 肿瘤、慢性硬膜下血肿瘤、慢性硬膜下血 肿等。肿等。 八大类疾病八大类疾病 1.1.颅脑损伤颅脑损伤 2.2.颅内肿瘤颅内肿瘤 3.3.颅内感染颅内感染 4.4.脑血管疾病脑血管疾病 5.5.脑寄生虫病脑寄生虫病 6.6.颅脑先天性疾
6、病颅脑先天性疾病 7.7.良性颅内压增高良性颅内压增高 8.8.脑缺氧脑缺氧 1 颅脑损伤颅脑损伤 常见原因：颅内常见原因：颅内 血管损伤而发生血管损伤而发生 的颅内血肿，脑的颅内血肿，脑 挫裂伤伴有的脑挫裂伤伴有的脑 水肿，外伤性蛛水肿，外伤性蛛 网膜下腔出血等。网膜下腔出血等。 2 2 颅内肿瘤颅内肿瘤 颅内肿瘤出现颅内压增高者约占颅内肿瘤出现颅内压增高者约占80%80%以上。以上。 一般肿瘤体积愈大，颅内压增高愈明显。但肿瘤大小一般肿瘤体积愈大，颅内压增高愈明显。但肿瘤大小 并非是影响颅内压增高的程度的唯一因素，肿瘤的部并非是影响颅内压增高的程度的唯一因素，肿瘤的部 位、性质和生长速度也
7、有重要影响位、性质和生长速度也有重要影响 例如脑室或中线部位的肿瘤，颅前窝和颅中窝底部或例如脑室或中线部位的肿瘤，颅前窝和颅中窝底部或 位于大脑半球凸面的肿瘤位于大脑半球凸面的肿瘤 3 3 颅内感染颅内感染 脑脓肿脑脓肿 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎晚期结核性脑膜炎晚期 4 4 脑血管疾病脑血管疾病 脑出血，颅内动脉瘤、动脑出血，颅内动脉瘤、动- -静脉畸形破裂发静脉畸形破裂发 生蛛网膜下腔出血后，由于脑脊液循环和生蛛网膜下腔出血后，由于脑脊液循环和 吸收障碍形成脑积水，而发生颅内压增高吸收障碍形成脑积水，而发生颅内压增高 5 5 脑寄生虫病脑寄生虫病 1 1 脑内多发性囊虫结节可引
8、起弥漫性脑水肿脑内多发性囊虫结节可引起弥漫性脑水肿 2 2 单个或数个囊虫在脑室系统内阻塞导水管单个或数个囊虫在脑室系统内阻塞导水管 或第四脑室，产生梗阻性脑积水或第四脑室，产生梗阻性脑积水 3 3 葡萄状囊虫体分布在颅底脑池时引起粘连葡萄状囊虫体分布在颅底脑池时引起粘连 性蛛网膜炎，使脑脊液循环受阻性蛛网膜炎，使脑脊液循环受阻 6 6 颅脑先天性疾病颅脑先天性疾病 1 1 婴儿先天性脑积水婴儿先天性脑积水 2 2 颅底凹陷和先天性小脑扁体下疝畸形颅底凹陷和先天性小脑扁体下疝畸形 3 3 狭颅症狭颅症 7 7 良性颅内压增高良性颅内压增高 1 1 脑蛛网膜炎，比较多见脑蛛网膜炎，比较多见 2
9、2 颅内静脉窦（上矢状窦或横窦）血栓形成颅内静脉窦（上矢状窦或横窦）血栓形成 3 3 其它代谢性疾病、维生素其它代谢性疾病、维生素A A摄入过多、药物摄入过多、药物 过敏、病毒感染引起的中毒性脑病过敏、病毒感染引起的中毒性脑病 颅内静脉窦栓塞-颅内压增高病 例 8 8 脑缺氧脑缺氧 心跳骤停心跳骤停 呼吸道梗阻呼吸道梗阻 脑缺氧脑缺氧 心跳骤停心跳骤停 呼吸道梗阻呼吸道梗阻 临床表现临床表现 1 头痛头痛 2 呕吐呕吐 3 视乳头水肿视乳头水肿 4 意识障碍及生命体征变化意识障碍及生命体征变化 5 其他症状和体征其他症状和体征 三主征三主征 三、影响颅内压增高的因素 1、年龄 2、病变发展的速
