1、鼻科疾病（大课） 福建医科大学附属第一医院 耳鼻咽喉头颈外科 陈志宏 鼻腔及鼻窦异物鼻腔及鼻窦异物 鼻异物是指鼻腔中存在外来的物质，多见 于学龄前儿童或幼儿，好奇心强，容易调 皮、恶作剧，常将一些小玩具或其他小东 西，如小石子、小积木块、橡皮玩具上的 小哨子、扣子、小橡皮头、花籽、豆类、 果核、瓶盖、纸团等塞入鼻腔，或在睡眠 时昆虫侵入所致。 孩子鼻腔小，异物塞进去就不容易取出来。 病理病因病理病因 1、儿童玩耍时可将豆类、果核、玻璃球、橡 皮、纸卷、钮扣等塞入鼻孔内。 2、水蛭和昆虫爬入露宿者鼻内，多发生在热 带地区。 3、工矿爆破伤、电锯伤等意外事故及战时外 伤或猎枪弹丸误伤时，石块、木块
2、、弹片、枪弹 等可经面部进入鼻腔、鼻窦、眼眶、翼腭窝等处。 4、医源性异物。医务人员粗心大意，亦可将 纱条、棉片或器械断端遗留于鼻腔或鼻窦内。 症状体征症状体征 视异物性质、大小、形状、所在部位、刺激性强弱和滞留 时间的长短而表现不同的症状。 儿童鼻腔异物多有单侧鼻阻塞，流涕和鼻出血等症状。 日久可导致贫血和营养不良。 石块、木块和铁锈类异物常带有泥土，有引起破伤风的可 能，应予注意。 战时的金属异物引起感染并不多见，但因损伤部位面积较 广，位置较深可引起出血、头痛和神经痛或视力障碍等。 活的动物性异物（如水蛭）常有虫爬感，日久可致鼻窦炎、 贫血等症状 检查诊断检查诊断 根据病史和临床表现不难
3、诊断。 儿童诉单侧鼻流鼻涕或血涕且伴恶臭者，应首先考虑鼻腔 异物；检查鼻腔内可见异物。有时需要吸净鼻腔分泌物后 方能发现异物：如异物存留过久，鼻腔内有肉芽组织生成， 需用探针辅助检查。 异物如在鼻腔以外部位，诊断的关键在定位，对碎石、木 块以及金属类异物应行包括下颌骨在内的正位和侧位的头 颅线拍片定位。必须进行CT检查定位。 治疗治疗 根据异物大小、形状、部位和性质的不同， 采用不同的取出方法。 一般儿童鼻腔异物须用钩状或环状器械， 轻轻从前鼻孔进入，绕至异物后主再向前 钩出，切勿用镊子夹取。尤其是圆滑的异 物可因夹取滑脱，将其推向后鼻孔或鼻咽 部，甚至误吸入喉腔或气管内。 动物性异物须先用1
4、%地卡因将其麻醉后，再用鼻 钳取出。 因爆炸或战伤所致的金属异物，须在明确定位后， 经过充分估计和妥善准备，选择相应的手术进路 和方法，必要时需在X线荧光屏观察下、施行手 术取除，方可减少危险性，提高成功率。 无症状细小金属异物若不处在危险部位，可不必 取出，但须定期观察。 鼻前庭囊肿鼻前庭囊肿 鼻前庭囊肿位于鼻前庭底部皮下，梨状孔 的前外方，上颌骨牙槽突浅面软组织内的 囊性肿块。可分为潴留囊肿和球颌突囊肿。 病因 （1）潴留囊肿：鼻腔底黏膜粘液腺腺管堵 塞，腺体分泌物潴留并逐渐增多形成囊肿。 （2）球颌突囊肿：从胚胎期球状突和上颌 突融合处残留或迷走的上皮细胞发展而来。 病理病理 囊肿包囊由
5、结缔组织构成，其中含有弹性 纤维和网状血管。囊肿内膜覆有柱状、立 方形或鳞状等不同类型的表皮细胞，内含 丰富的杯状细胞。囊内含有黄色或棕色、 粘液性或浆液性液体，若发生感染则呈脓 性。 囊肿呈圆形，大小不一，骨壁受压吸收， 形成圆形或盘状凹陷。 临床特点 1.一侧鼻塞、局部发胀。 2.鼻前庭底部或鼻翼附着处半圆形隆起， 触之弹性及波动。 3.局部穿刺出淡黄色透明液体，感染时变 脓性。 4.X线摄片显示梨状孔底部处侧均匀圆形阴 影。 治疗 手术切除。取唇龈沟切口进入，剥离囊肿， 以彻底切除囊肿壁为原则 。 较小术腔可旷置。较大术较大术腔可用凡 士纱条填充，从鼻腔引出，逐步抽撤；或 周围组织如脂肪
