1、福建医科大学附属协和医院心外科福建医科大学附属协和医院心外科 福建省胸心外科研究所福建省胸心外科研究所 林 峰 第一节第一节 概述概述 体 液 （50%60%) 细胞内液 细胞外液 水 电解质 体液量与年龄、性别、胖瘦有关体液量与年龄、性别、胖瘦有关 细胞内液：绝大部分存在于骨骼肌中细胞内液：绝大部分存在于骨骼肌中 主要阳离子：主要阳离子：K+，Mg 2+ 血浆血浆 占体重占体重5 细胞外液细胞外液 组织间液组织间液 占体重占体重15 功能性细胞外液功能性细胞外液 无功能性细胞外液无功能性细胞外液 主要阳离子：主要阳离子：Na 结缔组织液 脑脊液 关节液 消化液* 体液平衡及渗透压的调节体液平
2、衡及渗透压的调节 下丘脑垂体抗利尿激素系统下丘脑垂体抗利尿激素系统稳定渗透压稳定渗透压 肾素醛固酮系统肾素醛固酮系统 维持体液平衡维持体液平衡 下丘脑垂体抗利尿激素系统下丘脑垂体抗利尿激素系统 水份丧失水份丧失 细胞外液渗透压细胞外液渗透压 下丘脑垂体抗利尿激素系统下丘脑垂体抗利尿激素系统 口口 渴渴 饮饮 水水 渗透压降至正常渗透压降至正常 抗利尿激素抗利尿激素 尿尿 量量 下丘脑垂体抗利尿激素系统下丘脑垂体抗利尿激素系统 水份增加水份增加 细胞外液渗透压细胞外液渗透压 下丘脑垂体抗利尿激素系统下丘脑垂体抗利尿激素系统 渗透压升至正常渗透压升至正常 抗利尿激素抗利尿激素 尿尿 量量 肾素醛固
3、酮系统肾素醛固酮系统 血容量减少和血压血容量减少和血压 肾肾 素素 醛固酮醛固酮 远曲小管对远曲小管对Na 的再吸收 的再吸收，K ， ，H 排泄 排泄 血容量恢复正常血容量恢复正常 酸碱平衡维持酸碱平衡维持 体液的缓冲系统：体液的缓冲系统：HCOHCO3 3 /H /H2 2COCO3 3 , , B B2 2HPOHPO4 4/BH/BH2 2POPO4 , 4 , 血浆蛋白 血浆蛋白/ /血红蛋白血红蛋白 肺的呼吸：肺的呼吸：调节血中的调节血中的H H2 2COCO3 3 肾的排泄：肾的排泄：最重要的作用最重要的作用 维持正常的血浆维持正常的血浆HCOHCO3 3 浓度 浓度 水、电解质
4、及酸碱平衡在外科的重要性水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性 任何一种水、电解质及酸碱平衡失调的恶化都任何一种水、电解质及酸碱平衡失调的恶化都 可能导致病人死亡。可能导致病人死亡。 病人的内环境相对稳定是手术成功的基本保证。病人的内环境相对稳定是手术成功的基本保证。 术前纠正，术中术后维持其平衡状态。术前纠正，术中术后维持其平衡状态。 一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱 （一）等渗性缺水（急性缺水或混合性缺水）一）等渗性缺水（急性缺水或混合性缺水） 特点特点：水和钠成比例丧失：水和钠成比例丧失 血钠正常血钠正常 细胞外液渗透压正常细胞外液渗透压正常 细胞内液量无明显变化细胞内液量无明显变化
5、 代偿机制代偿机制：肾素醛固酮系统：肾素醛固酮系统 第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调 病病 因因 （1 1）消化液的急性丧失，如大量呕吐等）消化液的急性丧失，如大量呕吐等 （2 2）体液丧失在感染区或软组织内，如肠）体液丧失在感染区或软组织内，如肠 梗阻，烧伤等梗阻，烧伤等 临床表现临床表现 恶心、厌食、乏力、少尿等恶心、厌食、乏力、少尿等 脱水表现脱水表现 不口渴不口渴 血容量不足症状血容量不足症状(5%) 休克休克(6%-7%) 代谢性酸中度，碱中毒代谢性酸中度，碱中毒 诊断诊断 病史病史 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 （1）尿比重 （2）RBC, Hb, HCT （3
