1、1 第十九章 眼 眶 病 福建医科大学协和医院福建医科大学协和医院 眼科学教研室眼科学教研室 2 第一节第一节 概概 述述 一、应用解剖与一、应用解剖与 生理生理 由骨性眼眶和眼眶 内容物构成的。 骨性眼眶 :七块骨骼 组成 ;分四壁； 3 眼眶内容物 ：包括 眼球、视神经、眼外 肌、血管、 神经、 泪腺、筋膜和脂肪体 等。 静脉回流途径 影响眼球位置因素 4 二、眼眶病的检查二、眼眶病的检查 全面了解病史，全面查体，利用医学影像和 实验室技术等多种手段检查，综合分析，才 能做出正确诊断。 （一）病史及一般情况 发病年龄 性别 患侧 发生发展 症状 5 （二）眼部检查 眼睑及结膜 眼球突出度
2、眶区扪诊 视力和视野检查 眼球运动 眼底 6 （三）全身及实 验室检查 （四）眼眶影像 检查 X线检查 超声检查 7 8 计算机断层成像 磁共振成像 其它影像技术包括 DSA、E-CT、PET 、 眼眶热像图等 （五）病理检查 （六）免疫学检查 （七）分子生物学及 基因检查 9 三、眼眶病的分类三、眼眶病的分类 1.眼眶先天发育异常 2.眼眶炎症：特异性、非特异性 3.眼眶囊肿 4.眼眶肿瘤：原发性、继发性和转移性 5.眼眶外伤 10 第二节 眼眶炎症 眼眶炎症占全部眼眶疾病的50%以上，分 为特异性炎症和非特异性炎症。 特异性炎症：明确病源体引起的眼眶炎症 非特异性炎症：病因不明的眼眶炎症
3、11 一、眶蜂窝组织炎一、眶蜂窝组织炎 眶内软组织的急性炎症 病因 ： .眶周围结构感染灶的眶内蔓延 .眼眶外伤异物滞留、眶内囊肿破裂 .全身远端的感染灶经血行播散 病原体：金葡菌、溶血性链球菌；流感嗜 血杆菌（儿童） 12 临床表现 分为隔前和隔后蜂窝组织炎 眼睑红肿 球结膜充血、高度水肿 眼球突出、眼球运动障碍甚至固定 视力下降 全身中毒症状 ：发热、恶心呕吐、头痛等 脓肿形成、甚至海绵窦血栓 13 治 疗 全身抗生素 脱水剂 局部抗生素眼药水、眼膏 脓肿切开引流 并发海绵窦炎症 14 二、炎性假瘤二、炎性假瘤 病因 ：不明，非特异免疫反应性疾病 组织学上分为淋巴细胞浸润型、纤维组织 增生
4、型和混合型 侵犯的部位：肌炎、泪腺炎、视神经周围 炎、弥漫性眼眶炎症、眼眶炎性肿块等 临床表现有较大的差异 15 治 疗 糖皮质激素 放射治疗 其它免疫抑制剂及抗肿瘤药 手术治疗 16 三、甲状腺相关免疫眼眶病三、甲状腺相关免疫眼眶病 病因 ：一种自身免疫或器官免疫性疾病， 与全身内分泌系统的功能状态密切相关。 临床表现 眼睑征：眼睑回缩和上睑迟落 眼球突出 复视及眼球运动障碍 结膜和角膜病变 视神经病变 甲状腺机能亢进的表现 17 双侧上睑迟落 18 19 双内直肌肌腹对称性肥厚 20 治疗 全身治疗：控制甲状腺机能亢进 眼部治疗：药物治疗 放射治疗 手术治疗 21 第三节第三节 眼眶肿瘤眼