6、填充。 鼻窦囊肿鼻窦囊肿 鼻窦囊肿分为粘液囊肿、粘膜囊肿和发生 于上颌骨的牙源性囊肿。 鼻窦粘液囊肿 粘液囊肿鼻窦囊肿中最为常见者，多发于 筛窦，其次为额窦，上颌窦较少见，原发 于蝶窦罕见。本病多见于青年和中年人， 常为单侧发病。 囊肿增大时可累及临近组织和器官，侵犯 眼眶和颅底。继发感染则演变为脓囊肿， 危害性增大。 病因 病因不明。多认为是鼻窦自然开口完全堵 塞，引起窦腔内炎性反应，窦腔内腺管堵 塞而逐步形成。也有无窦口堵塞而发生囊 肿。 临床表现 鼻窦粘液囊肿发展极缓慢，可长期无任何 症状。逐渐长大后可压迫骨质，使窦壁骨 质吸收变薄，此时囊肿迅速增大，发生颜 面畸形。持续增大压迫及侵入邻
7、近器官及 组织，产生一系列症状。 眼部症状：额窦及筛窦囊肿较大可压迫眼 球使眼球移位，及产生眼痛、复视、流泪 及睑下垂等症状。眶上神经受压时眉弓麻 木，鼻泪管受压时受阻产生泪溢。 巨大筛 窦囊肿可引起眶尖综合征：眶周感觉障碍， 上睑下垂，眼球固定，视力减退或失明。 面部症状：面部畸形，触诊皮下有表面光 滑的肿物，似摁乒乓球或破蛋壳感觉，骨 质破坏时可扪及缺损的骨质边缘，可感觉 肿物较软且具弹性。若为脓囊肿，则有局 部皮肤红肿热痛等感染症状。 鼻部症状：囊液自患侧鼻腔流出。鼻塞、 流涕、嗅觉减退，脑脊液鼻漏。 其他症状：头痛，垂体受累可出现闭经、 性欲减退、尿崩症等，脓囊肿可有感染的 全身表现：
8、发热、乏力全身不适。 诊断 病史和体征 影像学检查 囊肿穿刺 治疗 无症状者，一般不需要治疗。囊肿较大或 有局部压迫症状者要考虑手术治疗。 手术方法的选择：根据囊肿的部位、大小、 是否有并发症选择不同的手术方法。 并发症的处理：对于多数的鼻、眼、面部 及颅内并发症，在鼻窦术后需要配合药物 治疗。少数并发症需进一步手术治疗：球 后视神经炎、脑脊液鼻漏、眶尖综合征等。 鼻窦黏膜囊肿 黏膜囊肿也称浆液性囊肿，可发生于任何 鼻窦，多见于上颌窦。多为单侧，生长缓 慢。长大到一定程度可自然破裂，清亮囊 液经窦口流出，可伴少量出血。常无症状， 多在鼻窦影像学检查时无意中发现。 上颌窦牙源性囊肿 包括根尖周囊
9、肿及含牙囊肿 含牙囊肿为牙齿发育过程中，由正常牙滤 泡发展而来。 根尖周囊肿多见于年龄较大的病人。由于 牙根发生感染及损伤后，根尖肉芽肿发生 囊样变而来，侧切牙最多见。囊肿内覆鳞 状上皮组织，病牙根尖突入囊肿腔内 临床表现 根尖周囊肿及含牙囊肿生长缓慢，但是可 不断地长大而压迫上颌窦骨使之变薄及发 生移位，或直接长入上颌窦内。巨大囊肿 可破坏上颌窦各壁而致面颊、口腔前庭、 硬腭及牙槽突等处隆起，由于张力的作用 使眼球向上、向外移位，或膨胀向鼻腔发 生鼻塞。无感染时局部往往无典型疼痛。 根尖周囊肿多发于年龄较大者，可单发也可多发， 而好发于侧切牙根部。囊内物呈稀薄透明，有的 呈姜黄色或酱色液体，
