1、心脏外科疾病 福建医科大学附属第一医院 心外科 张华 慢性缩窄性心包炎 病因 结核菌感染 化脓性感染 外伤性及非外伤性心包积血 病毒感染 寄生虫病 风湿性、放射性（少见） 病理 心包普遍增厚（但不同的部分增厚的程度不一致） 增厚的心包由纤维组织构成 钙盐沉积可形成斑块或条带状钙化或骨性外壳 心包脏壁层之间不同程度粘连，紧密者无分界 房室沟部位可出现环形狭窄 晚期出现广泛性心肌萎缩，心室壁变薄 临床表现 半数患者发病缓慢，不能发现急性心包炎病史 常见症状 气急、腹胀、心悸、乏力 重者可表现为端坐呼吸 体力活动受限 查体 慢性病容，颜面浮肿，浅静脉充盈，颈静脉怒张 肝肿大、腹水和周围水肿的程度不成
2、比例 腹水产生的机制 肝静脉回流受阻 膈肌面心包粘连影响淋巴回流 血浆白蛋白降低 脉压缩小、脉搏细速、奇脉 心脏听诊 辅助检查 心电图检查 X线检查 心脏轮廓僵直不规则 上腔静脉扩大、上纵隔增宽 周围肺野清晰 胸腔积液（5090%病人可见） 心包钙化影 超声心动图 CT及磁共振 实验室检查 诊断与鉴别诊断 充血性心力衰竭 肝硬化 原发性心肌病 治疗措施 手术适应症问题 一旦确定诊断，外科手术是根本的治疗措施 老年病人伴严重心肺疾病不能耐受手术者则不宜 手术 手术前准备 全身支持疗法 保护与改善心功能 关于洋地黄 抗生素 关于抗结核治疗 调整水与电解质平衡 关于腹水 手术方法 手术径路 胸骨正中
3、切口（已普遍应用） 双侧开胸横断胸骨切口（已甚少应用） 左胸前外侧切口 心包剥脱技术 剥离的顺序 左心室右心室流出道房室沟缩窄环下腔 静脉环形束带 剥离操作需适可而止 主要部位（左、右心室面及IVC缩窄环）剥脱即 可 多处交错切开技术（无法剥离的重要部位） 手术后处理 严格控制液体入量与输液速度 强心与利尿 抗炎治疗 支持疗法 营养支持与输血等 手术并发症及预防措施 急性低心排 膈神经损伤 冠状动脉损伤 心肌破裂 二尖瓣狭窄 风心病累及 二尖瓣最为常见 主动脉瓣为其次 三尖瓣少见 肺动脉瓣罕见 发病 单独二尖瓣病变约占70 二尖瓣合并主动脉瓣病 变约占25 单独主动脉瓣病变约占 23 病理 隔
4、膜型狭窄 漏斗型狭窄 成年人正常二尖瓣瓣口面积约为46cm2 瓣口面积70mm 活动受限 静止状态肺动脉高压 房颤 急性MR，稍加药物调整即应手术 手术方法 二尖瓣修复成形术 二尖瓣瓣膜替换术 机械瓣 生物瓣 主动脉瓣狭窄 病因 先天性畸形（二叶瓣畸形） 为单纯AS的主要原因 瓣叶钙化 为老年患者AS的主要原因 风湿性病变 发生单纯AS少见，多合并AR或MV病变 病理生理 正常成人主动脉瓣口面积约3.0cm2，当瓣口面积 60mm，EF90ml/m2者 手术死亡率高，且影响病人长期生存 无症状者出现以下指标应予手术 LVESD接近55mm FS接近25% EF接近50% 活动后气促 急性AR患
5、者应及时手术 手术方法 主动脉瓣悬吊术 主动脉瓣替换术 心脏粘液瘤 病理 肉眼观察 瘤体外观： 瘤形多种多样，可呈圆球形、卵圆形、不规则形， 或呈分叶状、菜花状、佛手状、葡萄状、息肉状 瘤体性状： 表面光滑，呈半透明胶冻状，触感柔软，质脆易碎 基本色调 淡黄色或暗紫，夹杂散在或成片的深色出血区 大小重量： 个体差异极大，瘤体大者可充满堵塞整个心腔， 血流只在间隙中通过 瘤蒂： 最多见附着于左房间隔面卵圆窝对应部位 也可见附着于其余部位心壁或房室瓣基部 瘤蒂长短及粗细差异极大 组织学观察 大量富含酸性粘多糖的基质 少量弹力纤维和胶原纤维 散在的肿瘤细胞呈不规则形或星芒状，周围常有 空晕，蒂部与心
6、壁间有肿瘤的供应血管穿越 组织学鉴别诊断 血栓 血栓的表面无细胞被覆 粘液瘤表面均有细胞被覆 好发部位 左心房（93%以上） 右心房 心室（少见） 病理生理 阻碍正常血流 临床表现与诊断 症状与体征均无确定性的特征表现 血流阻塞现象 动脉栓塞 全身反应 辅助检查 遇到下列情况时应考虑本病的可能 症状出现较迟、年龄偏大者 病程较短、症状进行性加重较快者 过去自觉体健，一旦发病即呈危急状态者 体位改变可诱发症状或使之缓解者 杂音可因体位改变而出现、增强、减弱或消失者 胸部平片心肺征象改变较小，而症状体征表现较 重，两者不成比例者 窦性心律、无明显诱因而突然发生或反复发生动 脉栓塞者 长期发热、消瘦、贫血、无力、血沉增快、血清 蛋白电泳改变等却无风湿活动或感染征象，而内 科药物治疗又难以奏效者 治疗措施 手术适应症 一经确诊应无例外尽早手术，以解除动脉栓塞及 或猝死的威胁 急症手术 注意事项及手术技术 术前全过程避免过多急剧翻动患者身体 心肺机动脉端与静脉端分别安装微孔滤器 整个手术过程中，时刻警惕瘤体碎片脱落，防止 瘤栓形成 完整切除肿瘤，不留残迹
