抗菌药物的临床应用指导原则课件.ppt

1、抗菌药物的临床应用指导原则抗菌药物使用率抗菌药物使用率v卫生部卫生部0%0%，WHO 30%WHO 30%v实际使用率：实际使用率：我院（二甲）：我院（二甲）：0%0%英国：英国：22%22%美国：美国：20%20%医院感染细菌耐药现状医院感染细菌耐药现状 中国细菌耐药性问题的严重程度已经位居世界中国细菌耐药性问题的严重程度已经位居世界前列！已引起前列！已引起WHOWHO和卫生部的高度关注和卫生部的高度关注-内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用的细菌感染出现了无

2、药可用的细菌感染2022-10-31Lu-XY 主要原因是耐药性在病原细菌中主要原因是耐药性在病原细菌中的播散：抗生素使用不当，选择出耐的播散：抗生素使用不当，选择出耐药菌和破坏了正常菌群。药菌和破坏了正常菌群。2022-10-31Lu-XY细菌耐药的形成细菌耐药的形成 耐药基因：突变与转移（抗菌药物耐药基因：突变与转移（抗菌药物增加突变频率）增加突变频率）耐药克隆的筛选：抗菌药物的选择耐药克隆的筛选：抗菌药物的选择压力压力临床抗菌药物不合理应用分析临床抗菌药物不合理应用分析1 1、抗菌药物应用指征太松、抗菌药物应用指征太松2 2、过度应用、过度应用 重复使用重复使用 疗程过长疗程过长 剂量过

3、大剂量过大 过多联合过多联合3 3、对抗菌药物了解不足、对抗菌药物了解不足 抗菌活性抗菌活性 抗菌谱抗菌谱 药代药效特征药代药效特征 药品不良反应药品不良反应4 4、惯性思维用药、惯性思维用药5 5、利益驱使、利益驱使2022-10-31Lu-XY 国内每年有国内每年有2020万人死于药品不良反应万人死于药品不良反应 其中的其中的4040死于抗生素滥用死于抗生素滥用2022-10-31Lu-XY普及和强化抗菌药物学及其相关教育做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒等。3、凝血机制异常：-内酰胺类（拉氧头孢、头孢哌酮、头孢孟多、头孢唑啉）。广谱酶（TEM-1,2,SHV-1)：分解青霉素类，一、二

4、代头孢，能被酶抑制剂逆转。肾功能减退，半减期长，血浓度高规范经验性用药，提高抗感染治疗的成功率红霉素乳糖酸盐致血栓性静脉炎。门诊住院医生和进修医生可开具第一线抗菌药物处方，如病情确需第二线抗菌药物，则处方须由相应科室主治或主治以上的本院上级医生签名；如确需使用第三线抗菌药物，则处方必须由本院高级职称医生签名或请会诊后确定。3、经肝、肾两条途径排泄，肝功能减退时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为明显，严重肝病时需减量使用。将每日剂量分别减为常规用量的2/31/2、1/21/5和1/51/10。高胆红血症避免与异烟肼同用妊娠早期、哺乳期避免应用产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，

5、需用复合青霉素等。抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后，可根据疗效或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后，可根据疗效或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物头孢他定、头孢吡肟、头孢匹罗、头孢哌酮/舒巴坦，及其它头孢菌素/酶抑制剂复合物较安全的药物：-内酰胺类、大环内酯类（酯化物例外）、磷霉素2022-10-31Lu-XY制订抗菌药物应用指南的目的制订抗菌药物应用指南的目的 规范经验性用药，提高抗感染治疗规范经验性用药，提高抗感染治疗的成功率的成功率 避免用药混乱，减少或延缓细菌耐避免用

6、药混乱，减少或延缓细菌耐药性药性 减少抗菌药物的不良反应减少抗菌药物的不良反应 节约医疗卫生资源节约医疗卫生资源2022-10-31Lu-XY抗菌药物用药指南的特征抗菌药物用药指南的特征 科学性科学性-根据循证医学原理，流行病学及耐药性监测、根据循证医学原理，流行病学及耐药性监测、随机对照临床试验结果等基础编写随机对照临床试验结果等基础编写 针对性针对性-有具体条款、细则，可操作性有具体条款、细则，可操作性 及时更新及时更新-根据耐药性变化、药物供货和最新证据等根据耐药性变化、药物供货和最新证据等20042004年年1010月月 全全 国国抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 第一