5、眶肿瘤 一、皮样囊肿一、皮样囊肿 ：胚胎时期表皮外胚层植入 临床表现 渐进性眼球突出；眶缘可触及 时囊肿中等硬度，表面光滑 ；囊肿破裂内 容物溢出，可致炎症反应 。 B超检查见囊 性暗区， CT及MRI见囊状占位病变 治疗治疗 ：手术治疗 ；囊壁去除彻底，骨凹陷 处用石炭酸烧灼 22 二、海绵状血管瘤二、海绵状血管瘤 原发于眶内最常见的良性肿瘤 临床表现 ：缓慢性眼球突出 ，视力下降 ， 眼球运动障碍 。B型超声检查定性诊断意义。 肿瘤类圆形，边界清楚，内回声强而均匀， 声透性中等，具有可压缩性。CT具有定位 诊断意义。 治疗 ：无视力影响可观察；若影响视力或 有严重的眼球突出，可手术切除 2
6、3 肿瘤内缺乏红蓝血流。海绵状血管瘤彩色多 普勒 24 海绵状血管瘤水平CT 25 三、眼眶脑膜瘤三、眼眶脑膜瘤 眶内脑膜瘤 ：起源于视神经外的蛛网膜及 眶内异位脑膜细胞 继发于颅内脑膜瘤 ：由颅内蝶骨脑膜瘤蔓 延而来 临床表现 ：视力减退，眼球突出，慢性视 乳头水肿或萎缩，视神经睫状静脉 。 Foster-Kennedy 综合征 ；眶骨壁增生 26 超声显示视神经增粗、眶内肿块，内回声 少，声衰减显著 CT显示视神经的管状增粗、车轨征及钙化； 眶内边界不清的块影；以及眶骨壁的增厚。 MRI在显示视神经管内及颅眶交界的病变优 于CT 治疗 ：手术切除 ；放射治疗 27 肿瘤呈块状，内有丰富红蓝
7、血流。视神经鞘 脑膜瘤CDFI 28 左侧肿瘤占据全眶，并向视神经管内蔓延。 视神经鞘脑膜瘤CT。 29 四、横纹肌肉瘤四、横纹肌肉瘤 儿童时期最常见的眶内 恶性肿瘤 临床表现 ：好发于眶 上部 ，眼球向前下方 突出 ；眼睑水肿，球 结膜水肿 ；眶缘处触 及软性肿物；眼球固定， 视力丧失，累及全眶并 向颅内蔓延 30 超声：眶内大块的异常病变，内回声较少。 CT ：高密度占位病变及骨破坏。 治疗 ：综合治疗 31 肿瘤内有丰富的红蓝血流。横纹肌肉瘤CDFI。 32 肿瘤位于左眶上方，形状不规则，内部密度不 一致，向眼睑、颞部和颅中窝蔓延。横纹肌肉 瘤水平CT。 33 第二十章 眼外伤 Ocul
8、ar trauma 福建医科大学协和医院福建医科大学协和医院 眼科学教研室眼科学教研室 34 第一节 概 述 一、眼外伤的临床类型一、眼外伤的临床类型 通常按致伤或轻重程度分类 1致伤原因：机械性：钝挫伤、穿通伤、异物伤 非机械性：热烧伤、化学伤、辐射 伤、毒气伤 2 轻重程度：轻、中、重 3 国际眼外伤学会 ： 开放性：破裂伤、裂伤（穿通伤、贯通伤、 球内异物 伤） 闭合性：眼挫伤、板层裂伤 35 眼外伤分级与伤情判别 伤后最佳视力：级0.5 级0.40.2 级 0.190.025 级0.02光感 级无光感； RAPD 损伤分区 开放性：区仅限于角膜和角巩膜 区 可达角巩缘后5mm的巩膜范围
9、 区超过角巩膜缘后5mm 闭合性： 区外部的球结膜、角膜和巩膜的表层 区波及眼前节，从角膜内皮到晶状体 后囊，包括睫状体 区深达眼后节，从晶状体后囊及睫状 体平坦部之后的内部结构 36 二、眼外伤的临床病理 眼外伤性炎症：变质、渗出、增生； 急性、慢性 外伤性眼组织损害：直接 断裂破损； 间接 形态改变 眼外伤的修复及愈合：眼组织有不同的再 生能力 37 三、眼外伤的诊治要点及急救原则三、眼外伤的诊治要点及急救原则 1眼外伤的病史采集 ：受伤时间、环境； 致伤物的性质及致伤方式；处置情况 2眼外伤的检查要点 ：对儿童或不合作者 应在麻醉下检查。检查时注意避免再次损伤。 疑有异物、眶骨骨折或眼球
