1、 外科水、电解质和酸碱平衡失调外科水、电解质和酸碱平衡失调 Fluid-electrolytes Disturbance and Acid-base Imbance in Surgery 概述概述 正常体液容量、渗透压、电解质重要意义正常体液容量、渗透压、电解质重要意义 体液量（占体重）体液量（占体重） 男性：男性：60 女性：女性：50 新生儿：新生儿：80 体液体液 细胞内液：占体重细胞内液：占体重35 40 细胞外液：占体重细胞外液：占体重20，其中，其中 组织间液组织间液 15 血浆血浆 5 概述（续）概述（续） 无功能细胞外液对体液平衡作用小无功能细胞外液对体液平衡作用小 结缔组织液
2、结缔组织液 脑脊液脑脊液 关节液关节液 消化液消化液 消化液消化液 大量丢失，会使体液发生明显变化大量丢失，会使体液发生明显变化 每天需要摄入液体的量？每天需要摄入液体的量？ 概述（续）概述（续） 离子成分离子成分 细胞外液细胞外液 细胞内液细胞内液 阳离子阳离子 Na+ (135 -145) K+ (4) Mg2+ (1) 阴离子阴离子 Cl- (103) HCO3- (27) 蛋白质蛋白质 HPO42+ 蛋白质蛋白质 血浆渗透压血浆渗透压290310 mmol / L 钠钾ATP酶作用示意图 （维持细胞外高钠，细胞内高钾） From Sabiston Textbook of Surgery
3、, 17th ed 血容量、渗透压调节血容量、渗透压调节 体液渗透压体液渗透压 下丘脑下丘脑-垂体垂体-抗利尿激素系统抗利尿激素系统 失水失水-外液渗透压增高外液渗透压增高-系统系统-口渴口渴-饮水。抗利尿增加饮水。抗利尿增加-尿少尿少- 渗透压正常。渗透压正常。 血容量血容量 肾素肾素-醛固酮系统。醛固酮可促进钠的吸收和钾的排泄醛固酮系统。醛固酮可促进钠的吸收和钾的排泄 两系统共同作用与肾，调节水与钠等电解质的吸两系统共同作用与肾，调节水与钠等电解质的吸 收与排泄，达到维持体液平衡。收与排泄，达到维持体液平衡。 存在双重失调时存在双重失调时 优先保持和恢复血容量优先保持和恢复血容量 体液酸碱
4、度（体液酸碱度（pH） 主要的缓冲系统主要的缓冲系统 HCO3- / H2CO3 关键是两者的比值关键是两者的比值 HCO3- : H2CO3 24mmol/L : 1.2mmol / L = 20 : 1 = 7.4 肺的调节作用：通过二氧化碳的排除调节肺的调节作用：通过二氧化碳的排除调节 肾的调节作用；通过排除尿酸调节肾的调节作用；通过排除尿酸调节 体液代谢失调体液代谢失调 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 等渗性缺水（等渗性缺水（isotonic dehydration） 低渗性缺水（低渗性缺水（hypotonic dehydration） 高渗性缺水（高渗性缺水（hypertonic de
5、hydration） 水中毒（水中毒（water intoxication） 其他电解质代谢异常其他电解质代谢异常或或 钾钾 钙钙 镁镁 磷磷 等渗性缺水等渗性缺水 急性缺水，混合性缺水急性缺水，混合性缺水 外科常见原因外科常见原因 1.消化液急性大量丢失（瘘、吐）；消化液急性大量丢失（瘘、吐）；2.体液丧失，在体液丧失，在 感染区或组织内（腹膜感染、肠梗阻、烧伤）感染区或组织内（腹膜感染、肠梗阻、烧伤） 。特点：细胞外液（包括循环血量）迅速减少。特点：细胞外液（包括循环血量）迅速减少 容量不足、休克，代谢性碱中毒容量不足、休克，代谢性碱中毒 。表现：血。表现：血Na+ 正常正常 失钠失钠=失
6、水。失水。1.缺水：舌燥、眼凹、缺水：舌燥、眼凹、 皮松少尿。皮松少尿。2.缺钠：厌食乏力、恶心。缺钠：厌食乏力、恶心。3.血容量下降：心血容量下降：心 率快，血压降（失液率快，血压降（失液5%). 等渗性缺水的治疗等渗性缺水的治疗 诊断：病史和实验室（血液浓缩、尿浓缩，钠正常）。诊断：病史和实验室（血液浓缩、尿浓缩，钠正常）。 消除病因消除病因 平衡盐溶液（乳酸钠和林格、或碳酸氢钠和等渗盐水）、平衡盐溶液（乳酸钠和林格、或碳酸氢钠和等渗盐水）、 等渗盐水等渗盐水 iv gtt. 补液量：无休克按体重的补液量：无休克按体重的3%-5%补。补补。补1/2,再加每日必再加每日必 须的须的2000m