10、度 3、病变的部位 4、伴发脑水肿的程度 5、全身状况 33 四、颅内压增高的后果 34 （一）对脑血流的影响 1、正常成人脑只占体重的2%，血流量占整个心 输出量的20%。 2、脑血流量=（平均动脉压颅内压）/脑血管阻 力 3、正常人的脑血管自主调节功能使脑血流量维持 在恒定的水平。 4、当颅内压增高超过一定的水平时，脑血管自主 调节功能丧失，脑灌注压急剧下降，脑血流量急 剧减少，直接威胁病人的生命。 35 （二）导致脑疝的形成 1、颅内压的急剧增高会导致各种急性脑疝 的形成，直接威胁病人的生命。 2、脑疝的详述见下一节。 36 （三）引起急性应激反应 1、颅内压的急剧增高是一种严重的 应激
11、源。 2、机体在其作用下可产生严重的应 激反应。 3、体内大量分泌的儿茶酚胺类激素 和肾上腺皮质激素作用于机体，可 产生严重的危害反应。 37 主要的应激反应 1、应激性胃肠出血 2、神经性肺水肿 3、应激性肝功能损害 上述每一项均可加重已有的病情，使治疗 更加复杂化，可严重地影响病人的预后。 4、Cushing反应。 38 五、颅内压增高的临床表现 （一）颅内压增高的“三主征” （二）颅内压增高的其他表现 39 （一）颅内压增高的“三主征” 1、头痛 2、恶心、呕吐 3、视乳头水肿 40 1、头痛 （1）是最常见的症状。 （2）用力、咳嗽、弯 腰、低头等使颅内压增 高的动作可使头痛加重。 （
12、3）头痛的原因在于 增高的颅内压牵张硬脑 膜，刺激三叉神经的感 觉支而引起头痛。 41 2、恶心、呕吐 其机制不详，与进食无关，常呈喷射状。 42 3、视乳头水肿 （1）是颅内压增高的最重要的客观体征。 （2）原因： a. 脑脊液学说。 b. 血液循环受阻学说。 43 正常眼底 44 视乳头水肿的眼底 45 继发性视神经萎缩的眼底 46 （二）颅内压增高的其他表现 1、一侧或双侧的外展神经功能障碍 外展神经是所有颅神经中在颅内行程最长的神经， 颅内压增高时脑组织的向下移位牵拉此神经，使 其功能出现障碍。最灵敏的表现是复视。 2、阵发性眼前发黑、头晕、猝倒。 3、血压增高、头皮静脉扩张。 4、小
13、儿有头围增大、颅缝增宽。 5、生命体征的改变：血压升高；脉搏徐缓；呼吸 深慢（Cushing反应） 47 五、颅内压增高的类型 （一）按病因分类 1、弥漫性颅内压增高 弥漫性脑水肿、脑积水为此 种类型 2、局灶性颅内压增高 颅内占位性病变都为此种类 型 （二）按发展的速度 1、急性颅内压增高 颅脑损伤、颅内急性出血为此 种类型 2、亚急性颅内压增高 颅内恶性肿瘤、颅内炎症为 此种类型 3、慢性颅内压增高 颅内良性肿瘤为此种类型 48 六、颅内压增高的诊断 1、是否有颅内压增高 根据临床表现一般不难诊断，确有困难时可根据 腰椎穿刺结果来确诊。但严重颅内压增高时禁忌 腰椎穿刺，因为可诱发脑疝。 2
14、、确定颅内压增高的类型 根据临床表现和简单的辅助检查一般可以明确。 3、颅内压增高的原因是什么 此步骤比较困难，一般需要借助于特殊检查才 能确定。 49 七、颅内压增高的治疗 （一）一般治疗 （二）降低颅内压的治疗 （三）针对病因的治疗 50 （一）一般治疗 1、住院，严密观察病情变化。 2、疏通大便，防止用力大便时加重颅内压 增高。 3、不能进食的病人应静脉补液，补液量不 能过多，速度不能过快。 4、发热的病人应及时降低体温。 5、畅通呼吸道。 51 （二）降低颅内压的治疗 1、利尿剂 以甘露醇和速尿最为常用。 2、糖皮质激素 以地塞米松最为常用。 3、脑脊液外引流 4、冬眠低温疗法。 5、
