1、 浅谈医学检验纠纷防范医务处 郁 斌2007 年 7 月内容提要n1、医疗纠纷的概念与成因、医疗纠纷防范的意义n2、医疗安全与医疗安全管理的概念、模式与进展n3、医学检验纠纷防范一、医疗纠纷与防范概述n1、医疗纠纷的概念：n医疗纠纷通常指医患双方对诊疗、护理后果及其原因的认定有分歧，必须经过行政、法律或仲裁才可解决的医患纠葛。特征：是医患双方对医疗后果的认定有分歧.分歧的焦点是对医疗后果(主要是不良后果)产生的原因、性质和危害性的认识差距，病人及家属要求追究发生不良后果的责任并要求对造成的损害进行经济赔偿，这种医患之间双方的纠葛只有通过行政协调或法律裁决才能得以解决。要构成医疗纠纷必须满足纠纷
2、的主体是医患双方，是因为不良后果产生的分歧，不良后果是因为诊疗过程中的行为造成的。病人同卫生行政部门之间的纠纷、同诊疗护理过程无关的不良后果都不属于医疗纠纷。2、医疗纠纷的成因（1）n1）医方因素n(1)医疗事故引起的纠纷：医院方面为了回避矛盾，对医疗事故不做实事求是的处理而引起。(2)医疗差错引起的纠纷：这类纠纷常因为病人和医生对是否是医疗事故的意见不同引起。(3)服务态度引起的纠纷：多是因为医生的态度粗暴等原因造成医疗纠纷，特别是当病人出现不良后果时，即使不是医务人员的过失，但病人及家属易联系起来而引发纠纷。(4)行风（不良行为）引起的纠纷：医务人员的不良行为如索要红包、开人情假等可能造成
3、纠纷 2）患方因素：(1)缺乏医学知识和对医院规章制度不理解。(2)病人及家属不良动机造成的纠纷，极少数病人及家属企图通过吵闹来达到某些目的。医疗纠纷的成因（2）n3）社会因素（经济、政治、文化因素）n(1)医疗行为的双刃效应；n(2)医学模式转化过程中伴随的负面效应；n(3)相关法制建设的滞后；n(4)卫生资源分配不公、医疗保障制度不健全；n(5)不同群体对卫生服务质量评价标准不同；(6)医疗过程中的不正当补偿行为；n(7)新闻媒体的不当炒作 3、医疗纠纷防范的意义n1）医疗纠纷的不断增长，给医院造成人、财物以及社会影响等诸方面的巨大损失n纠纷增长原因：（1）广大人民群众医疗保健知识水平提高
4、和法律观念自我保护意识增强，病人开始用法律的武器保护自己。（2）有些医疗主体因为对物质利益的追求等原因造成医德水平降低，服务态度下滑，造成医疗纠纷。（3）医疗技术日新月异，但新技术的使用还存在许多末知的情况，可能带来一些新的医疗纠纷。（4）医患之间的关系因医疗保险的实施而呈现多元化。医疗保险的实施使原来医患两者之间的关系变成了医、患和第三方之间的关系，可能带来一些新的纠纷。n2）医患纠纷的不断增长，不可避免地加剧医患冲突，给医务人员造成巨大的精神压力：“深圳医务人员集体带头盔上班”事件n3）有效防范医疗纠纷的发生，有助于缓和医患矛盾，创建平安医院、构建和谐社会、维护医疗秩序、促进社会稳定。二、
5、医疗安全管理n1、医疗安全的概念n医疗安全是医院在诊疗实践过程中，采取措施防止各种医源性因素对患者造成的生理、心理损害。对病人而言，医疗安全即意味着在医疗过程中，不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。医疗安全既是医院实现优质医疗服务的基础，也是患者选择医院的重要指标，更是保证病人权利得以实现的重要条件。由于医院诊疗工作本身的高技术性、高风险性，以及医患关系的日趋紧张，如何加强医疗安全管理，有效提高医疗服务质量、降低医疗风险、杜绝差错事故、减少医患纠纷已成为当今社会各界与医院管理者共同关注的焦点。2、医疗安全管理模式（1）重点病人医疗管理和医疗事故、纠纷并行管理模式 即医