7、部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用的管理第二部分抗菌药物临床应用的管理第三部分第三部分 各类抗菌药物的适应证和各类抗菌药物的适应证和 注意事项注意事项第四部分第四部分 各类细菌性感染的治疗原则及各类细菌性感染的治疗原则及 病原治疗病原治疗 2022-10-31Lu-XY治疗性应用基本原则2022-10-31Lu-XY治疗性应用基本原则2022-10-31Lu-XY抗菌药物的临床使用类型抗菌药物的临床使用类型 力争在使用抗菌药物治疗前，正确采集力争在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本，及时送病原学检查及药敏试验，标本，及时送病原学检查及药敏试

8、验，以期获得用药的科学依据。以期获得用药的科学依据。经验治疗：未获结果前或病情不允许耽经验治疗：未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断针对最可误的情况下，可根据临床诊断针对最可能的致病菌，进行经验治疗能的致病菌，进行经验治疗 目标治疗目标治疗 ：获得培养结果和药敏试验结：获得培养结果和药敏试验结果、而调整用药方案，即目标治疗。果、而调整用药方案，即目标治疗。改进措施以阻止感染和耐药病原体的传播在胸腹腔、关节腔内注入抗菌药物一般并无必要。给药剂量100150mg/kg，口服制剂常用品种头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯、头孢替安由临床各科根据本科疾病病种、耐药状况，制订本科主要病种抗菌药物

9、合理应用指南注意事项：过敏反应、血液系统毒性、肝损害、肾损害；主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药（产生各种-内酰胺酶灭活青霉素G)紧急或危重情况，可越级使用，但不超过24小时，且48小时内需补办分级管理规定的手续：3、确定感染性质：轻型的社区获得性感染或初治病人可选用一般抗菌药物，而医院耐药菌株或严重感染、难治性感染应评价感染病原菌的耐药性及其治疗效果，选用针对性强、抗菌活性高的的抗菌药物剂。较安全的药物：-内酰胺类、大环内酯类（酯化物例外）、磷霉素妊娠期和哺乳期避免使用外科围手术期抗菌药物的预防应用原则其中的40死于抗生

10、素滥用甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）2、主要经肝脏或有相当药物经肝脏清除，肝功能减退时药物清除或代谢物形成减少，导致毒性反应发生，肝病时应避免应用。耐酶青霉素如病情需要，本院主治或主治以上医生可开具第二线抗菌药物；3、四环素致新生儿颅内压增高。与其它抗菌药物联合，可用于某些盆腔、腹腔、肠道手术的预防用药肝功能减退时抗菌药物的应用2022-10-31Lu-XY抗菌药物临床应用策略抗菌药物临床应用策略 转换治疗：指对急性或中、重度感染而转换治疗：指对急性或中、重度感染而住院患者，先静脉给予抗菌药，待住院患者，先静脉给予抗菌药，待3 35 5天临床症状有明显改善后，及时改为口

11、天临床症状有明显改善后，及时改为口服抗菌药。服抗菌药。序贯治疗：抗菌药物静脉给药的转换治序贯治疗：抗菌药物静脉给药的转换治疗中静脉与口服给药都能达到相似的血疗中静脉与口服给药都能达到相似的血药浓度的转换治疗。如大多数喹诺酮类药浓度的转换治疗。如大多数喹诺酮类 降级治疗：静脉给药转为口服治疗时血降级治疗：静脉给药转为口服治疗时血药浓度会降低者。如药浓度会降低者。如-内酰胺类和大环内酰胺类和大环内酯类。内酯类。2022-10-31Lu-XY抗菌药物临床应用策略抗菌药物临床应用策略 猛击（猛击（hitting hard)hitting hard)原则：重症医院获原则：重症医院获得性肺炎和得性肺炎和I