10、破裂，作CT、B 型超声波等影像学检查。 3眼外伤的处理和急救原则：注意全身情 况。以最小的手术创伤、最少的手术次数， 获得最佳的治疗效果。一、二、三级急诊 38 四、眼外伤的流行病学特点及其预防 致盲率居致盲眼病的前三位，为眼病所致 摘除眼球的首位 重在预防：大多数眼外伤是可以预防的。 加强安全的宣传教育，严格执行操作规章 制度，完善防护措施 39 五、我国眼外伤诊治研究进展 估计我国拥有世界上最多的眼外伤患者 国际眼外伤的分类、分区及预后标准被逐 步认可和推广应用 临床研究方面 眼外伤基础理论方面 40 第二节 机械性眼外伤 一、闭合性眼一、闭合性眼钝挫伤钝挫伤 由机械性钝力引起 常见原因
11、 ：砖石、 拳头、球类、跌撞、 车祸以及爆炸的冲 击波 直接损伤 间接损伤 41 眼前段挫伤 角膜挫伤角膜挫伤 1角膜上皮擦伤 2角膜深层挫伤：角膜基质层水肿、增厚 及混浊，后弹力层皱褶 42 虹膜挫伤虹膜挫伤 （1）虹膜瞳孔缘及瞳孔括约肌断裂：瞳孔 缘出现不规则裂口，或虹膜基质纵形裂口 ； 瞳孔括约肌断裂外伤性瞳孔扩大 （2）虹膜根部离断甚至外伤性无虹膜 （3）睫状肌或支配神经受损：调节麻痹 43 虹膜挫伤虹膜挫伤 虹膜根部离断虹膜根部离断 44 睫状体挫伤睫状体挫伤 睫状体分离：巩膜突出纵行肌与巩膜睫状体分离：巩膜突出纵行肌与巩膜 分离分离 睫状体脱离：睫状体与巩膜分离睫状体脱离：睫状体与
12、巩膜分离 表现：低眼压表现：低眼压 45 4.前房积血前房积血 虹膜血管破裂 可引起继发性青光眼及角膜内皮损害；角 膜血染 治疗 ：卧床休息，半卧位，双眼包扎 止血剂，糖皮质激素 虹膜刺激症状可扩瞳 眼压升高时，应用降眼压药物 每日观察积血的吸收，必要时前 房冲洗术 46 前房积血前房积血 角膜血染角膜血染 47 5 5房角后退房角后退 ： 睫状肌的环形纤 维与纵行纤维的 分离 ；房水排 出受阻，发生继 发性青光眼，称 房角后退性青光 眼 ；按开角型 青光眼治疗，多 需要做滤过手术 降低眼压。 48 房角后退房角后退： 睫状肌的环行纤维与纵形纤维分离，虹膜睫状肌的环行纤维与纵形纤维分离，虹膜
13、根部向后移位，前房加宽，加深。根部向后移位，前房加宽，加深。 49 晶状体挫伤晶状体挫伤 1晶状体脱位或半脱位 由悬韧带全部或部 分断裂所致。 2挫伤性白内障 50 晶状体挫伤晶状体挫伤 晶体脱位、半脱位晶体脱位、半脱位 晶体混浊晶体混浊 51 眼后段挫伤 挫伤性玻璃体积血挫伤性玻璃体积血 睫状体、视网膜或脉络膜的血管损伤 52 脉络膜裂伤脉络膜裂伤 多位于后极部 及视盘周围， 呈弧形，凹面 对向视盘 ； 抗炎、止血、 促进吸收的药 物治疗，有新 生血管予激光 治疗 53 脉络膜裂伤脉络膜裂伤 54 视网膜挫伤视网膜挫伤 挫伤后，后极部出现的一过 性视网膜水肿，视网膜变白， 视力下降 ，一些病