6、疗安全管理是医疗管理的一个部分，通过加强重点病例的医疗管理来防范医疗不安全事件的发生，同时建立医疗事故、医疗纠纷处理制度。（2）医疗缺陷管理与医疗事故、医疗纠纷管理并行的管理模式 医院从控制医疗缺陷人手进行医疗安全管理，将医疗安全管理作为质量管理的一部分。探索医疗缺陷控制办法，制定医疗缺陷标准，控制医疗缺陷，同时将医疗事故、医疗纠纷由专人进行管理。（3）单纯医疗事故、医疗纠纷处理管理模式 这是一种消极被动的医疗安全管理模式。在中国仍有许多医院只是单纯进行医疗事故、纠纷处理工作，而末进行医疗安全防范。（4）以病人为中心，以安全防范为重点的系统化医疗安全模式 此模式的要点如下：(1)以病人为中心的
7、医疗变全管理就是安全优质服务管理。(2)医疗安全管理全面纳人全面质量管理(TQM)，使之成为医院质量管理的重中之重。(3)医疗安全保障立足于积极有效的防范措施.(4)建立院、科两级医疗安全目标责任制。(5)逐步完善和规范医疗事故、纠纷处理程序。3、医疗安全管理进展（1）n1）目前大多数医疗机构均致力于加强内部管理，强调防范意识，要求医务人员牢固树立风险意识、服务意识、维权意识，严格执行各项规章制度，全面规范自身医疗服务行为，不断提高自身素质，严格技术准入，加大药品与医疗设备的管理，建立监控组织，对医疗安全实施全程监控，加大奖惩力度等方面保障医疗安全。n（1）三级防范学说：一级防范即基础性防范、
8、二级防范即重点性防范、三级防范即应急性防范。n（2）全面质量管理与质量持续改进学说：包括质量保证体系学说：国家正研究制定医疗质量保证体系，包括准入体系、控制体系、评价体系、检查监督体系、信息监测预警体系五大方面。从质量全程监控角度，建立融基础质量（如健全质量管理组织、统一质量理念与人员培训、信息化、优化服务流程等）、环节质量（层级管理与加强督查、行政查房与制度落实、合理用药与预警、缺陷上报、重点环节重点管理、医技与后勤保障等）、终末管理（综合目标考核、医疗指标分析、医疗文件质量评比展览、新技术项目统计、社会评价与患者满意度等）于一体的质量保证体系。借助计算机建立医院质量诊断监控考核信息系统：包
9、括中西医结合的诊断质量考核子系统、协商医疗方案设计子系统、复查子系统、诊断帮助子系统、多患者交替服务子系统、医务人员业务业绩考核模块、病历管理模块、系统维护扩展与自学习功能模块、辅助检查子系统。质量体系认证：ISO：9000系列认证 3、医疗安全管理进展（2）n（3）单病种医疗质量管理学说：鉴于传统医疗质量统计指标具有影响因素多、内涵笼统、确定性差、无可比性等缺点，许多学者均提出采用单病种统计指标统计医疗质量。包括单病种质量管理的意义、标准、评价方法、计算机管理、费用控制等。主要手段：临床路径。n（4）病人安全学说：从患者角度加强医疗安全管理的措施。更多关注医疗过程各细节的规范化服务，制定标准
10、并以严格的管理措施保证落实。如对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重危患者统一制作腕带作为辨识病人的一种手段等；三查七对至少同时使用两种以上患者识别的方法等。如何取得患者的配合与支持：患者的积极配合与参与无疑可以促进医疗安全，包括帮助获得正确的诊断、选择适宜的治疗或处理策略、选择合适的医疗服务提供者、确保有效的治疗和管理、监测不良事件的发生诸方面。应当妥善处理个人责任与管理系统原因的关系，摈弃苛责个人的文化而应以系统改善为导向去强化医疗安全。n（5）台湾庄逸洲医疗安全质量的三种模式：专业模式，科层模式和工业模式（industrial model）。专业模式，要求医疗服务没有缺陷和满足最低需求；