7、l. 平衡液更合理（含平衡液更合理（含Cl- 量，量，mmol / L） 生理盐水生理盐水 154 平衡液平衡液 103 （血浆（血浆 100 6） 监测监测 P BP CVP PAWP 治疗 1.补什么？ 2.补多少？ 60kgx5%=3kg(3L)3000mlx1/2=1500ml1 500+2000=3500ml 3.怎么补？ 低渗性缺水低渗性缺水 慢性缺水，继发性缺水；失钠慢性缺水，继发性缺水；失钠 缺水缺水 外科常见原因外科常见原因 长期胃肠减压引流；大创面渗液长期胃肠减压引流；大创面渗液;肾性失去钠（利尿）肾性失去钠（利尿） 临床表现随缺水程度加重而显著临床表现随缺水程度加重而显著
8、 神经精神症状、容量不足、休克神经精神症状、容量不足、休克 1.轻。钠轻。钠 失钠失钠 细胞脱水细胞脱水 外科常见原因进水少，出水多外科常见原因进水少，出水多 食管癌吞咽困难；大面积烧伤创面；大汗食管癌吞咽困难；大面积烧伤创面；大汗 临床表现随缺水程度加重而显著临床表现随缺水程度加重而显著 口渴、神经精神症状、尿少；皮肤口唇干燥；皮肤口渴、神经精神症状、尿少；皮肤口唇干燥；皮肤 弹性降低，眼凹，昏迷。弹性降低，眼凹，昏迷。 诊断：病史，表现（三干，口、唇、皮）。诊断：病史，表现（三干，口、唇、皮）。1.血血Na+ 升高升高 150,；2.尿比重高尿比重高3.红细胞、血细胞比容升高。红细胞、血细
9、胞比容升高。 高渗性缺水的治疗高渗性缺水的治疗 病因治疗病因治疗 葡萄糖溶液、等渗（低渗）液葡萄糖溶液、等渗（低渗）液 iv gtt。轻，仅口渴，按体重的。轻，仅口渴，按体重的 3%补，中，少尿，三干，按补，中，少尿，三干，按5%补，重脑水肿，昏迷，按补，重脑水肿，昏迷，按6%补。补。 补液计算公式（补液计算公式（ml）实用价值小）实用价值小 （血钠测得值血钠正常值）（血钠测得值血钠正常值） 体重（体重（kg） 4 输液原则输液原则 当天给予当天给予 1 / 2 ，加上必须量。次日再补，加上必须量。次日再补 后阶段仍需适量补充后阶段仍需适量补充 Na+ 及及 K+ 水中毒水中毒 稀释性低血钠稀
10、释性低血钠 抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多 急性水中毒的表现急性水中毒的表现 脑细胞肿胀、颅内压升高所致脑细胞肿胀、颅内压升高所致 各值均降低各值均降低 RBC; Hb; Hct; 水中毒的治疗水中毒的治疗 停止水分摄入停止水分摄入 利尿利尿 病因治疗病因治疗 疼痛疼痛 失血失血 抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌 休克休克 大手术大手术 低钾血症低钾血症 （hypokalemia） 血血K+ 3 mmol / L 常见原因常见原因 肾功能不全肾功能不全 子痫时用硫酸镁治疗子痫时用硫酸镁治疗 临床表现临床表现 乏力乏力 腱反射消失腱反射消失 血压下降
11、血压下降 心传导功能障碍心传导功能障碍 镁过多的治疗镁过多的治疗 停用含停用含Mg2+物质物质 10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 10 20 ml iv gtt 纠正酸中毒、缺水纠正酸中毒、缺水 透析透析 低磷血症低磷血症 hypophosphatemia 无机磷（无机磷（Pi）主要是）主要是 HPO42- 及及H2PO4- 血血Pi 1.62 mmol / L 常见原因常见原因 急性肾衰竭急性肾衰竭 甲状旁腺功能低下甲状旁腺功能低下 酸中毒酸中毒 临床表现临床表现 继发性低钙血症继发性低钙血症 高磷血症的治疗高磷血症的治疗 原发病治疗原发病治疗 针对低钙血症治疗针对低钙血症治疗 重症透析治疗重症透析
12、治疗 酸碱平衡酸碱平衡 pH7.35 7.45 Henderson Hasselbach 方程式方程式 HCOHCO3 3 24 2024 20 pH = 6.1+log pH = 6.1+log = 6.1+log = 6.1+log = 6.1+log = 6.1+log =7.40=7.40 (0.03(0.03PaCOPaCO2 2) 0.03) 0.0340 140 1 调节机制调节机制 缓冲系统、肺、肾缓冲系统、肺、肾 三大基本要素三大基本要素 pH (7.35-7.45 HCO3-( 23-31) PaCO2 (36-44mmHg) 代谢性酸中毒（代谢性酸中毒（metabolic