12、CUICU内感染最初经验性治疗必内感染最初经验性治疗必须覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌及须覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌及MRSAMRSA称之为猛击原则。称之为猛击原则。降阶梯治疗：明确病原菌后，立即缩窄降阶梯治疗：明确病原菌后，立即缩窄抗菌谱，改为敏感和针对性强的抗菌药抗菌谱，改为敏感和针对性强的抗菌药物，这种给药方式，称为降阶梯治疗。物，这种给药方式，称为降阶梯治疗。目的是改善患者预后，减少耐药菌株的目的是改善患者预后，减少耐药菌株的产生，避免长期应用广谱抗菌药物的不产生，避免长期应用广谱抗菌药物的不良反应和并发症。良反应和并发症。2022-10-31Lu-XY抗菌药物的更换和疗程抗菌药物的更换和

13、疗程 抗菌药物的更换：一般感染患者用药抗菌药物的更换：一般感染患者用药7272小时小时(重症感染重症感染4848小时小时)后，可根据疗效后，可根据疗效或临床微生物检查结果，决定是否需要或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物更换所用抗菌药物 疗程：一般感染待体温正常、症状消退、疗程：一般感染待体温正常、症状消退、体征及实验室检查明显好转或恢复正常体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药后再继续用药72-9672-96小时，特殊感染按特小时，特殊感染按特定疗程执行定疗程执行 2022-10-31Lu-XY抗菌药物的联合用药原则抗菌药物的联合用药原则(一一)严格掌握联合用药的原则和

14、指征，以期达到提高疗效、减少患者不良严格掌握联合用药的原则和指征，以期达到提高疗效、减少患者不良反应、减少细菌耐药性产生。反应、减少细菌耐药性产生。(二二)联合应用一般为两种或两种以上的抗菌药物联合应用，特殊情况下要联合应用一般为两种或两种以上的抗菌药物联合应用，特殊情况下要加抗真菌药。常采用繁殖期杀菌剂加抗真菌药。常采用繁殖期杀菌剂(-(-内酰胺类、磷霉素、万古霉素等内酰胺类、磷霉素、万古霉素等)与静止期杀菌剂与静止期杀菌剂(氨基糖苷类等氨基糖苷类等)联合或联合或-内酰胺类与内酰胺类与-内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂联合，以获协同抗菌作用。联合用药适用于下列情况：剂联合，以获协同抗菌作用。联合用

15、药适用于下列情况：1 1病原体不明的严重感染。病原体不明的严重感染。2 2单一药物不能有效控制的混合感染。单一药物不能有效控制的混合感染。3 3单一药物不能有效控制的严重感染。单一药物不能有效控制的严重感染。4 4单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。5 5联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减少不良反应。联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减少不良反应。6 6需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，强化期治疗时应采用需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，强化期治疗时应采用四联、三联，巩固期以二联为

16、宜。四联、三联，巩固期以二联为宜。2022-10-31Lu-XY预防性应用基本原则预防性应用基本原则2022-10-31Lu-XY1 1、是指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物，应有、是指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物，应有相当或一定效果，如果不用药发生感染后果严重者。相当或一定效果，如果不用药发生感染后果严重者。2 2、抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在、抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。效的预防。3 3、已明确为病毒感染者昏迷、休克、中毒、心力衰竭、已明确为

17、病毒感染者昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素不应预防性使用抗菌药物。肿瘤、应用肾上腺皮质激素不应预防性使用抗菌药物。4 4、通常针对一种或二种特定病原菌的感染进行预防用药，、通常针对一种或二种特定病原菌的感染进行预防用药，不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。种细菌多部位感染。5 5、原发疾病可以治愈或缓解者。对免疫缺陷患者要严密、原发疾病可以治愈或缓解者。对免疫缺陷患者要严密观察病情，有感染症状，送检并给予经验治疗。观察病情，有感染症状，送检并给予经验治疗。6 6、一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学