10、内含胆固醇。 含牙囊肿发病年龄较轻，单发最多见。好发于切 牙及上列第三磨牙，也可为额外牙。其囊内物清 亮，黑褐色或褐色液体，内含胆固醇。在X光片 上牙周囊肿阴影见病牙之根部突入囊腔内。囊肿 内有单个或数个完整牙齿或牙冠，位置不固定。 诊断 牙科检查结果 上颌窦穿刺 影像学检查 治疗 手术治切除囊肿，处理病牙。 合并感染，应先控制感染。 真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎 真菌性鼻窦炎又称霉菌性鼻窦炎。真菌性鼻窦炎是鼻科临 床常见的一种特异性感染性疾病，近年来为了适应国际交 流的需要，学者提议改名为真菌性鼻-鼻窦炎（fungal rhino-sinusitis，FRS）。传统观点认为，真菌性鼻-鼻窦 炎多
11、在机体长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或 接受放射治疗等情况下发生，也可在一些慢性消耗性疾病 如糖尿病、烧伤致机体抵抗力下降时发生。 但近年来发现，在健康个体体检中亦发现真菌性鼻-鼻窦 炎，表明这些真菌也可以在机体抵御侵袭能力下降的某一 局部致病。 近年，真菌性鼻-鼻窦炎的发病率有上升趋势，可能与抗 生素的广泛使用、环境污染有关，也可能由于体检工作普 遍开展、影像学的进步使真菌性鼻-鼻窦炎发现率提高。 病因病因 1. 病原菌 常见的致病菌主要是曲霉菌（aspergillus）， 占80以上，其他有念珠菌（monilia）、Seeber鼻孢子 菌（rhinosporidium Seeber
12、）、毛霉菌（mucoraceae） 和申克孢子丝菌（sporotria Schenck）等。曲霉菌为条件 致病菌，致病的曲霉菌主要有烟色曲霉菌（A. fumigatus） 和黑色曲霉菌（A. nigrae），以前者最常见。可单种曲霉 菌感染，亦可两种或两种以上曲霉菌合并感染。毛霉菌感 染较少见，但相当险恶，因为其更倾向于侵入动脉弹性内 膜层，形成血栓，继发缺血性血栓及出血性坏死，死亡率 较高。 2. 外界环境 包括气候及生活环境。湿热气候如中国 南方省份的发病率相对北方高；长期经常性从事接触土壤、 花盆及家禽的工作人员易罹患。 3. 全身因素 如糖尿病、长期应用皮质类固醇激素、 抗肿瘤药物、长
13、期使用广谱抗生素、放疗及艾滋 病病人等均为真菌性鼻窦炎的易发人群。有报道 低免疫功能、低氧、低pH值血症及高血糖环境 （三低一高）是真菌生存的合适条件。 4. 局部因素 是部分真菌性鼻窦炎的主要致病因素 之一。各种因素所致的鼻腔、鼻窦通气引流受阻， 包括解剖因素如中鼻道狭窄、中鼻甲反向弯曲等； 局部的慢性炎症、水肿，窦腔的分泌物潴留；同 侧上列牙齿的病变等。 临床类型临床类型 真菌性鼻-鼻窦炎的临床类型是以其病理学为依据的。从 病理学角度分为两大类型：非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎 （noninvasive fungal rhino-sinusitis，NIFRS ）和侵袭型 真菌性鼻-鼻窦炎（in
14、vasive fungal rhino-sinusitis， IFRS）。 非侵袭型者又依据其不同病理改变分为真菌球（fungus ball，FB）和变应性真菌性鼻-鼻窦炎（allergic fungal rhino-sinusitis，AFRS）。 侵袭型者则分为急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎（acute invasive fungal rhino-sinusitis，AIFRS)和慢性侵袭性真 菌性鼻-鼻窦炎（chronic invasive fungal rhino-sinusitis， CIFRS）。 病理 1. 非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎 病理学特征是真菌 感染局限在鼻窦腔内，粘膜和骨壁内