11、科层模式是由于科学技术和社会发展，分工越来越细，依照其专业分工与专业的不同，而处于不同层级中，这是医疗质量保证无可避免的变化，医患关系也由此发生了深刻变化；工业模型，则是80年代以后，由于消费者注重品质，从而影响了生产者的行为，也就是说，患者的意见需要引起医务人员认真对待，在医疗品质保证的同时，也提高了医疗的安全保证，同时也兼顾了外部的竞争性，每一个人员或组织都必须关注质量。三、医学检验纠纷防范n1、法律层次防范：是医疗纠纷防范的最基本层次，即“必须”做到的层次。要求医务人员在整个医疗过程中必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范与诊疗常规。否则，一旦因此产生不良后果将承担包括民事、
12、行政甚至刑事法律责任。n具体措施（1）建立学法、知法、守法、用法、护法的良好氛围。（2）建立正确的证据意识：证据的构成要件，医学检验中涉及到的证据内容：主要是标本保留、检验试剂与检测方法合法性的举证。（3）牢固证据保存保全意识。（4）明确医学检验在诊疗中的地位与法律属性：检验医学(Laboratory Medicine)是指对临床标本进行正确地收集和测定，并作出正确的解释和应用。这有两个方面含义。一个是实验室技术，现在医院实验室早已不限于使用显微镜，已使用了各种先进仪器，除了广泛应用自动化技术外，还用了激光、色谱分析、质谱分析、荧光分析、流式细胞术、DNA扩增技术等一系列高精尖的技术手段，所以
13、从从事检验医学应该有扎实实验室技术工作的理论基础和高超的技术，否则，无法提供准确和及时的报告。另一方面又要有扎实的医学理论和实践经验才能正确地对各种检验结果作出合理和恰当的解释。同时为临床提供咨询服务，帮助临床将这些数据正确地应用于诊断治疗和预防工作中去。现代医学中，实验室的检查在诊断工作中起着重要作用。往往提供重要的客观诊断依据，在一些疾病中甚至有决定性的意义。例如当败血症血培养阳性时，既明确了疾病的病原诊断，进一步的药敏试验又为患者的治疗提出明确的办法。正是由于实验室检查在诊断工作中的重要性。从诊断学中逐步独立出一个新的学科实验诊断学。涉及法律层次纠纷主要包括：因检验者责任心不强引发的医疗
14、纠纷包括出具假检验报告；将病人检验标本拿错或将病人姓名张冠李戴，需要患者重新采血；由于检验操作违反常规导致结果不准确；因输血配型失误等而引起的医疗纠纷。因技术水平不高引发的医疗纠纷,包括检验基本技能不扎实和基础理论不完备产生的差错。只有注重检验环节质量，建立检验质量手册，严格执行程序性文件（SOP），建立全面的质量管理体系,保证分析前、中、后的检验质量，同时注意各种原始记录的保存，加强与临床医生的联系与沟通，才能杜绝医疗纠纷。自2002年4月1日起,国家明确规定因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构承担举证责任。一旦发生医疗纠纷,有病人投诉,医疗机构必须要举证倒置，拿出证据证明在检验工作中一切行为
15、是正确的。如何在围绕检验报告数据是否准确产生纠纷时，检验科能够举证自己的报告是准确的，全面质量管理体系的建立和实施是最重要的证据和手段。包括1、对实验全过程进行控制、对实验全过程进行控制，按系统学原理建立起一个质量管理体系,认真分析这个体系中各项要素的相互联系和相互制约关系,以整体优化的要求处理好各项质量活动的协调和配合,使可能影响结果的各种因素和环节都处于受控状态,从而保证检测结果的准确可靠。要求做到:1)检验科工作人员应掌握每项检验项目的实验诊断原理和临床意义,不断进行信息交流,掌握过硬的本领2)应熟悉每项实验对标本的要求,知道在病人服用哪些药物或处于哪些病理生理状态下采集标本,会影响标本