18、检查，并、一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应尽快开始经验性治疗，病原学诊断明确后则应根据应尽快开始经验性治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。进行目标治疗。2022-10-31Lu-XY外科围手术期抗菌药物的外科围手术期抗菌药物的预防应用原则预防应用原则1 1、适应证：应用抗菌药物预防外科手术部位感染（、适应证：应用抗菌药物预防外科手术部位感染（SSISSI）作用是肯定的，但并非所有手术都需要。一般的作用是肯定的，但并非所有手术都需要。一般的I I类即类即清洁切口，应注意严格的无菌技

19、术及细致的手术操作，清洁切口，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗生素。预防应用抗菌药物的具体适应大多无需使用抗生素。预防应用抗菌药物的具体适应证有：证有：（1 1）类（清洁类（清洁-污染）切口及部分污染）切口及部分类（污染）切口类（污染）切口手术，主要是进入消化道（从口咽部开始）、呼吸道、手术，主要是进入消化道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道等的手术；女性生殖道等的手术；（2 2）使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜）使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术等；置换术、人工血管移植术、人工关节置换术等；（3 3）清洁大手术

20、，手术时间长、创伤较大，或一旦发生）清洁大手术，手术时间长、创伤较大，或一旦发生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；（4 4）病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低）病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。下、营养不良等。2022-10-31Lu-XY外科围手术期抗菌药物外科围手术期抗菌药物的预防应用原则的预防应用原则2 2、围手术期预防用药方法、围手术期预防用药方法 围手术期用药必须根据各类手术术中污染程度、手术创伤程度、围手术期用药必须根

21、据各类手术术中污染程度、手术创伤程度、最易引起手术部位感染（最易引起手术部位感染（SSISSI）的病原菌、手术持续时间等因素，）的病原菌、手术持续时间等因素，合理使用抗菌药物。合理使用抗菌药物。（1 1）给药方法：术前）给药方法：术前0.50.52 2小时（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药小时（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（物一次，静脉推注或快速滴注（20-30 min20-30 min内滴完），以保证在内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（MICMIC9090），），如手术超过如手术超过3 3小

22、时，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不小时，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。术后可不再使用或仅使用至需追加剂量）。术后可不再使用或仅使用至4848小时，延长用药并小时，延长用药并不能进一步降低不能进一步降低SSISSI发生率。发生率。（2 2）预防用抗生素的选择：根据各种手术发生）预防用抗生素的选择：根据各种手术发生SSISSI的常见病原菌、的常见病原菌、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、杀菌、价廉、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使对广谱、杀菌、价廉、安全性高的药物，尽可能避免多药

23、联合使用。通常选择头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况下可用。通常选择头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮选用头孢曲松等第三代头孢，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。类药物。2022-10-31Lu-XY外科围手术期抗菌药物外科围手术期抗菌药物的预防应用原则的预防应用原则3 3、围术期抗菌药物预防性应用的注意事项、围术期抗菌药物预防性应用的注意事项（1 1）必须重视无菌技术，不能期望以预防使用）必须重视无菌技术，不能期望以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作。做好消毒隔离、抗菌药物替代严格的无菌操作。做好消毒隔离、患者营养支

24、持、环境消毒等。患者营养支持、环境消毒等。（2 2）严格控制术前预防用药：术前预防用药原）严格控制术前预防用药：术前预防用药原则上仅适用于术前有感染病灶的手术病人及结则上仅适用于术前有感染病灶的手术病人及结直肠术前肠道准备。术前肠道准备应选择口服直肠术前肠道准备。术前肠道准备应选择口服吸收少、肠道内药物浓度高、受肠内容物影响吸收少、肠道内药物浓度高、受肠内容物影响小、对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴小、对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌等有较强杀菌作用，同时对肠道微性菌、真菌等有较强杀菌作用，同时对肠道微生态影响较小的药物，如新霉素、红霉素和制生态影响较小的药物，如新霉素、红霉

25、素和制霉菌素等。霉菌素等。2022-10-31Lu-XY在特殊病理、生理状况患者在特殊病理、生理状况患者中的应用原则中的应用原则肝功能减退患者抗菌药物应用肝功能减退患者抗菌药物应用1 1、肝功能减退患者抗菌药物应用肝功能减退患者抗菌药物应用2022-10-31Lu-XY肝功能减退时抗菌药物的应用药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用氯在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使