15、无真菌侵犯。 （l）真菌球：鼻窦内病变大体特征如肉芽肿样、 干酪样或坏死样物，呈暗褐或灰黑色团块状。鼻 窦内病变不断增大可压迫窦壁骨质变薄或吸收。 鼻窦粘膜水肿或增生，但无真菌侵犯。 （2）变应性真菌性鼻-鼻窦炎：变应性粘蛋白， 以及在其中分布着大量的嗜酸细胞及夏-莱 （Charcort-Leyden）结晶。 2侵袭型真菌性鼻-真窦炎 病理学特征 是真菌感染不仅位于鼻窦腔，同时侵犯鼻 窦粘膜和骨壁，并向鼻窦外周围结构和组 织如眼眶、前颅底或翼腭窝等发展。鼻窦 内病变大体特征是表现为坏死样组织、干 酪样物或肉芽样物，并有大量粘稠分泌物， 或血性分泌物。镜下特征是见大量真菌。 鼻窦粘膜和骨质可见真
16、菌侵犯血管，引起 血管炎、血管栓塞、骨质破坏和组织坏死 等。 （1）急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎：上述病理改 变迅速向周围结构和组织发展。早期波及鼻腔外 侧壁、甚至上颌窦前壁、上壁和下壁，累及面部、 眼眶和硬腭，后期破坏鼻腔顶壁、筛窦顶壁或蝶 窦壁，侵犯颅内，并经血液循环侵犯肝、脾、肺 等脏器 （2）慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎：上述病理改 变进展缓慢，早期真菌侵犯多限制在鼻窦腔内、 粘膜和骨壁。后期侵犯周围结构和组织。 临床表现临床表现 真菌性鼻-鼻窦炎先单侧鼻窦起病，以上颌 窦发病率最高，其次为蝶窦、筛窦，额窦 罕见。进一步发展累及多窦。其临床表现 视不同临床类型和严重程度而异。 真菌球： 多
17、见于老人，女性多于男性。病人通常免疫功能 正常。单侧鼻窦发病，以上颌窦发病率最高，其 次为蝶窦、筛窦，额窦罕见。临床表现似慢性鼻 窦炎，如单侧鼻塞、流脓涕，或有恶臭等。亦可 不表现任何症状，仅在鼻窦影像学检查时发现。 真菌球发展较大者，可有面部隆起和疼痛（压迫 眶下神经），少有脓血涕和周围结构如眼眶受累 症状，一般无全身症状。鼻窦CT显示单窦不均匀 密度增高，70可见高密度钙化斑或点，可有窦 壁膨隆或吸收，无骨质破坏。鼻窦CT检查是术前 重要诊断参考，最终诊断依据病理。 变应性真菌性鼻-鼻窦炎： 多发生在有特应性体质的成人和青年人，常伴鼻息肉、支 气管哮喘。长期反复发作的全鼻窦炎或鼻息肉，经历
18、一次 或多次鼻窦炎和鼻息肉手术，很难治愈。本病发病隐袭， 进展缓慢，多累及一侧多窦。临床表现与慢性鼻窦炎/鼻 息肉相似。 鼻窦CT显示病变中央高密度的变应性粘蛋白影（较均匀 的毛玻璃状或极不规则的线状，有星状分布的钙化点）， 骨窗表现更明显。鼻窦MRI显示病变中央低信号、周边强 信号。 诊断主要依据：常有特应性体质或哮喘病史，伴多发性 息肉或手术史，多见于青年人；变应原皮试或血清学检 查正式为型变态反应；典型鼻窦CT或MRI；典型组 织病理学；Gomori染色可见病变组织中有真菌菌丝， 但鼻窦粘膜和骨质中无真菌侵犯，或真菌培养结果阳性。 急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎 多发生于免疫功能低下或缺陷者