14、例在3 4周水肿消退后，视力恢复 较好，属于“视网膜震荡”。 有些存在明显的光感受器损 伤、视网膜外层变性坏死， 黄斑部色素紊乱，视力明显 减退，可称为“视网膜挫 伤”。甚至视网膜裂孔。早 期应用糖皮质激素 。 55 视网膜震荡与挫伤视网膜震荡与挫伤 眼挫伤后眼挫伤后,后极部出现的一过性视网膜水肿后极部出现的一过性视网膜水肿, 视网膜变白视网膜变白,视力下降视力下降. 56 视网膜裂孔与脱离视网膜裂孔与脱离 57 视网膜裂孔和脱离视网膜裂孔和脱离 58 二、开放性眼穿通伤 刀、针、剪刺伤等锐器或高速飞进的细小 金属碎片等刺伤 眼球贯通伤 59 眼球穿通伤的临床特点 预后取决于伤口部位、范围和损
15、伤程度，有 否感染等并发症，以及治疗措施是否及时适 当 临床表现 ：眼红,刺激症状,视力减退等不适 1角膜穿通伤 2角巩膜穿通伤 3巩膜穿通伤 4. 眼球破裂伤：部位在角巩膜缘，直肌 下。眼压降低；前房或玻璃体积血；球结膜 出血及水肿；角膜变形；眼球运动受限；视 力光感以下。 60 角膜穿通伤角膜穿通伤 巩膜穿通伤巩膜穿通伤 角巩膜穿通伤角巩膜穿通伤 61 62 63 眼球穿通伤的治疗 伤后立即包扎伤眼，送眼科急诊处理 原则：初期及时缝合伤口，恢复眼球完整性； 防治感染和并发症 后期针对并发症选择合适的手术 1伤口处理 ：单纯性角膜伤口；大于3mm角膜 伤口；角巩膜伤口；巩膜伤口；贯通伤口 2
16、对区及区受伤的复杂病例，多采用二步 手术 3治疗外伤后炎症和防治感染 64 穿通性眼外伤的并发症及处理 1外伤性眼内炎 病因：葡萄球菌、绿脓杆菌、霉菌等 临床特点：发展快，眼痛、头痛剧烈，刺激症 状明显，视力严重下降 ；球结膜高度水肿、 充血，角膜混浊，前房积脓，玻璃体脓肿形成 治疗 ：充分散瞳，局部和全身应用大剂量抗 生素（药敏）和糖皮质激素 ；对严重感染， 需要紧急做玻璃体切除术，及玻璃体内药物灌 注。 65 2外伤性增生性玻璃体视网膜病变 由于伤口或眼内过度的修复反应，纤维组织增生 引起牵拉性视网膜脱离。可适时行玻璃体手术。 66 三三 眼内异物眼内异物 机械性破坏、化学及毒性反应、继发
17、感染 任何眼部或眼眶外伤，首先应确定是否有 异物存留 67 异物的性质及其损害因素异物的性质及其损害因素 眼内的反应取决于异物的化学成分、部位和有无 带菌 不活泼的无菌异物 （石、沙、玻璃、瓷器、塑料、 睫毛）：一般能耐受 反应性异物：铁、铜、铝、锌 很小的异物可被机化组织包裹，反应较轻 异物很大可刺激炎症，引起细胞增生、牵拉性视 网膜脱离、眼球萎缩 68 铜质沉着症 纯铜有特别的毒性，引起急性铜质沉着症 和严重炎症，需要立即摘除 铜合金，铜的含量少于85%，会引起慢性 铜质沉着症 后弹力层沉着，绿色房水颗粒，虹膜变绿 色，向日葵样白内障，棕红玻璃体混浊， 条索形成，视网膜血管上和黄斑区有金属