6、）血气分析）血气分析 治治 疗疗 原发病治疗原发病治疗 纠正细胞外液减少静滴平衡盐溶液或等渗盐水纠正细胞外液减少静滴平衡盐溶液或等渗盐水 常用的平衡盐溶液：乳酸钠和复方氯化钠（常用的平衡盐溶液：乳酸钠和复方氯化钠（1 1：2 2） 碳酸氢钠和等渗盐水溶液（碳酸氢钠和等渗盐水溶液（1 1：2 2） 预防低钾：尿量预防低钾：尿量40ml/h40ml/h后补钾后补钾 （二）低渗性缺水（慢性缺水或继发性缺水）（二）低渗性缺水（慢性缺水或继发性缺水） 特点：特点：失钠失钠失水失水 血钠低于正常血钠低于正常 细胞外液呈低渗细胞外液呈低渗 代偿机制：代偿机制：下丘脑下丘脑-垂体垂体-抗利尿激素系统抗利尿激素
7、系统 肾素醛固酮系统肾素醛固酮系统 病病 因因 胃肠道消化液持续性丢失胃肠道消化液持续性丢失 大创面的慢性渗液大创面的慢性渗液 应用排钠利尿剂应用排钠利尿剂 等渗性缺水治疗时补充水分过多等渗性缺水治疗时补充水分过多 临床表现临床表现：无口渴感 低渗性缺水分三度：低渗性缺水分三度： 轻度：血钠轻度：血钠130135mmol/L 尿钠尿钠 疲乏，头晕，手足麻木疲乏，头晕，手足麻木 中度：血钠中度：血钠120130mmol/L 尿钠尿钠 恶心，呕吐，血压不稳定或下降，脉搏细恶心，呕吐，血压不稳定或下降，脉搏细 速，速， 视力模糊，站立性晕倒视力模糊，站立性晕倒 重度：血钠重度：血钠150mmol/L
8、 治治 疗疗 病因治疗病因治疗 静滴静滴5GS或低渗的或低渗的0.45NaCl 补水量（补水量（ml）血钠测得值血钠正常值血钠测得值血钠正常值 体重（体重（Kg）4每天正常需要量每天正常需要量 补液量分在补液量分在2天内补给天内补给 补水的同时要适当补钠补水的同时要适当补钠 二、体内钾的异常二、体内钾的异常 钾的生理功能钾的生理功能 参与、维持细胞的正常代谢参与、维持细胞的正常代谢 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性维持神经肌肉组织的兴奋性 维持心肌正常功能维持心肌正常功能 （一）低钾血症（一）低钾血症 血钾血钾5.5mmol/L 原因原因
9、（1）进入体内（或血液内）的钾量太多）进入体内（或血液内）的钾量太多 （2）肾排钾功能减退（肾衰）肾排钾功能减退（肾衰）;保钾利尿剂保钾利尿剂 （3）细胞内钾的移出）细胞内钾的移出 临床表现临床表现 神经肌肉系统：神经肌肉系统：四肢无力，麻木，软瘫四肢无力，麻木，软瘫 微循环障碍：微循环障碍：严重高钾时严重高钾时 心脏受累：心脏受累：心肌应激性下降心肌应激性下降 心率缓慢，心律失常，传导阻滞心率缓慢，心律失常，传导阻滞 心搏骤停心搏骤停 心电图：早期心电图：早期T T波高而尖，波高而尖，QTQT间期延长，间期延长， 随后随后QRSQRS增宽，增宽，PRPR间期延长。间期延长。 扫描 诊诊 断断
10、 病史病史 临床表现临床表现 血清钾血清钾5.5mmol/L 心电图心电图 治治 疗疗 1、停用一切含钾药物或溶液、停用一切含钾药物或溶液 2、降低血钾浓度、降低血钾浓度 （1）促使）促使K+转入细胞内转入细胞内 输注碳酸氢钠溶液输注碳酸氢钠溶液 GS及胰岛素及胰岛素 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠乳酸钠 50ml+25%GS400ml+RI20u （2）阳离子交换树脂的应用）阳离子交换树脂的应用 （3）透析疗法）透析疗法 （4）利尿剂）利尿剂 3、对抗心律失常：、对抗心律失常：10%葡萄糖酸钙静推葡萄糖酸钙静推 第三节第三节 酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调 原发性酸碱平
11、衡的失调原发性酸碱平衡的失调 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 PH=6.1+logHCO3-/(0.03PaCO2) 反映酸碱平衡的三大要素反映酸碱平衡的三大要素 PH HCO3- 反映代谢性因素反映代谢性因素 PaCO2 反映呼吸性因素反映呼吸性因素 酸碱平衡的指标和意义酸碱平衡的指标和意义 PH 酸碱度，动脉血正常值酸碱度，动脉血正常值7.357.45 PCO2 CO2分压是反映呼吸性酸碱平衡分压是反映呼吸性酸碱平衡 的指标的指标 正常值：正常值：3545mmHg BE 碱剩余，正常值碱剩余，正常值3mmol /L T