19、。常见于糖尿病酮症酸中 毒、器官移植、长期应用糖皮质激素或抗肿瘤药物或广谱 抗生素、放疗及HIV病人。致病菌主要为曲霉菌和毛霉菌。 本型起病急骤，病变进展迅速，病情凶险，死亡率甚高， 临床表现为发热，鼻腔结构破坏、坏死、大量脓性结痂、 眶周及面颊部肿胀、疼痛（侵犯眶下神经），或眼球突出、 结膜充血、眼肌麻痹、视力减退及眶后疼痛等，或腭部缺 损，或剧烈头痛、颅内高压、癫痫、意识模糊或偏瘫等， 或眶尖综合征、海绵窦血栓性静脉炎等，若不及时诊治， 可在数日内死亡。 依据起病急骤、病程短、进展快、免疫功能低下或缺 陷病史以及上述临床表现，结合鼻窦CT显示累及鼻腔和 多个鼻窦，广泛的骨壁破坏，侵犯面部、
20、眼眶、颅底或翼 腭窝，不难作出诊断。病变组织和鼻窦粘膜或骨质病理学 证实真菌侵犯是最终诊断依据。 慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎： 早期病变限于鼻窦时，临床表现与非侵袭型真菌性鼻-鼻 窦炎相似，后期病变侵犯不同部位时，引起相应症状，临 床表现与急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎相似，但这种侵犯 是缓慢进行性的。因此，进展缓慢、病程较长是与急性侵 袭性真菌性鼻-鼻窦炎的主要鉴别点。 早期诊断很重要。若有血性涕或较严重头痛，鼻窦CT表 现多窦受累或骨质破坏和术中观察窦内病变为泥石样物并 伴多量稠脓，窦粘膜表现为剧度肿胀、暗红色、质脆易出 血和表面颗粒样改变或粘膜呈黑色、坏死样改变者，应怀 疑此病。后期临床表现
21、与急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎相 似，但病程较长。最终诊断仍然是依据病理学证实真菌细 胞侵入鼻窦粘膜和骨质。本型临床并非少见，早期诊断和 合理的治疗多数可获得治愈。后期者治疗较困难，易复发， 愈后较差。 治疗治疗 真菌性鼻-鼻窦炎的治疗原则：早期的手 术治疗，侵袭型者一经确诊应尽早手术， 清除鼻腔和鼻窦内真菌病原和坏死及不可 逆的病变组织，恢复鼻窦的通畅引流。 药物治疗。 鼻部肿瘤及颅面骨增生性疾病 鼻部肿瘤可发生于外鼻、鼻腔及鼻窦。根据性质 分为良性和恶性肿瘤。良性价多见。鼻部良性肿 瘤好发于鼻腔，恶性肿瘤多来自鼻窦。 颅面骨纤维异常增殖症是一种以骨的纤维变性为 特征的骨骼系统疾病，发展缓慢，
22、其本质并非真 性肿瘤，但具有良性肿瘤的许多特征，好发于儿 童及青年，女性更多见。 鼻部良性肿瘤 常见的有血管瘤、乳头状瘤和骨瘤。 血管瘤 最常见 可发生于鼻腔和鼻窦的任何部位 多见于青壮年。 分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤。 临床表现 鼻塞，鼻出血。 侵犯邻近器官，引起相应的症状。 长期少量出血可引起贫血，严重大出血可 导致失血性休克。 鼻腔检查可见鲜红或暗红色的肿瘤，质软、 有弹性，多见于鼻中隔或下鼻甲前端。 诊断 根据病史、体征，易于诊断，影像学检查 有助于明确病变的位置和范围，病理检查 可确诊。 治疗 手术治疗：控制出血，尽量保留功能。 乳头状瘤 病因不明，可能与人乳头状瘤病毒感染有 关。