16、的检测结果3)应知道标本送检时需要什么条件以及如何保证这些条件4)检验人员应进行仪器的校准。实验方法的选择、试剂好坏，在发出报告前根据申请单提供的临床诊断和实验室的记录，对本次结果与前次同项目结果作垂直分析，对报告的准确性进行再确认等。2、详细的实验室记录：、详细的实验室记录：对标本的验收、不合格标本的处理，标本采集、送检、发出报告的时间，室内与室间质量评价结果，仪器的维护!维修，试剂的批间差异，实验中发现明显异常结果及时与临床医生联系等都应有详细记录。3、严格的操作规范：、严格的操作规范：包括标本收集、运送、保存、处理和要求，实验方法原理!操作步骤，试剂和仪器的要求，实验室工作条件，仪器校准
17、方法及校准物!质控物规格!方法的有限性和干扰因素的影响，分析物参考范围，测定值可接受范围，实验注意事项，质量控制措施，室内质量控制规则和失控时的处理等均应制定严格的操作规范。4、加强室内质控与室间质评：、加强室内质控与室间质评：完整的室内质控是监测仪器稳定性和试剂质量的重要方法,也是保证检验结果准确的重要措施。若有失控现象，必须有失控的调查记录和改正措施。室间质评是对实验室检测结果准确性进行考核的重要方法。优良的室内质控和室间质评成绩，也是在检验报告准确性举证中的重要参考证据。注重正确采集标本对防范纠纷的作用：随着医学科学发展，临床各种实验室检查方法增多，采集标本工作量增大，要求采集标本者要掌
18、握正确方法，以确保检验结果的准确性，避免检验医疗纠纷的发生。1.1器具的准备采集标本和装标本的器具必须干燥洁净，化学定量检测和血氨、血清微量元素测定的容器必须经化学处理，并用蒸馏水冲洗;细菌学和免疫学检验的容器必须消毒灭菌，否则可引起标本污染。1.2病人的准备应告知病人享有的权利，尊重和保护病人隐私，耐心解释，消除其恐惧心理，以取得他们的合作。1.2.1病人情绪、精神状态有的可直接对试验结果产生影响，有的则通过神经体液的调节作用而发生影响。如情绪紧张使血糖升高，剧烈运动使白细胞增多等。1.2.2病人饮食可影响标本的成份和含量一般进食后可使血糖升高，无机磷降低;进食富含脂肪的饮食，可使乳糜微粒增
19、加，血清混浊而干扰多种生化检测;饮水过多可使血液稀释;进食动物血，铁剂可使潜血阳性，过度饥饿可使胆红素增高等。1.2.3病人服用药物或其在体内代谢产物有的可使被测物浓度和活性改变，有的可直接干扰对被测物的检测。如维生素C可干扰葡萄糖氧化酶对血糖的测定，使其结果降低。1.2.4病人姿势影响在采集标本中常被忽略血液中的血红蛋白和血清蛋白，钙和胆固醇浓度随姿势变化已被确证，这一影响因素的控制乃是减少病人结果变异的重要起点。因此，对于某一病人多次采样观察病情变化时，应使病人处于同一姿势:2。饭后1一2小时明显增高，2小时后恢复正常水平。此外，运动和精神的应激反应也影响血液成份的改变。故选择适当的采集标
20、本时间是较重要的。一般来说血液生化分析标本应在早晨空腹或禁食6小时以上采血，此时病人基础状态平衡，测定结果较真实。血脂检查必须空腹12小时以上;细菌学检验标本在应用抗生素药物之前采集，对疑是菌血症的标本应严格掌握好采血时间，一般认为细菌从侵入血液循环到出现发热和恶寒不超过1小时，在开始发热而未出现恶寒时采血最为适宜。另外，要考虑输液对结果的干扰，血浆与体液之比为1:44，如果在短时间内输人0.5克KCL,一位50Kg体重，体液2000m1的病人血钾浓度可由3.2mmol/L上升到6.3 mmol/L2.2采血部位选择人体不同部位其物质含量不同，观察病情或疗效判断应固定部位采集标本。对细菌学检验
