1、心脏外科疾病 福建医科大学附属第一医院 心外科 张华 冠心病 冠状动脉解剖 LCA LM LAD Dn S IR LCX OM RCA AM PDA PLA 病理学角度 冠脉狭窄缓慢发展，通常不会引起急性心梗 急性变化：几乎所有急性心梗均有冠脉血栓 根据冠脉斑块发展变化 心肌无缺血发作 无症状心肌缺血 慢性稳定型心绞痛 急性冠状动脉综合征（UA、AMI、SD） 犯罪血管与梗死部位 缘于LAD 前壁、广泛前壁、前侧壁、前间壁梗死 缘于LCX（左冠优势） RCA（右冠优势） 左室下壁、后壁心梗 心电图与心梗严重度 透壁性心梗与非透壁性心梗 Q波与无Q波心梗 ST段抬高性心梗与非ST段抬高性心梗 冠
2、心病的危险因素 可控因素 高脂血症 高血压 吸烟 糖尿病 不可控因素 性别 年龄 家族史 A型性格 冠心病预防 一级预防 无明显CHD依据，对已存危险因素人群进行治疗 二级预防 对已患CHD的人群进行预防性治疗，目的是减少心 肌梗死及死亡的发生 WHO对CHD分类 心绞痛 稳定劳力性心绞痛 不稳定性心绞痛 初发劳力性心绞痛 恶化劳力性心绞痛 变异性心绞痛 心肌梗死 猝死 心力衰竭 心律失常 心肌坏死与生化标记物 心脏肌钙蛋白（可持续710d） cTnI cTnT cTnC（无特异性） CK及CK-MB（迅速） 肌红蛋白（敏感性高、特异性差） GOT、LHD及其同工酶均不应用于诊断心 肌损伤 临
3、床表现 典型胸痛症状 急性心肌梗死 心律失常 心力衰竭 心源性休克 心室壁破裂 陈旧性心肌梗死 室壁瘤 室间隔缺损 二间瓣关闭不全 缺血性心肌病 辅助检查 心电图 胸部X片 心脏彩超 心肌核素显像 冠状动脉造影 冠状动脉造影 适应症选择 用于诊断目的 不典型胸痛，临床难以确诊时 有典型缺血性心绞痛症状 不明原因的心脏扩大、心律失常、心功能不全 原发性心脏骤停经复苏成功者 心电图示束枝阻滞和ST-T非特异性改变者 PCI或CABG后反复发作不能控制的心绞痛 特殊职业者 用于治疗目的 明确冠心病诊断，欲行PCI或CABG 急性心梗者考虑急诊冠造 发病6h之内，持续胸痛，拟行急诊PCTA 合并室间隔
4、穿孔或乳头肌断裂导致泵衰，内科 无法控制，需急诊手术 心梗后心绞痛，应早冠造，以便血管重建 心梗后无症状者（有争议） 大部分有必要冠造 陈旧性心梗 新近出现心绞痛，药物治疗效果不佳，拟行PCI 或CABG 合并室壁瘤（大于30%左室容积）需手术处理 CABG术后心绞痛复发，药物不可控者 换瓣手术，年龄大于45岁者 先心病疑有冠状动脉畸形者 用于评价目的 疗效评价（ PCI或CABG 预后） 随访（ PCI或CABG 、溶栓、心脏移植） 科研工作评价 造影内容 选择性冠造（各种投射体位） 左乳内动脉（LIMA） 双侧颈动脉 双肾动脉 左室造影 治疗 药物治疗 受体阻滞剂 扩血管药 硝酸酯类 钙离
5、子拮抗剂 抗血小板药物 降脂药物 抗高血压药 降血糖药物 介入治疗 外科搭桥手术（CABG/OPCAB） 冠脉搭桥手术 手术指征 临床指征 存在心肌缺血 桥血管可有效地改善心肌缺血 风险与获益评估 与药物及PCI治疗比较 经费问题之考虑 解剖学指征 左主干、三枝血管病变 LAD近端单枝或两枝病变，倾向于手术 不涉及以上两种情况的单枝或两枝病变者，倾向 于内科治疗 另有需外科解决的心脏问题者考虑手术 搭桥手术禁忌症 心脏移植后冠状动脉的弥漫性病变 桥血管材料 乳内动脉 桡动脉 大隐静脉 胃网膜右动脉 腹壁下动脉 手术技术 CABG （CPB） OPCAB Beating Heat On Pump
6、 胸主动脉瘤 -主动脉壁局限性或节段性扩张及膨大 病因 动脉硬化 多见于降主动脉 主动脉壁中层囊性变性 多见于升主动脉 Marfan综合征(一种常染色体显性遗传疾病，全 身性结缔组织缺陷：晶体脱位、蜘蛛指、关节过 伸、韧带松弛) 创伤性动脉瘤 感染性主动脉瘤（细菌、梅毒螺旋体） 病理（按照动脉壁病变形态和层次） 真性动脉瘤 假性动脉瘤 夹层动脉瘤 部位 升主动脉瘤 主动脉弓部瘤 降主动脉瘤 夹层动脉瘤分型（ De Bakey ） Stanford A Stanford B Axial image of CT arteriogram of acute type A dissection show
7、ing a dissection flap in the mid-ascending aorta. Sagittal contrast- enhanced magnetic resonance image of chronic type B dissection. The dissection flap (arrowhead) is clearly identified and the false lumen appears to extend the entire length of the thoracic and abdominal aorta (darker posterior lum