23、 男女比例为3：1或更高。青少年虽有发病， 但多见于40岁以上，以5060岁发病率最高。 单侧发病。 病因病因 目前尚有争议。多数学者支持与人乳头状 瘤病毒感染有关。一部分学者根据鼻乳头 状瘤具有局部破坏性和易复发的临床特点， 认为鼻乳头状瘤是一种真正的上皮组织边 缘性肿瘤。 临床表现临床表现 1、硬性乳头状瘤 好发于鼻前庭，鼻中隔前部。 单发，瘤体较小，色灰，质硬，呈乳头或桑椹状。 2、内翻性乳头状瘤 大多单侧发病，双侧发病约 10%。主要症状为：(1) 单侧鼻塞；(2) 粘脓涕或 血涕；(3) 反复鼻出血；(4) 嗅觉减退、甚至失嗅。 此外，随肿瘤的生长和累及部位的扩大，可出现 相应的症状
24、和体征。检查：肿瘤外观呈乳头状、 息肉样、菜花样或分叶状；一般为广基(多在鼻腔 侧壁)，质地较硬，可活动；红色或灰红色。 内翻性乳头状瘤应值得重视：术后易复发， 多次手术易发生恶变。其中一部分“恶变” 的病例，可能一开始就是癌，但由于分化 程度较高而被误诊为内翻性乳头状瘤。多 发性生长易导致组织破坏。 检查检查 1.前鼻镜检查。 2.组织病理学检查是确诊的依据。 3.鼻窦X线拍片、CT扫描对确定肿瘤的侵 犯范围，有无骨质吸收或破坏有一定的帮 助；对于选择手术方式和切除范围也有很 大的价值。 诊断诊断 硬性乳头状瘤诊断不困难。 内翻性乳头状瘤有时外观似鼻息肉，常被 误诊。单侧发病、易出血、手术后
25、较快复 发和广泛骨质破坏应考虑鼻乳头状瘤。 治疗治疗 乳头状瘤的治疗方法是手术切除病变组织。 对于病理证实无癌变者无需放疗，但应长期 随访，防止复发及癌变。 鼻骨瘤 骨瘤是鼻窦最常见的良性肿瘤，发生于鼻 腔和外鼻鼻骨者甚少见。鼻窦中70%发生 于额窦，25%为筛窦，发生于上颌窦及蝶 窦的较少。少数巨大骨瘤可同时占据数窦、 甚至鼻腔、眼眶。多见于青年期，男性较 多。 病因病因 未明。多数认为发生自胚性软骨残余，尤 易发生于不同胚胎来源组织的交界处，如 筛骨和额骨的交界处。但此说不能解释为 何蝶窦和上颌骨交界处极少发生。另一种 观点认为是由外伤、感染引起的鼻窦壁骨 膜增生而成，因为50%的额窦骨瘤
26、有额窦 外伤史。 病理病理 分化良好，生长缓慢，便面覆盖正常粘膜。依其 病理组织可分为三种类型： 1、密质型 （硬型、象牙型）：质硬、较小，多 有蒂，生长慢，多发生于额窦内。 2、松质型 （软型、海绵型）：质松软，根基广， 体积较大，生长较快，有时中心可液化成囊腔， 表面有较坚硬的骨囊，常见于筛窦。 3、混合型 硬而内松，常发生于额窦内。 临床症状临床症状 骨瘤生长缓慢，一般不引起症状，常仅在鼻窦X 线片上被偶然发现。骨瘤大者，视所在部位及侵 犯范围可引起各种症状。鼻骨骨瘤表现为局限性 硬性膨隆。鼻腔骨瘤的主要症状为局部机械性梗 阻，可发生鼻阻、流涕、头痛，晚期可侵入邻近 器官。因骨瘤多发生于
27、额窦，故可因鼻额管受阻 而出现头痛。至晚期，肿瘤常超出窦腔，侵入鼻 腔、眶眶，可致鼻部症状、突眼、眼球移位、复 视、视力减退、眼球运动障碍、头痛和明显的面 部畸型，发展入颅，压迫脑部，可引起颅内症状， 或诱发颅内感染。 诊断诊断 主要依据影像学检查，可见圆形或椭形高 密度阴影，边缘光滑而清楚。判断骨瘤的 部位、大小和范围。临床上应与外生性骨 疣骨瘤、骨肉瘤相鉴别。 治疗治疗 因骨瘤生长极慢，成年后有自行停止发展趋势， 故对成年病人，骨瘤甚小而无明显症状者，无需 处理，但应定期摄X线片复查。肿瘤甚大，已引 起颜面变形或症状明显者，可行手术切除。骨瘤 较大者可由面部切口手术，小的额窦骨瘤可用额 部
