1、细菌性痢疾细菌性痢疾 福建医科大学孟超肝胆医院福建医科大学孟超肝胆医院 林太杰林太杰 20042004- -20102010年江苏省细菌性痢疾年均发病率为年江苏省细菌性痢疾年均发病率为17.40/1017.40/10万万, ,其发病率呈其发病率呈 现逐年下降的趋势。每年现逐年下降的趋势。每年6969月份为本病流行高峰期月份为本病流行高峰期, ,苏南经济发达地苏南经济发达地 区发病率较高区发病率较高,5,5岁以下儿童发病率最高岁以下儿童发病率最高, ,男女性别比为男女性别比为10.79,10.79,职业职业 构成中以散居儿童、农民、学生、工人为主。菌群构成中构成中以散居儿童、农民、学生、工人为主
2、。菌群构成中, ,福氏志贺福氏志贺 菌检出率逐渐下降菌检出率逐渐下降, ,而宋内氏志贺菌逐渐上升而宋内氏志贺菌逐渐上升, ,且福氏志贺菌优势菌型且福氏志贺菌优势菌型 也在不断变化。结论江苏省菌痢发病率维持在较低水平也在不断变化。结论江苏省菌痢发病率维持在较低水平, ,但因为流行但因为流行 因素广泛存在因素广泛存在, ,流行菌型不断变迁流行菌型不断变迁, ,防控形势依然严峻。防控形势依然严峻。 江苏省江苏省20042004- -20102010年细菌性痢疾流行特征分析年细菌性痢疾流行特征分析 志贺菌属又称痢疾杆菌，属肠杆菌科志贺菌属又称痢疾杆菌，属肠杆菌科 革兰染色阴性革兰染色阴性 无荚膜和鞭毛
3、无荚膜和鞭毛，有菌毛有菌毛，不形成芽胞不形成芽胞 分为分为4群群（痢疾志贺菌、福氏志贺菌、痢疾志贺菌、福氏志贺菌、 鲍氏志贺菌、宋内志贺菌鲍氏志贺菌、宋内志贺菌），），43个血个血 清型清型 病原学病原学(1) 福氏志贺菌纯培养的镜下形福氏志贺菌纯培养的镜下形 态（革兰染色）态（革兰染色） 福氏志贺菌（扫描电镜福氏志贺菌（扫描电镜 x2400 ） 图图 福氏志贺菌福氏志贺菌 我国：福氏志贺菌我国：福氏志贺菌 宋内志贺菌宋内志贺菌 鲍氏志贺菌鲍氏志贺菌 痢疾志贺菌痢疾志贺菌 抵抗力：较强，在瓜果、蔬菜及污染抵抗力：较强，在瓜果、蔬菜及污染 物上可生存物上可生存1 12 2周周, ,宋内志贺菌宋内
4、志贺菌福氏福氏 志贺菌志贺菌鲍氏志贺菌鲍氏志贺菌 痢疾志贺菌痢疾志贺菌 对各种化学消毒剂均很敏感对各种化学消毒剂均很敏感 病原学病原学(2)(2) 流行病学流行病学 传染源：菌痢病人（尤其是非典型传染源：菌痢病人（尤其是非典型 病人、慢性病人）及带菌者病人、慢性病人）及带菌者 传播途径：消化道传播传播途径：消化道传播 易感人群：普遍易感；儿童发病率易感人群：普遍易感；儿童发病率 最高，其次为中青年最高，其次为中青年 流行特征：全年均可发生，但有明流行特征：全年均可发生，但有明 显显 季节性，夏秋季多发季节性，夏秋季多发 发病与否取决于细菌数量发病与否取决于细菌数量、致病力和人致病力和人 体抵抗
5、力体抵抗力 细菌侵入后在肠黏膜上皮细胞和固有层细菌侵入后在肠黏膜上皮细胞和固有层 中繁殖中繁殖肠黏膜炎症反应和固有层小血肠黏膜炎症反应和固有层小血 管循环障碍管循环障碍肠黏膜出现炎症肠黏膜出现炎症、坏死和坏死和 溃疡溃疡腹痛腹痛、腹泻和脓血便腹泻和脓血便 发病机制（发病机制（1） 极少发生菌血症或败血症极少发生菌血症或败血症 内毒素内毒素血中儿茶酚胺等多种血管活性物血中儿茶酚胺等多种血管活性物 质增加质增加全身小血管痉挛全身小血管痉挛急性微循环障急性微循环障 碍碍（中毒性菌痢休克型中毒性菌痢休克型） 内毒素内毒素损伤血管壁损伤血管壁DIC、血栓形成血栓形成 微循环障碍加重微循环障碍加重感染性休