18、 斑 金属弥散后，摘除异物不能减轻损害 69 铁质沉着症 最容易沉着在上皮组织、虹膜括约肌开大肌、无 色素睫状上皮和晶状体上皮、视网膜 光感受器和色素上皮细胞对铁质沉着最敏感 症状：夜盲、向心性视野缺损或失明 体征：角膜基质铁锈色沉着、虹膜异色症、瞳孔 扩大及反应迟钝、晶状体前棕色沉着、白内障、 玻璃体混浊、早期周边视网膜色素增生，晚期弥 漫性，视网膜血管变窄，视盘色淡、萎缩。因为 铁离子聚集在小梁网，可继发开角型青光眼 ERG ：早期a波升高，b波正常，以后b波降低， 最终消失 70 铁质沉着症铁质沉着症 铜质沉着症铜质沉着症 71 72 73 诊诊 断断 外伤史 穿通伤的体征 ：发现伤口
19、影像学检查 74 治 疗 球内异物一般应及早手术取出 前房及虹膜异物 ：角膜缘切口取出 晶状体异物 ：晶状体已混浊，可连同异物取 出 眼后段异物 ：根据情况采用外路法或玻璃体 手术取出 75 第三节 视神经挫伤及防治研究 一.视神经挫伤的分类及临床特征 1.眼内段 2.眶内段 3.管内段 4.外伤性蛛网膜下腔出血 5.视神经撕脱 76 二.视神经挫伤损害的发生机制 原发性：外力直接作用，或间接性缺 血作用 继发性：细胞毒性物质细胞凋亡 77 三. 视神经挫伤治疗 处理原则： .眼科急诊，尽快处理 .挽救生命 .详细检查，制定治疗方案 .治疗个体化 78 药物治疗 方法： .综合治疗 .冲击治疗
20、 适应症： .外伤后立即失明者 .伤后意识不清或合并颅脑损伤无手术 指征者 .CT扫描视神经管无骨折，无视神经压 迫者 .其他疾病不能耐受手术者 79 手术治疗 适应症： .外伤后有一定视力或视力逐渐下 降者 .药物治疗视力有恢复迹象者 .冲击治疗48小时视力仍无改善者 . CT扫描眼眶及视神经骨管有骨折、 血肿、视神经有受压迫者 80 方法： 1.经颅内视神经管减压术 2.经鼻外筛蝶窦视神经管减压术 3.经鼻内筛蝶窦视神经管减压术 4.经上颌窦开放筛窦视神经管减压术 5.经眶内筛蝶窦视神经管减压术 81 第四节 眼外伤与交感性眼炎的研究 交感性眼炎:一眼受穿通性外伤或内眼手术 后发生肉芽肿性
21、葡萄膜炎，继之另眼也发 生同样的肉芽肿性葡萄膜炎 受伤眼：刺激眼 未受伤眼：交感眼 发生率外伤后约为0.2%。内眼手术后约 0.07 82 眼外伤引发交感性眼炎的相关因素 受伤眼有以下情况需警惕： 1.穿通伤伤口愈合不良伴有明显炎症表现 2.穿通伤伤口有葡萄膜组织或晶体皮质嵌顿 3.眼内异物存留 4.多次接受内眼手术或在有炎症反应的眼球 上进行手术 发病时间：5天60年 最危险48周 83 交感性眼炎的免疫学机制 自身免疫学说或病毒自身免疫学说 眼组织抗原：葡萄膜色素相关抗原、视网 膜可溶性抗原、晶状体抗原等 细胞免疫反应：T细胞免疫介导的自身免疫 性眼病 免疫遗传学特征：HLA-A11 眼外