28、骨瓣整复术切除肿瘤，保留窦内粘膜和鼻额管， 以减少手术后畸型和便于窦腔引流。术中特别注 意勿损伤额窦后壁或筛板，以免术后发生颅内并 发症。如手术中撕裂硬脑膜，可用阔筋膜修补。 术后如遗留畸型，日后可行整形手术。 骨纤维异常增殖症 骨纤维异常增殖症，是一种发展缓慢、自 限性、以骨纤维变性为特征的骨胳系统病 变，与成骨细胞的分化和成熟缺陷有关， 是一种发育异常。好发于儿童和青少年， 女性较男性多见。 病因 病因不明。 先天发育异常学说：认为由原始成骨的间叶组织 发育异常，正常骨组织被吸收后，由纤维组织和 发育不良的网状骨小梁鼠渠道。 局部外伤：患者常有明显的外伤史，发生于颌骨 的单骨型病变可能与面
29、部外伤后的异常增值反应 有关。 此外还有慢性感染、内分泌紊乱、局部血液循环 障碍等学说，均未获证实。 病理 骨质呈囊性纤维性改变，正常的骨结构消失，骨 皮质变薄呈囊状改变，骨髓腔被灰白色货灰红色 的增生的纤维组织所占据。 一般分为3型，单骨型 ：最常见，仅累及单骨， 常见于上颌骨、下颌骨、颧骨、额骨 多骨型： 较少见，病变累及2处级2处以上骨。Albright 综合征：最少见，常累及多骨，同时伴有 内分泌疾病和患病侧皮肤色素沉着。 临床表现 上颌骨和额骨最多见。 发展缓慢。 初期病变范围局限时无症状，随病情发展， 出现骨质变形和占位及压迫症状。 血清碱性磷酸酶含量升高。 诊断 根据病史、体征、
30、影像学检查可以诊断。 治疗 无症状和面部畸形不明显者，暂不处理。 病变严重者，手术治疗。 鼻腔及鼻窦恶性肿瘤 在耳鼻咽喉科，鼻腔及鼻窦恶性肿瘤居于第三位， 次于鼻咽癌和喉癌。 原发于鼻腔的恶性肿瘤较少见，好发于上颌窦， 其次为筛窦，蝶窦和额恶性肿瘤少见。 病理以鳞状细胞癌最常见，约占80%。其次有未 分化癌、腺癌、粘液上皮癌、圆柱细胞癌、淋巴 上皮癌、乳头状癌、恶性黑色素瘤、恶性浆细胞 瘤及软骨或骨肉瘤等。 男性，中老年人多见，肉瘤多见于年轻人和儿童。 病因 病因不明。 可能与长期炎症刺激造成黏膜上皮的大面 积鳞状化生有关。 长期刺激性或化学性致癌物质。 临床表现 较晚出现临床症状。临床表现根
31、据肿瘤部 位、范围、病理类型、生物学特性、病程、 扩展方向等因素表现出多样化。 鼻腔恶性肿瘤临床表现 早期：单侧进行性鼻塞、涕血、恶臭浓涕 或肉色水样涕。可有头胀、头痛、嗅觉减 退或丧失。 晚期：肿瘤侵入鼻窦或眼眶，表现为鼻窦 恶性肿瘤的症状。 鼻窦恶性肿瘤临床表现 症状随原发部位和累积范围而不同。 Ohngren自内眦和下颌角之间作假想斜面， 再于瞳孔处作假想垂直面，将上颌窦分为4 个象限。 Sebileau自鼻中甲下缘作一假想水平面，将 上颌窦分成上下两部分。 早期可无症状，多于检查中发现。 向鼻腔发展，则有鼻塞，流粘脓鼻涕带血和有臭味。鼻腔 检查，可见鼻腔外侧壁内移至鼻腔狭窄。有时中鼻道
32、或鼻 腔有肿物，这是活检明确病理诊断的有利时机。 肿瘤侵及鼻泪管，可出现泪溢现象。 若肿瘤破坏眶下壁或进入眶内，可出现眼球移位及视力障 碍等。 累及上颌窦前壁，则有 面颊肿胀、畸形和面麻疼痛。 肿瘤亦可向上颌窦后壁发展，侵及翼腭窝，引起张口困难。 肿瘤向底部浸润，患者常出现牙痛、牙龈肿胀、 牙齿松动脱落及硬腭呈半圆形隆起等，此时易误 诊为牙病，经拔牙治疗后其症状反而加重。 肿瘤晚期可经筛窦、眼眶侵入颅前窦，可经翼上 颌窝、翼腭窝，进而破坏翼腭窝顶，或累及颞下 窝，进入颅中窝。 凡临床内眦部出现包块、张口困难、颈部隆起、 顽固性头痛、耳痛等症状，均提示有颅底或颅内 转移可能。 约1/2有淋巴结转