6、克感染性休克、重要脏器重要脏器 功能衰竭功能衰竭、脑水肿甚至脑疝脑水肿甚至脑疝（中毒性菌痢中毒性菌痢 脑型脑型） 发病机制（发病机制（2） 病变部位：主要在乙状结肠和直肠病变部位：主要在乙状结肠和直肠 急性期：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，黏急性期：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，黏 膜溃疡表浅，少引起肠穿孔及大量肠出血膜溃疡表浅，少引起肠穿孔及大量肠出血 慢性期：慢性期：肠壁增厚肠壁增厚，引起息肉样增生及疤引起息肉样增生及疤 痕形成痕形成，并可导致肠腔狭窄并可导致肠腔狭窄 中毒型：结肠局部病变很轻中毒型：结肠局部病变很轻，但全身病变但全身病变 重重，多数脏器的微血管痉挛及渗透性增加多数脏器的微血管痉挛
7、及渗透性增加 病理改变病理改变 临床表现临床表现 潜伏期：潜伏期：12日日（数小时数小时7日日） 临床表现与菌群有关：痢疾志贺菌感染较重临床表现与菌群有关：痢疾志贺菌感染较重 临床分型：急性菌痢临床分型：急性菌痢、慢性菌痢慢性菌痢 急性菌痢：普通型急性菌痢：普通型（典型典型）、轻型轻型（非典非典 型型）、中毒型中毒型（休克型休克型、脑型脑型、混合型混合型） 慢性菌痢：慢性迁延型慢性菌痢：慢性迁延型、急性发作型急性发作型、慢慢 性隐匿型性隐匿型 起病急起病急 发冷发冷、寒战寒战、高热高热，腹痛腹痛、腹泻和里急后重腹泻和里急后重 大便次数：大便次数：10次次/日日，量少量少，开始为稀便开始为稀便，
8、 迅速转变为黏液脓血便迅速转变为黏液脓血便，无粪质无粪质 左下腹压痛及肠呜音亢进左下腹压痛及肠呜音亢进 病程约病程约1周左右周左右 少数患者病程迁延转为慢性少数患者病程迁延转为慢性 急性菌痢：普通型急性菌痢：普通型 全身毒血症状和肠道症状均较轻全身毒血症状和肠道症状均较轻， 不发热或低热不发热或低热 腹泻每日数次腹泻每日数次，稀便有黏液但无脓稀便有黏液但无脓 血血，轻微腹痛轻微腹痛，里急后重不明显里急后重不明显 亦可转为慢性亦可转为慢性 急性菌痢：轻型急性菌痢：轻型 中毒型菌痢中毒型菌痢 儿童多见儿童多见，起病急骤起病急骤 严重毒血症状：高热严重毒血症状：高热（体温可达体温可达40 以上以上）
9、、精神萎糜精神萎糜、嗜睡嗜睡、昏迷及抽昏迷及抽 搐搐，可迅速发生循环及呼吸衰竭可迅速发生循环及呼吸衰竭 以休克和以休克和（或或）中毒性脑病为主要临中毒性脑病为主要临 床表现床表现，肠道症状不明显肠道症状不明显 分型：休克型分型：休克型、脑型脑型、混合型混合型 主要表现为感染性休克主要表现为感染性休克 面色苍白面色苍白、皮肤花斑皮肤花斑、四肢肢端厥冷四肢肢端厥冷 及紫绀及紫绀 早期血压可正常早期血压可正常、但亦可降低甚至测但亦可降低甚至测 不出不出 尿量：尿量：少尿或无尿少尿或无尿 意识：意识：轻重不等的意识障碍轻重不等的意识障碍 中毒型菌痢中毒型菌痢 呼吸衰竭型：呼吸衰竭型：病死率高病死率高
10、脑血管痉挛：脑血管痉挛： 脑缺血脑缺血、缺氧缺氧、脑水肿及脑水肿及 颅内压升高颅内压升高，严重者可发生脑疝严重者可发生脑疝 中毒型菌痢：脑型中毒型菌痢：脑型 具有休克型和脑型两者的表现具有休克型和脑型两者的表现 病情最为最凶险病情最为最凶险，病死率很高病死率很高 中毒型菌痢：混合型中毒型菌痢：混合型 慢性慢性菌痢菌痢 急性菌痢病程迁延超过急性菌痢病程迁延超过2个月个月，病情病情 未愈者未愈者 原因：原因： 急性期抗菌治疗不彻底急性期抗菌治疗不彻底 耐药菌株感染耐药菌株感染 患者原有营养不良、免疫功能低下患者原有营养不良、免疫功能低下 分型：分型：慢性迁延型、急性发作型、慢性迁延型、急性发作型、