12、CO2 CO2总量，正常值总量，正常值24mmol /L HCO3- 实际实际HCO3-（AB） 标准标准HCO3- （SB） 代偿是酸碱失常时的主要调节机制，目的代偿是酸碱失常时的主要调节机制，目的 在于维持在于维持HCO3- / PaCO2 代偿有以下几个特点：代偿有以下几个特点： 肺快肾慢肺快肾慢 代偿是有限度的代偿是有限度的 代偿是生理性的反馈机制，永不会“过代偿是生理性的反馈机制，永不会“过 度”。度”。 代偿有赖于脏器的功能健全代偿有赖于脏器的功能健全 病病 因因 1碱性物质丢失过多：碱性物质丢失过多：见于腹泻见于腹泻、肠瘘肠瘘、胆胆 瘘等瘘等 2酸性物质过多：酸性物质过多：休克休
13、克、糖尿病糖尿病、心博骤停心博骤停、 应用氯化铵应用氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸盐酸精氨酸或盐酸。 3肾功能不全肾功能不全 一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒 代偿机制代偿机制 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 （HCO3-，H2CO3） 呼吸加深加快呼吸加深加快 CO2呼出呼出 NH4+ pH正常范围（血中正常范围（血中HCO-/H2CO3比值恢复至比值恢复至20/1） PaCO2 H+排出排出 NaHCO3再吸收再吸收 肾小管生成肾小管生成H+和和NH3 临床表现临床表现 呼吸深而快呼吸深而快，呼出气带有酮味呼出气带有酮味。 面潮红面潮红、心率心率、血压血压。 腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失，神志不清
14、或昏迷神志不清或昏迷。 心律失常、休克。心律失常、休克。 诊诊 断断 病史病史 临床表现临床表现 血气分析血气分析 PH、HCO3 、 BE CO2CP 治治 疗疗 （1）病因治疗）病因治疗 （2）静滴碱性药物，最常用药物是）静滴碱性药物，最常用药物是5%NaHCO3 CO2CP下降容积下降容积%值值 补补5%NHCO3（ml）= 2.24 体重体重(Kg) 0.5 注意事项注意事项 先补给半量先补给半量 边治疗边观察边治疗边观察 伴有体液代谢失调，应先纠正缺水和补充电解质伴有体液代谢失调，应先纠正缺水和补充电解质 注意低钾防治注意低钾防治 过快输注可致高钠血症过快输注可致高钠血症 及时纠正低
15、钙及时纠正低钙 二、呼吸性酸中毒二、呼吸性酸中毒 原因原因 全身麻醉过深，镇静剂过量全身麻醉过深，镇静剂过量 呼吸道梗阻呼吸道梗阻 肺部疾患肺部疾患 换气功能不足换气功能不足 代偿机制：代偿能力有限 血液的缓冲系统血液的缓冲系统 H2CO3和和Na2HPO2结合结合 肾代偿肾代偿 H+和和NH3生成生成 NaHCO3再吸收再吸收 诊诊 断断 病史病史 临床表现临床表现: 呼吸困难呼吸困难，躁动不安躁动不安 缺氧缺氧 血压下降血压下降、谵妄谵妄、昏迷昏迷 血气分析血气分析: PH、HCO3正常正常、PaCO2 治治 疗疗 治疗原发病因治疗原发病因 改善病人的通气功能，使用呼吸机改善病人的通气功能
16、，使用呼吸机 第四节第四节 临床处理的基本原则临床处理的基本原则 掌握病史，了解是否存在原发病掌握病史，了解是否存在原发病 症状、体征症状、体征 实验室检查实验室检查 （1）血、尿常规，）血、尿常规，HCT，肝肾功能，血糖，肝肾功能，血糖 （2）血清）血清K+、Na+、Cl-、Ca2+ 、 Mg2+和和Pi （3）动脉血气分析）动脉血气分析 （4）血、尿渗透压测定）血、尿渗透压测定 首先要处理的情况：首先要处理的情况： 积极恢复病人的血容量，保证循环状态积极恢复病人的血容量，保证循环状态 良好良好 缺氧状态应予以积极纠正缺氧状态应予以积极纠正 严重酸中毒或碱中毒的纠正严重酸中毒或碱中毒的纠正 重度高钾血症的治疗重度高钾血症的治疗 谢谢 谢谢 THANKS THANKS