33、移。 其他鼻窦恶性肿瘤的临床表现 筛窦 蝶窦 额窦 诊断 病史体征，40岁以上，单侧、进行性鼻塞 前、后鼻镜检查 鼻内镜 活检及细胞学检查 影像学检查 检查检查 高分辨率的CT及MRI影象检查逐渐普及和 多视角的鼻窦镜临床应用，对早期发现鼻 窦肿瘤已成为可能。凡中鼻道发现肿物和 景象提供窦内占位病变，都应尽早取活组 织进行病理检查。 TNM分类及分期 治疗 以手术为主的综合治疗。 放射治疗 手术方式的选择 化学疗法 鼻部淋巴瘤 淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他淋巴组 织的恶性肿瘤，原发于鼻部的淋巴瘤多为 NK/T细胞淋巴瘤。属于非霍奇金淋巴瘤 (NHL)的一种少见类型。 病因 与EB病毒感染密切
34、相关。另外遗传因素、 环境污染以及滥用药物也是可能的致病原 因。 病理及免疫表型 治疗 预后较差，目前认为以综合治疗为主，采 用联合化疗和放射治疗相结合的方案。 临床表现 Stewart本病的临床表现分为3期： 1、前驱期 为一般伤风或鼻窦炎表现。间歇性鼻阻塞，伴水样或带血 性分泌物。亦可表现为鼻内干燥结痂。局部检查为一般炎症表现，鼻 中隔可出现肉芽肿性溃疡。此期持续46周。 2、活动期 鼻通气不畅或完全阻塞，有脓涕，常有臭味。全身情况尚 可，出虚汗，食欲较差，常有低热，少数有高热，用一般抗生素治疗 无效。局部检查见鼻粘膜肿胀，糜烂以至溃疡，呈肉芽状，表面有灰 白色坏死。多先累及下鼻甲或鼻中隔
35、，明显者可致鼻外部膨胀隆起， 病变发展可造成鼻中隔穿孔或腭部穿孔。此期持续数周至数月。 3、终末期 病人衰弱，恶病质，局部毁容。鼻腔粘膜、软骨、骨质及 周围组织如面部、眼眶、额部甚至颅底可严重广泛破坏，眼睑及结膜 肿胀，眼球突出，视力减退。最后因衰竭、出血或并发脑膜炎而死亡。 诊断 根据临床表现、病理检查、免疫组化可确 诊本病。 鼻内镜手术 是指在光学系统和监视系统的支持下，应 用鼻内镜及其特殊手术器械，经鼻腔进路 施行鼻腔、鼻窦、眼眶、颅底等区域手术 的技术。 历史沿革 20世纪初，德国Hirshman，用检查膀胱的内镜， 经齿槽观察鼻腔和鼻窦。 20年代，美国Maltz，光学内镜，经下鼻道
36、和尖牙 窝观察上颌窦。 70年代中期，奥地利Messerklinger创建了鼻内镜 检查、诊断和手术技术。之后Stammberger和美 国的Kennedy进一步推动了鼻内镜手术技术的发 展，创建和完善了现代内镜鼻窦手术技术，广泛 应用于鼻腔鼻窦疾病的手术治疗，并向眼眶、鼻 咽、颅底等延伸。 我国鼻内镜技术起步晚，但发展迅速。 鼻内镜手术的优势 多角度鼻内镜、良好的光学照明和电视监 视系统，可获得清晰的全方位视野。 手术创伤小，时间短，操作比较精确，患 者痛苦轻，术后恢复快。 对于某些颅底和眶区的手术，免除开颅面 部切口，而且疗效提高，明显优于传统进 路的手术。如脑脊液修补、垂体瘤切除、 视神经减压、泪囊鼻腔开放等。 鼻内镜手术的基本术式 Messerklinger术式： Wigand术式： 鼻内镜手术的并发症 鼻内并发症 眶内并发症 颅内并发症 并发症的原因和预防。