8、en). 主动脉造影，显示主动脉根部扩张。 CT平扫，升主动脉直径8cm。 MRI图像，显示升主动脉瘤的矢状面和冠状面。 临床表现 各种压迫症状 动脉瘤破裂急症 超速螺旋CT三维成像 夹层动脉瘤 约40%急性主动脉夹层患者迅速死亡。 约30%最终诊断为急性主动脉夹层的患者最初被诊断为其他疾病。 大多数患者有剧烈的、不能缓解的胸痛或胸背部疼痛。 “迁移性疼痛”：夹层正向或逆向扩展时，疼痛部位会发生改变。 疼痛性质常被描述为“撕裂样”或“撕开样”，且一直保持着刚发 病时的强度。 脑、四肢及内脏灌注障碍相关的症状与体征。 或主动脉瓣返流、心包压塞相关表现。 有助于诊断的原发性高血压、主动脉瘤过去史及
9、结缔组织疾病等遗 传性家族史。 治疗措施 介入技术 外科手术 胸主动脉瘤直径大于5.0cm者均应积极手术 The type A dissection extends into the proximal aortic arch. (B) The distal dissected aortic wall is reconstructed with inside and outside felt strips to replace part of the arch and ascending aorta. Brachiocephalic vessels can be reattached to an
10、 arch graft as a unit if the inner cylinder of origin of each vessel remains intact. (A) The arch vessels are excised as a unit from the superior surface of the dissected aortic arch. (B) The separated layers of the brachiocephalic patch are reunited using inner and outer felt strips and continuous
11、suture. (C) A corresponding hole is cut into the aortic graft and the brachiocephalic unit is sutured into place. The brachiocephalic vessels are separated from the true lumen by the dissected false lumen (left panel). If individual brachiocephalic vessels also are damaged beyond repair, short, inte
12、rposition grafts are added to reconnect each artery to the aortic graft (right panel). The graft is sewn to the proximal aorta with 3-0 or 4-0 polypropylene reinforcing the aortic tissue with a strip of Teflon felt. Classic Cabrol technique for coronary reimplantation. Bentall reconstruction of the
13、aortic root with open resection of the hemiarch. Second-generation commercially manufactured thoracic stent graft. (A) Thoracic angiogram of a thoracic aortic aneurysm suitable for stent graft repair. (B) Thoracic angiogram illustrating successful exclusion of the aneurysm sac with a thoracic stent graft.