11、 慢性隐匿型慢性隐匿型 长期反复出现的腹痛长期反复出现的腹痛、腹泻腹泻，大便大便 常有黏液及脓血常有黏液及脓血 乏力乏力、营养不良及贫血等症状营养不良及贫血等症状 腹泻与便秘交替出现腹泻与便秘交替出现 慢性慢性菌痢菌痢：慢性迁延型：慢性迁延型 有慢性菌痢史有慢性菌痢史 进食生冷食物进食生冷食物、劳累或受凉等诱劳累或受凉等诱 因引起急性发作因引起急性发作 腹痛腹痛、腹泻及脓血便腹泻及脓血便 发热及全身毒血症症状多不明显发热及全身毒血症症状多不明显 慢性慢性菌痢菌痢：急性发作型：急性发作型 1年内有急性菌痢史年内有急性菌痢史 无明显腹痛无明显腹痛、腹泻症状腹泻症状 大便培养可有痢疾杆菌大便培养可有
12、痢疾杆菌 乙状结肠镜检查肠黏膜可乙状结肠镜检查肠黏膜可 有炎症甚至溃疡等病变有炎症甚至溃疡等病变 慢性慢性菌痢菌痢：慢性隐匿型：慢性隐匿型 实验室检查实验室检查 病原学检查病原学检查 确诊有赖于粪便培养出痢疾杆菌确诊有赖于粪便培养出痢疾杆菌 应在用抗菌药物前采样应在用抗菌药物前采样，标本必须新鲜及取粪便标本必须新鲜及取粪便 脓血部分及时送检脓血部分及时送检 血常规血常规 急性期：白细胞总数可轻至中度增高急性期：白细胞总数可轻至中度增高，多在多在10 20109L，中性粒细胞亦增高中性粒细胞亦增高 慢性期：白细胞多无明显增高慢性期：白细胞多无明显增高，可有贫血可有贫血 粪便常规粪便常规 外观：多
13、为黏液脓血便外观：多为黏液脓血便，无粪质：无粪质： 镜检：大量脓细胞或白细胞镜检：大量脓细胞或白细胞（大于大于15个个/HP）及及 红细胞红细胞，如有巨噬细胞更有助于诊断如有巨噬细胞更有助于诊断 夏秋季夏秋季 有进食不洁食物或与菌痢病人接触史有进食不洁食物或与菌痢病人接触史 发热发热、腹痛腹痛、腹泻腹泻、里急后重及黏液里急后重及黏液 脓血便脓血便 ，左下腹有明显压痛左下腹有明显压痛 化验：血象及大便常规化验：血象及大便常规 诊断：急性菌痢诊断：急性菌痢 诊断：慢性菌痢诊断：慢性菌痢 有急性菌痢病史有急性菌痢病史 病程超过病程超过2个月未愈者个月未愈者 反复发作腹痛反复发作腹痛、腹泻腹泻，时轻时
14、时轻时 重重，大便可有黏液及脓血大便可有黏液及脓血 化验：血象及大便常规化验：血象及大便常规 儿童多见儿童多见 高热高热、惊厥惊厥、意识障碍及循环意识障碍及循环、呼吸衰竭呼吸衰竭， 而胃肠道症状轻微甚至无腹痛而胃肠道症状轻微甚至无腹痛、腹泻腹泻 用直肠拭子采便或盐水灌肠取便送检用直肠拭子采便或盐水灌肠取便送检 粪便镜检有多量白细胞或脓细胞及红细胞粪便镜检有多量白细胞或脓细胞及红细胞 确诊则有赖于粪便培养有痢疾杆菌确诊则有赖于粪便培养有痢疾杆菌 诊断：中毒型菌痢诊断：中毒型菌痢 并发症 痢疾杆菌败血症：主要见于营养不良儿童或免 疫功能低下患者的早期，临床症状重，病死率 高（可达46%），及时应用
15、有效抗生素可降低 病死率。 溶血尿毒综合征（HUS）：此为严重的一种并 发症。原因不明，可能与内毒血症、细胞毒素 、免疫复合物沉积等因素有关。常因突然出现 血红蛋白尿（尿呈酱油色）而被发现，表现为 进行性溶血性贫血；高氮质血症或急性肾功能 衰竭；出血倾向及血小板减少等。皮质激素治 疗有效。 关节炎 菌痢并发关节炎较少见。 主要在病程2周左右， 累及大关节引起红肿和渗出。关节液培 养无菌生长，而志贺菌凝集抗体可为阳 性，血清抗“O”值正常，可视为一种变 态反应所致，激素治疗可缓解。 阿米巴痢疾阿米巴痢疾 细菌性痢疾细菌性痢疾 全身症状全身症状 轻微，低热，毒血症少见轻微，低热，毒血症少见 较重，
16、多有发热，且较高，毒血症明显较重，多有发热，且较高，毒血症明显 腹痛腹泻腹痛腹泻 轻，每天腹泻数次或十数次轻，每天腹泻数次或十数次 较重，每天腹泻十余次或数十次较重，每天腹泻十余次或数十次 里急后重里急后重 轻或无（继发细菌感染时较明显）轻或无（继发细菌感染时较明显） 显显 著著 压痛部位压痛部位 右下腹为主右下腹为主 左下腹为主左下腹为主 大便眼观大便眼观 有粪质，伴有粘液、血，呈暗红有粪质，伴有粘液、血，呈暗红 粪质少或无，脓、粘液与鲜血混合，呈粪质少或无，脓、粘液与鲜血混合，呈 色或果酱样，有腐腥臭色或果酱样，有腐腥臭 鲜红或红色胶冻状，无粪臭鲜红或红色胶冻状，无粪臭 大便镜检大便镜检