13、 acidosis） 酸性物质积聚过多、酸性物质积聚过多、HCO3-丢失过多丢失过多 主要病因主要病因 碱性物质丢失碱性物质丢失：腹泻、肠瘘、胰瘘：腹泻、肠瘘、胰瘘 酸性物质产生酸性物质产生：休克、组织缺氧：休克、组织缺氧 肾功能不全肾功能不全 代偿代偿 呼吸呼吸 CO2排出排出 PaCO2 肾：增加肾：增加H+ 及及NH3 NH4+合成合成 H+排出排出 临床表现及诊断临床表现及诊断 临床表现临床表现 疲乏、迟钝；疲乏、迟钝； 面色潮红面色潮红 呼吸深而快；呼吸深而快； 呼出气有酮味呼出气有酮味 缺水缺水 心率心率、血压、血压 诊断诊断 病史；病史； 呼吸率呼吸率 血气：血气：pH、HCO3
14、- 代偿期代偿期 pH正常正常 但但HCO3-、BE、PaCO2 均下降均下降 治疗治疗 病因治疗病因治疗 轻症输液、输血补充血容量后能纠正轻症输液、输血补充血容量后能纠正 重症重症5NaHCO3 iv gtt 机制机制 NaHCO3 Na+ HCO3- HCO3- H+ H2CO3 H2O CO2 CO2 排出排出 pH恢复正常恢复正常 边治疗、边观察，逐步纠正边治疗、边观察，逐步纠正 代谢性碱中毒（代谢性碱中毒（metabolic alkalosis） 体内体内H+丢失过多、丢失过多、HCO3-增多增多 主要病因主要病因 胃液丧失胃液丧失：呕吐、长期胃肠减压：呕吐、长期胃肠减压 碱性物质摄
15、入碱性物质摄入：碱性药物：碱性药物 缺钾；缺钾； 利尿剂利尿剂 代偿代偿 呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制 CO2排出排出 PaCO2 肾：减少肾：减少H+ 及及NH3 H+排出排出 临床表现及诊断临床表现及诊断 临床表现临床表现 精神神经症状精神神经症状 呼吸变慢呼吸变慢 诊断诊断 病史病史 血气：血气：pH 、HCO3- 治疗治疗 病因治疗病因治疗 0.9%NaCl 、5%GNS iv gtt 中心静脉缓慢滴注中心静脉缓慢滴注 1 mmol 盐酸盐酸 150 ml + 生理盐水生理盐水 1000 ml 边治疗、边观察，逐步纠正边治疗、边观察，逐步纠正 呼吸性酸中毒（呼吸性酸中毒（respirato
16、ry acidosis） 肺泡通气、换气功能障碍肺泡通气、换气功能障碍 主要病因主要病因 全身麻醉过深全身麻醉过深 中枢神经系统损伤中枢神经系统损伤 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 呼吸机使用不当呼吸机使用不当 代偿代偿 H2CO3+ Na2HPO4 NaHCO3 + NaH2PO4 后者排出后者排出 肾：肾：H+ 及及NH3增加增加 NH4+合成合成 H+排出排出 临床表现及诊断临床表现及诊断 临床表现临床表现 胸闷、呼吸困难胸闷、呼吸困难 缺氧：头痛、发绀、脑水肿、脑疝缺氧：头痛、发绀、脑水肿、脑疝 心率心率、血压、血压 诊断诊断 病史；病史； 呼吸率呼吸率 血气：血气：pH、PaCO2
17、 、HCO3-可正常可正常 治疗治疗 原发病的积极治疗原发病的积极治疗 改善通气改善通气 气管插管气管插管 气管切开气管切开 机械通气机械通气 调节潮气量、呼吸频率调节潮气量、呼吸频率 控制感染、扩张小支气管控制感染、扩张小支气管 呼吸性碱中毒（呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis） 肺泡通气过度，肺泡通气过度，CO2排出过多排出过多 主要病因主要病因 癔病癔病 疼痛疼痛 创伤发热创伤发热 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 低氧血症低氧血症 呼吸机过度通气呼吸机过度通气 代偿代偿 呼吸抑制呼吸抑制 CO2排出排出 PaCO2（作用有限）（作用有限） 肾：泌肾：泌H+ 及及H
18、CO3- 再吸收再吸收 并排出并排出 临床表现及诊断临床表现及诊断 临床表现临床表现 呼吸急促、反应迟钝、闭目不语呼吸急促、反应迟钝、闭目不语 手足、口周麻木手足、口周麻木 肌震颤、手足肌震颤、手足搐搦搐搦 诊断诊断 病史病史 呼吸率呼吸率 血气：血气：pH 、PaCO2 治疗治疗 应特别重视原发病的治疗应特别重视原发病的治疗 纸袋罩住口鼻；减少纸袋罩住口鼻；减少CO2的呼出。吸入含有的呼出。吸入含有 5%CO2的氧气。的氧气。 调节呼吸机参数调节呼吸机参数 结语结语 水电解质及酸碱平衡失调是临床常见的病理生理改变，重水电解质及酸碱平衡失调是临床常见的病理生理改变，重 症均可能危及生命症均可能危及生命 综合病史及即刻的实验室检查，判断失调类型、程度综合病史及即刻的实验室检查，判断失调类型、程度 治疗方案治疗方案 积极恢复血容量积极恢复血容量 纠正缺氧纠正缺氧 纠治重度酸中毒、碱中毒纠治重度酸中毒、碱中毒 重症高钾血症的治疗重症高钾血症的治疗 END 结束结束