22、伤对交感性眼炎的启动作用 84 交感性眼炎的防治 早期诊断，及时治疗 治疗：糖皮质激素或免疫抑制剂 重点是对伤眼的处理 1.尽快清创修复伤口，恢复眼球完整，尽快 取出或清除异物或积血，积极控制炎症 2.预防性眼球摘除 不可靠 3.已发生交感性眼炎是否眼球摘除 85 第五节 眼化学性烧伤 化学物品的溶液、粉尘或气体接触眼部所致 常见的有酸、碱烧伤 损伤机制 ：酸对蛋白质有凝固作用 ；碱能溶 解脂肪和蛋白质，与组织接触后能很快渗透 到深层和眼内，使细胞分解坏死。 临床特点：角膜上皮缺损、角膜溃疡 86 化学性烧伤的病程及分度 病程：烧伤始发期（即刻）、急性期（07天）、 早期修复期（721天）、晚
23、期修复期（21天之后） 分度：级：角膜上皮损坏，结膜无缺血，预后 良好 级：角膜透明度下降，能看到虹膜纹 理，结膜缺血区1/3角膜缘，预后良好 级：角膜上皮全损坏，不能看到虹膜纹 理，结膜缺血区1/3-1/2角膜缘，预后差 级：角膜全混浊，不能看到虹膜瞳孔， 结膜缺血区大于1/2角膜缘，预后差 87 88 89 化学性烧伤的治疗要点 1急救 争分夺秒地在现场彻底冲洗眼部 2后继治疗 烧伤始发期：清创，1阿托品散瞳。点用 降眼压药。必要时前房穿刺或结膜切开。 急性期：局部和全身应用抗生素控制感染。 局部或全身使用糖皮质激素 90 早期修复期：维生素C、胶原酶抑制剂的应 用 晚期修复期晚期治疗：促
24、进眼表上皮化； 上皮化难以形成使用组织粘合剂、角膜接 触镜、角膜移植、羊膜移植、口腔粘膜移 植、对侧球结膜移植、睑裂缝合等 91 3. 后遗症治疗 针对具体情况选择合适的手术方式 眼睑及结膜囊成形术、睑外翻矫正术、 睑球粘连分离术、增视性角膜移植术等 继发性青光眼、并发性白内障、玻璃体视 网膜病变：相应的手术及药物治疗 92 眼部碱性烧伤眼部碱性烧伤 93 眼部酸烧伤眼部酸烧伤 94 化学烧伤所致睑球粘连化学烧伤所致睑球粘连 95 烧伤所致眼睑缺损烧伤所致眼睑缺损 96 第六节第六节 其他物理性眼外伤其他物理性眼外伤 一、眼部热烧伤一、眼部热烧伤 眼部热烧伤类似于碱烧伤眼部热烧伤类似于碱烧伤
25、火焰性热烧伤：爆竹、煤油、汽油使用不当。火焰性热烧伤：爆竹、煤油、汽油使用不当。 接触性热烧伤：铁水、铜水、沸油等。接触性热烧伤：铁水、铜水、沸油等。 浅层烧伤不留痕迹或仅有薄翳，深层烧伤导致的浅层烧伤不留痕迹或仅有薄翳，深层烧伤导致的 各种并发症，治疗同碱烧伤。各种并发症，治疗同碱烧伤。 97 2冻伤 眼球被冻伤的机会较少，在特殊情况下可 能出现眼睑或角膜冻伤。应对症处理。 98 二、辐射性眼损伤二、辐射性眼损伤 光线损伤 1红外线损伤 ：热作用 2可见光损伤 ：日光性视网膜病变 ；视 网膜的光损伤 热和光化学作用 3紫外线损伤 ：电光性眼炎或雪盲 光化 学作用 4 激光损伤：热效应 99 离子辐射性及微波损伤 1离子辐射性损伤：X线、线、中子或质 子束 辐射性白内障、放射性视网膜病变 或视神经病变、角膜炎或虹睫炎等 2微波损伤 ：白内障或视网膜出血 100 三、电击伤性眼损伤三、电击伤性眼损伤 皮肤烧 伤；电 击性白 内障； 脉络膜 视网膜 损伤 101 四、应激性眼损伤四、应激性眼损伤 通常指外环境物理性因素的改变，如气压 变化、加速度、噪声等引起的眼损伤