17、少数破碎的白细胞，成串的陈旧少数破碎的白细胞，成串的陈旧 大量成堆脓细胞，多数新鲜分散的红细大量成堆脓细胞，多数新鲜分散的红细 胞，胞， 的红细胞，可有滋养体、夏科的红细胞，可有滋养体、夏科-莱莱 常见巨噬细胞常见巨噬细胞 结晶结晶 大便培养大便培养 无志贺菌生长无志贺菌生长 可有志贺菌生长可有志贺菌生长 肠镜检查肠镜检查 溃疡散在，边缘充血隆起，中央溃疡散在，边缘充血隆起，中央 粘膜弥漫性充血水肿，肠壁增厚，溃疡粘膜弥漫性充血水肿，肠壁增厚，溃疡 下陷。溃疡间粘膜正常。下陷。溃疡间粘膜正常。 表浅表浅 并发症并发症 肝脓肿等肝脓肿等 关节炎，结膜炎，虹膜睫状体炎等关节炎，结膜炎，虹膜睫状体炎
18、等 阿米巴痢疾与细菌性痢疾鉴别阿米巴痢疾与细菌性痢疾鉴别 治疗：急性菌痢治疗：急性菌痢 一般治疗一般治疗 病原治疗：病原治疗：喹诺酮类喹诺酮类、磺胺类磺胺类（复方复方 新诺明新诺明）、头孢菌素类头孢菌素类、氨基糖苷类氨基糖苷类 对症治疗对症治疗 高热：高热：退热药及物理降温退热药及物理降温 腹痛：腹痛：解痉药如阿托品及颠茄解痉药如阿托品及颠茄 毒血症症状严重者：毒血症症状严重者：可酌情小剂量应可酌情小剂量应 用肾上腺皮质激素用肾上腺皮质激素 一般治疗一般治疗：生活规律生活规律，积极治疗慢性积极治疗慢性 疾病疾病 病原治疗病原治疗：根据药敏试验根据药敏试验，选择抗菌选择抗菌 药物药物，可联合应用
19、可联合应用，疗程须长疗程须长，须重须重 复复13个疗程个疗程 对症治疗对症治疗：肠功能紊乱者给予镇静药：肠功能紊乱者给予镇静药 及调节植物神经药及调节植物神经药，菌群失调者可用菌群失调者可用 微生态制剂微生态制剂 诊断：慢性菌痢诊断：慢性菌痢 病原治疗病原治疗：静脉用氟喹诺酮类：静脉用氟喹诺酮类、 三代头孢菌素类三代头孢菌素类 休克型：休克型：积极抗休克治疗积极抗休克治疗 脑型脑型：积极治疗脑水肿：积极治疗脑水肿，防治呼防治呼 吸衰竭吸衰竭 诊断：中毒型菌痢诊断：中毒型菌痢 女 性女 性 ， 5 5 岁 半岁 半 ， 发 热 伴 腹 泻 一 天发 热 伴 腹 泻 一 天 ， 2 2 小 时 前
20、 发 作 惊 厥 一 次小 时 前 发 作 惊 厥 一 次 一 天 前 开 始 发 热一 天 前 开 始 发 热 3 93 9 ， 微 感 咽 痛微 感 咽 痛 ， 不 咳 嗽不 咳 嗽 ， 无 吐 泻无 吐 泻 ， 查查 WBCWBC1919. .3 3* *109109/L/L，认为上感认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不体温不 退退，发病发病2020小时左右开始腹泻小时左右开始腹泻，约约2020- -3030分钟一次大便分钟一次大便，量少量少，黄黄 色粘液便色粘液便，有脓血有脓血，呕吐呕吐1 1次胃内容物次胃内容物。查大便常规查大便常规，见白细胞见白细胞 1
21、010- -1515/ /高倍高倍, ,红细胞红细胞0 0- -1 1/ /高倍高倍，口服头孢拉啶口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐庆大霉素及补液盐 ，服药后病情无好转服药后病情无好转。入院前入院前2 2小时突然惊厥一次小时突然惊厥一次，表现为双目上表现为双目上 翻翻，四肢强直四肢强直、抖动抖动，口周青紫口周青紫、意识丧失意识丧失，持续持续1515分钟左右分钟左右， 经针刺人中经针刺人中，肌注鲁米那钠肌注鲁米那钠( (量不详量不详) )缓解缓解，止抽后一直昏迷止抽后一直昏迷，医医 务室已给了务室已给了5 5% %糖盐糖盐500500mlml 庆大霉素庆大霉素8 8万万U,U, 5 5% %碳酸氢钠