21、的标本采集要考虑循环血中的细菌易受抗体等因素的影响，应在距原发病灶近的血管采集标本。2.3消毒措施选择采血部位确定后，采集者应注意消毒措施。采血过程中混入一个杂菌将引起伪菌血症，从而给临床细菌学诊断带来一定的混乱。目前已知，清除皮肤常居菌是比较困难的。Baii等报告:8654份血标本中有166份混入杂菌，在98份污染标本中主要为棒状杆菌，其次是来自皮肤污染的表皮葡萄球菌和芽胞杆菌。碘fff是常用的消毒药物，但有时也难达到消毒目的，如在皮脂腺发达之处，碘RT消毒后，在消毒部位表面的细菌反而有增加趋势，原因是由于碘配促进皮脂腺分泌，使存在于皮脂腺深部的丙酸杆菌等溢出表面，故采集标本时，消毒时间应适
22、当延长。对于长期卧床病人的腹股沟或前肘部采血，应注意有梭菌属的污染，应用杀芽胞作用较强的消毒液消毒。2采集标本时的注意事项2.1采血时间选择人体体液内某些成份有明显昼夜波动和日间变化。如血浆皮质醇在早晨高而傍晚低，到午夜降至最低水平。血清铁也有类似波动;血糖3.1防止溶血溶血对某些生化检验结果影响很大。血细胞中浓度比血浆中浓度明显高的物质有钾(约23倍)、乳酸脱氢酶(约200倍)、谷草转氨酶(约15倍)等。案例聚焦：1、案例、案例1：体检起纠纷,“好心”成被告。据报载，某政府机关招考国家公务员5名,而报名的有200多人,竞争异常激烈。受招考单位委托,某院承担了考生的体检任务,在招考单位人员的陪
23、同下,考生抽血作了乙型肝炎检查,某考生通过熟人找到了做乙型肝炎检查的检验人员,将乙型肝炎阳性改为阴性,此考生顺利通过了考试,成为5名幸运者之一。上班3个月后,经它人举报,称其5年前就已患乙型肝炎。于是招考单位对录用的5人在当时的体检医院重新作了体检,发现被举报人乙型肝炎确为阳性。招考单位对被举报人作出了辞退的处理。而被辞退的考生却一纸诉状将体检医院告上法庭,原告认为因体检医院的误诊使自己为了这次考试,花费了大量的时间、精力、财力,且给原告造成了重大的精神打击,请求法院维护原告的合法权益,判令被告赔偿原告经济损失和精神损失费5万元,并承担本案的一切诉讼费用。案例案例2 2：案例2:弄错检验标本,
24、无病成有病。2002年4月17日下午,原告王某因全身乏力、消瘦到深圳某医院就诊。院方对其进行了肝功能检查,检验结果报告GPT355U/L。该院肝病科医生诊断王某患有肝炎,并将结果告知她,同时为她开了护肝、降酶的药物,并建议住院治疗。4月20日,王某决定乘飞机回老家武汉治疗,4月21日在武汉某肝病医院门诊就诊,复查肝功能正常。4月23日,王某回到深圳,遂向该院提出了赔偿来回路费和精神损害费等共计5万元的请求。经调查是检验人员将一个肝炎患者的标本与该患者的标本弄错,导致结果错误。协商未果后,起诉至法院,向被告索赔近13万元(其中精神损害赔偿10万)。最后法院对本案进行了审理后判决如下:被告赔偿原告
25、医疗费、交通费、误工费、伙食补助费共计7000元,精神抚慰金7500元。案例案例3:3:输血感染艾滋病,获赔70万元。据网载,1995年任某因分娩大出血,在某县医院输血800ml。当时,县血库尚未建立,血液从两名供血者身上直接抽取后输入任某体内。任某出院时,病历记载为痊愈。2000年4月,任某参加义务献血体检时,发现其体内含艾滋病病毒和丙肝病毒,同年9月14日,任某被卫生部艾滋病病毒预防与控制中心确诊为艾滋病病毒携带者。病情被确诊后,任某认为感染艾滋病系输血所致。同时县医院没有对从供血者身上直接采血并为任某输血的事实提出异议,但同时提出,输血不是感染艾滋病病毒的唯一途径,任某感染艾滋病与输血并
26、没有必然联系。法庭认为,任某感染艾滋病病毒与输血之间因果关系的证明,应适用举证责任倒置原则,患者仅在该医院输过血,并且在输血后的合理期间被确认感染艾滋病的举证责任,医疗机构应对输血行为与感染艾滋病病毒之间不存在因果关系负举证责任。县某医院在采、供血时违反操作规程,对采输的血液内是否存在艾滋病病毒和丙肝病毒没有进行检测,即直接输入患者体内,无法证明所输血液是健康的,故应承担过错责任。经经调解被告医院与原告任某达成协议:分期赔付原告任某医疗费、住院费、精神损害抚慰金等各项费用共计70万元。2、伦理层次防范n（1）伦理层次防范属于“应当”做到的层次。敬畏生命 尊重人（生命、本身、权利、尊严）；尊重