15、过度换气。 52 （三） 针对病因的治疗 1、肿瘤全切或部分切除。 2、分流脑脊液。 3、切除凹陷的颅骨，或者去骨 瓣减压，扩大颅腔。 53 第三节 脑疝 54 一、脑疝的概念 由于颅内压力梯度的存在，脑组织的 一部分通过正常的或异常的通道移位到 别的腔隙中压迫重要结构而引起的病理 生理过程称为脑疝。 55 二、解剖学基础 1、整个颅腔被大脑镰和 小脑幕分割为三个相通的 腔隙。 2、幕上两腔通过镰下孔 互相交通，胼胝体从此孔 中通过，大脑半球内侧面 的扣带回正对此孔 56 3、幕上下腔通过小脑幕裂孔互相交通，中脑和动眼神经从此孔中通过， 颞叶的钩回和海马正对此孔 4、颅腔和椎管通过枕骨大孔互相
16、交通，延髓从此孔中通过，小脑扁桃 体正对此孔。 与脑疝有关的病理生理基础 1、中脑内的网状结 构的上行性激活系统 维持意识的清醒，损 伤后可导致昏迷。 2、动眼神经支配瞳 孔的缩小，损伤后导 致同侧瞳孔扩大，对 光反应消失。 57 3、脑干的大脑角支配对侧肢体的活动，损伤后引 起偏瘫。 4、延髓内有呼吸中枢，损伤后导致呼吸停止。 三、临床中有重要意义的脑疝 （一）小脑幕裂孔疝 （颞叶钩回疝） （二）枕骨大孔疝 （小脑扁桃体疝） （三）大脑镰下孔疝 （扣带回疝） 58 （一）小脑幕裂孔疝 1、病因 幕上的占位性病变，以 颞叶的病变最为常见。 59 2、临床表现 （1）非特异性表现 主要为颅内压增
17、高的表现 和生命体征的改变。 （2）特异性表现 主要为中脑受压、动眼神经 损害的表现 小脑幕裂孔疝的特异性表现 1、压迫中脑的表现 （1）昏迷 因中脑的网状结构中的上行性激活系统受损 所致。 （2）肢体上运动神经元性瘫痪 一般为对侧，有时也可 为同侧，因中脑的大脑脚受压所致。 2、压迫动眼神经的表现 （1）同侧瞳孔缩小 为早期的表现，持续时间很短，因 动眼神经受刺激所致。 （2）同侧瞳孔扩大 为后期的表现，因动眼神经受压麻 痹所致。 （3）双侧瞳孔扩大 为脑疝晚期的表现，因中脑的动眼 神经核受压所致。 60 （二）枕骨大孔疝 1、病因 主要为幕下的占位性 病变。 2、临床表现 （1）颅内压增高
18、的 表现 （2）颈项疼痛 因下 疝的小脑扁桃体刺激 颈神经根所致。 61 （3）生命体征的改变 血压不稳，呼吸节律 改变，可在早期出现呼吸停止，为延髓的呼吸 中枢受压所致。 小脑幕裂孔疝和枕骨大孔疝的鉴别 意识改变 瞳孔改变 呼吸改变 抢救效果 小脑幕裂 孔疝 早期出现 早期出现 特征性的 改变 至晚期脑 干功能衰 竭时节律 改变或停 止 若抢救及 时效果较 好 枕骨大孔 疝 呼吸停止 后出现 晚期呼吸 停止后出 现双侧散 大 早期出现 节律的改 变或停止 一般来不 及抢救就 进入到脑 死亡的阶 段 62 四、脑疝的处理 1、紧急处理 （1）畅通呼吸道 （2）快速地应用渗透性脱水剂以降低颅内压 （3）积极术前准备 2、手术治疗 （1）脑脊液外引流术 主要是针对脑积水的病例 （2）外减压术 主要为去骨瓣减压术 （3）针对病因的治疗 主要是切除占位性病变 63