22、碳酸氢钠4040mlml，转入转入 院院。 病例分析病例分析 入院时入院时，碳酸氢钠尚未滴完碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少抽搐前尿量不少, ,抽搐后未见排尿抽搐后未见排尿。 发病前无不洁饮食史发病前无不洁饮食史，既往无高厥史既往无高厥史。查体：查体：T T3838，P P160160次次/ /分分 ，R R2222次次/ /分分，BpBp8080/ /5050mmHgmmHg，体重体重1818kgkg。急性病容急性病容，面色略灰面色略灰，昏昏 睡睡，神志不清神志不清，压眶有反应压眶有反应，不能应答不能应答。口腔粘膜光滑口腔粘膜光滑，咽微充咽微充 血血，四肢末端发凉四肢末端发凉、发绀发绀。心率
23、心率160160次次/ /分分，律齐律齐，心音尚有力心音尚有力， 双肺呼吸音清双肺呼吸音清，腹平软腹平软，肝脾未触及肝脾未触及，肠鸣音活跃肠鸣音活跃。膝腱膝腱、跟腱跟腱 反射未引出反射未引出，颈无抵抗颈无抵抗，克氏征克氏征( (- -),),布氏征布氏征( (- -) )，双巴氏征双巴氏征(+)(+). .化化 验：血验：血HbHb109109g/L,g/L, WBCWBC2323. .4 4* *109109/L,/L, 中性杆状中性杆状8 8% %，中性分叶中性分叶7070% %， 淋巴淋巴2222% %，pltplt110110* *109109/L/L，便常规：黄色粘液便便常规：黄色粘
24、液便，WBCWBC3030- -4040/ /高倍高倍 ,RBC,RBC3 3- -8 8/ /高倍高倍。 病例分析病例分析 病例分析病例分析 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 中毒型细菌性痢疾(混合型) (二)诊断依据 1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血 便 2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双 巴 氏征(+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低(休克型表现) 3.大便常规WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移 二、鉴别诊断 1.急性坏死性肠炎 2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠 3.高热惊厥 病例分析病例分析 三、进一步检查 1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+ 2.大便培养+药敏试验 四、治疗原则 1.病原治疗：抗生素 2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药 3.降颅压治疗，甘露醇 4.糖皮质激素应用 5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等 思考题思考题 典型菌痢的主要临床表现特点和诊断依据是典型菌痢的主要临床表现特点和诊断依据是 什么？什么？ 中毒性菌痢的临床特点和治疗原则是什么？中毒性菌痢的临床特点和治疗原则是什么？ 简述典型阿米巴痢疾的临床表现简述典型阿米巴痢疾的临床表现 阿米巴痢疾与细菌性痢疾的鉴别诊断要点阿米巴痢疾与细菌性痢疾的鉴别诊断要点