27、不伤害人 ；有益于人；对人公正 公正 （美）佛莱彻关于“爱”的六项基本命题：宽容 爱是唯一的永恒善；爱是唯一的规范；爱 爱是公正；爱不是喜欢；爱的手段是 正当的；爱是当时当地的决定。医疗过程中贯彻1.尊重原则（自主和知情、保密和隐私）2.有利和不伤害原则3.公正原则4.生命价值原则。医学检验：主要保密原则。涉及与临床科室的相互尊重与理解配合、环节协调。3、道德层次防范n （1）道德层次防范属于“最好”做到的层次。注重医德修养教育，提高医务人员素质，是保障医学健康发展的历史主流。由于道德与法律产生的条件不同，法通过国家机关制定、修改、补充和废止，道德是人们在共同生活中逐步形成；归属的范畴有异，法
28、属于制度范畴，道德属于意识形态范畴；表现形式也有差别，法以国家政权意志表现出来，是明确、肯定、普遍的行为规范，一般有宪法、法律、法规等具体表现形式，而道德不以国家政权意志形式表现出来，一般较笼统、概括和抽象，没有确定的成文形式，大多存在于社会舆论和人们的信念之中；调整范围和内容更有区别，法是调整人们某些行为的规范，以规定权利和义务为主要内容，道德对人们的思想意识和行为都调整，所调整的范围也广泛得多，其内容主要是个人对社会、对他人应履行的义务；在实施方式上的不同，法主要以国家政权的强制力保证实施，道德则依靠人们内心信念的驱使、社会舆论的褒贬作用、教育的力量以及传统、习俗的影响，以精神的强制来保证
29、实施，这就注定了法与道德两者不能相互代替和混淆，不可偏废。n （3）伴随着现代科学技术的飞速发展，人类的生活方式、社会环境和自然环境发生了巨大的变化，导致了疾病谱的改变，使医学模式必须考虑到病人、环境以及社会，从而实现了到生物、心理、社会医学模式的转变。这就使医学职业道德获得了新的起点和蓬勃发展的生机。首先，它更加强调整个医学界对全社会所承担的职业责任；其二，对医务人员的知识结构和智能结构提出了更高的要求；其三，更加注重医德情感；其四，更加注重技术与人道主义的协同作用；其五，现代医学模式在继承传统医德中一切有价值的东西并赋予其新的内容的同时，也为创造性解决诸如器官移植、安乐死、遗传工程和基因重
30、组的道德界限等诸多难题提供了可能。（2）远在经验医学发展时期，医学模式尚停留在自然哲学医学模式阶段时，被誉为医学之父的古希腊名医希波克拉底在其文集中的誓词、原则、医师、操行论、规律、箴言等篇中，就已广泛论述了医德问题。其道德规范的基本要求是：客观、体谅、谦逊、端庄、关心患者、有判断力、仁慈、整洁、果断、聪敏、知识渊博、厌恶一切邪恶行为、决不迷信与骄傲。中国唐代名医孙思邈在其大医精诚篇中也对医生应具备的医德品质、专业学习、对待病人的态度，以及如何处理同行关系等，作出了全面深刻而又精辟的论述。到了近代实验医学发展时期，随着资本主义时代到来，生物医学模式取而代之，医院这种集体行医方式出现以后，一方面由于近、现代医学科学的进步，增强了人们战胜疾病的能力，另一方面由于大量仪器设备的介入使医患之间的情感联系日渐物化或疏离，医德调节的内容更趋复杂、丰富。18世纪德国柏林大学胡弗兰协提出了救死扶伤、治病救人的医德12箴，英国学者托马斯.帕茨瓦尔专门起草了医院及医务人员行为手册。因道德层面导致的检验医疗纠纷主要包括由于服务态度引发的检验纠纷。虽然这类医疗纠纷没有对病人造成实质性的损害,但是无休止的投诉与处理将消耗了医务人员大量精力和时间同时，也会干扰医院正常的工作秩序。