26、用或慎用两性B肝毒性、黄疸禁用四，土严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使用引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用联合用药适用于下列情况：对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌（伯克霍尔德）、MRSA作用差。对-内酰胺酶稳定性差依诺沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟罗沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星、托苏沙星、芦氟沙星、那氟沙星、帕珠沙星较安全的药物：-内酰胺类、大环内酯类（酯化物例外）、磷霉素利福平可致肝毒性，可

27、与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应先天性免疫功能缺陷者；三线抗菌药物（特殊使用）粒细胞缺乏症高度怀疑G+感染制订抗菌药物应用指南的目的避免用药混乱，减少或延缓细菌耐药性指南包括经验用药、预防用药利福平、磷霉素将每日剂量分别减为常规用量的2/31/2、1/21/5和1/51/10。如-内酰胺类和大环内酯类。青霉素G、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V钾、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、羧苄西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦喹诺酮类全身应用的磺胺药：SMZco治疗卡氏肺孢菌肺炎、星形奴卡氏菌病；属此类情况者有大环内酯类、氯霉素、多西环素、米诺环素、利福平、克林霉素以及

28、-内酰胺类中氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松等，以及氟喹诺酮中环丙沙星、培氟沙星等。4、两性霉素B致心脏损害降阶梯治疗：明确病原菌后，立即缩窄抗菌谱，改为敏感和针对性强的抗菌药物，这种给药方式，称为降阶梯治疗。肾功能损害程度分为肾功能损害程度分为 肾功能减退时药物剂量的调整肾功能减退时药物剂量的调整2022-10-31Lu-XY肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外2022-10-31Lu-XY老人抗菌药药理肾功能减退，半减期长，血浓度高肝解毒功能降低组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌水量减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多2

29、022-10-31Lu-XY老人感染特点易发生细菌感染常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌2022-10-31Lu-XY老人抗菌治疗宜用杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)不良反应多，且不易发现肝肾清除减退、剂量低、分次注意全身状态，心功能、水盐平衡2022-10-31Lu-XY小儿抗菌药药理药物酶系不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多2022-10-31Lu-XY小儿抗菌治疗剂量宜低避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮避免肌注2022-10-31

30、Lu-XY孕妇抗菌药药理血容积大，肾血流量大，分布容积大剂量宜增，对药物毒性敏感药物通过胎盘，影响胎儿2022-10-31Lu-XY妊娠期抗菌药物的应用抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策-内酰胺类 单环类:氨曲能对厌氧菌、滴虫、阿米巴等有强大抗微生物活性光敏感反应：阿奇霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氧氟沙星、培氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星、多西环素、琥乙红霉素、氟胞嘧啶、更昔洛韦、吡嗪酰胺、磺胺药等。严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；有条件应监测血药浓度。是否已用过抗菌药物，无效的原因4、两性霉素B致心脏损害红霉素乳糖酸盐致血栓性静脉炎。第三部分 各类抗菌药物的适应

31、证和肾功能减退，半减期长，血浓度高目标治疗：获得培养结果和药敏试验结果、而调整用药方案，即目标治疗。主要品种使用集中度（前五位科室使用构成比）三线抗菌药物（特殊使用）(二)联合应用一般为两种或两种以上的抗菌药物联合应用，特殊情况下要加抗真菌药。三线用药，不宜用于预防用药、局部用药、MRSA带菌者一、细菌性感染者：严格掌握用药适应症半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。2022-10-31Lu-XY抗菌药物对胎儿的影响：禁用有致畸及明显毒性药物：四环素类（骨骼影响）、磺胺药（新生儿黄疸）、氯霉素（再障）、甲硝唑和

32、利福平（早期禁用）避免使用对母体和胎儿有一定毒性的药物：氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类药物等 较安全的药物：-内酰胺类、大环内酯类（酯化物例外）、磷霉素2022-10-31Lu-XY乳妇抗菌治疗授乳影响胎儿：磺胺、异菸肼、四、喹诺酮、红、甲硝唑安全：b-内酰胺类2022-10-31Lu-XY2022-10-31Lu-XY应该建立什么样的经验性用药应该建立什么样的经验性用药 经验用药不是凭个人意志随意制订的用经验用药不是凭个人意志随意制订的用药方案药方案 良好的经验性用药应该建立在以往类似良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗

33、或具有良好效果的经验性治疗基性治疗或具有良好效果的经验性治疗基础上的用药方案础上的用药方案 抗菌药物应用指南可以规范经验性用药抗菌药物应用指南可以规范经验性用药2022-10-31Lu-XY经验性抗菌药物选药依据经验性抗菌药物选药依据 院内或院外感染，最可能的致病菌院内或院外感染，最可能的致病菌 本地区及所在医院细菌的耐药动态本地区及所在医院细菌的耐药动态 所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效 抗菌药物的抗菌药物的PK/PDPK/PD基本知识基本知识 是否已用过抗菌药物，无效的原因是否已用过抗菌药物，无效的原因 是否存在免疫功能低下是否存在免疫功能低下 有无肝、

34、肾功能减退有无肝、肾功能减退2022-10-31Lu-XY细菌性感染经验治疗选药方案细菌性感染经验治疗选药方案经验治疗选药原则经验治疗选药原则1 1、临床医生须熟悉和掌握常用抗菌药物的抗菌谱、抗菌、临床医生须熟悉和掌握常用抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学特性、不良反应等，了解本地区、活性、药物动力学特性、不良反应等，了解本地区、本单位重要病原菌对抗菌药物的耐药水平，进行个性本单位重要病原菌对抗菌药物的耐药水平，进行个性化给药。化给药。2 2、经验治疗不能忽视病原学诊断：在开始抗菌药物治疗、经验治疗不能忽视病原学诊断：在开始抗菌药物治疗前应力争采集标本送病原学检查，以提高检出率，为前应力争

35、采集标本送病原学检查，以提高检出率，为经验用药提供科学依据。一旦获得病原学检查结果，经验用药提供科学依据。一旦获得病原学检查结果，应及时有针对性地调整用药方案。应及时有针对性地调整用药方案。3 3、确定感染性质：轻型的社区获得性感染或初治病人可、确定感染性质：轻型的社区获得性感染或初治病人可选用一般抗菌药物，而医院耐药菌株或严重感染、难选用一般抗菌药物，而医院耐药菌株或严重感染、难治性感染应评价感染病原菌的耐药性及其治疗效果，治性感染应评价感染病原菌的耐药性及其治疗效果，选用针对性强、抗菌活性高的的抗菌药物剂。有局部选用针对性强、抗菌活性高的的抗菌药物剂。有局部病灶者需作局部引流或病灶清除。病

36、灶者需作局部引流或病灶清除。2022-10-31Lu-XY葡萄球菌感染治疗葡萄球菌感染治疗葡萄葡萄球菌球菌-内酰胺酶（-）-内酰胺酶（+）首选青霉素首选青霉素G（仅（仅5%左右的菌株）左右的菌株）耐酶青霉素耐酶青霉素mecA基因：基因：复合青霉素复合青霉素 （-）一代头孢一代头孢 二代头孢二代头孢 万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁 去甲万古霉素去甲万古霉素 利福平、磷霉素利福平、磷霉素 mecA基因：基因：氧氟沙星、环丙沙星氧氟沙星、环丙沙星 （+）阿米卡星、奈替米星阿米卡星、奈替米星 SMZco、米诺环素等、米诺环素等 首选首选首选首选次选次选2022-10-31Lu-XY 肺炎球菌主要

37、引起呼吸系统感染，中耳肺炎球菌主要引起呼吸系统感染，中耳炎、副鼻窦感染及脑膜炎。炎、副鼻窦感染及脑膜炎。耐青霉素肺炎球菌感染治疗耐青霉素肺炎球菌感染治疗感染部位对青霉素敏感对青霉素药敏为中介的对青霉素耐药肺部感染青霉素大剂量青霉素或高剂量阿莫西林大剂量青霉素或高剂量阿莫西林（大多数菌株）*中耳炎或副鼻窦炎青霉素大剂量青霉素或高剂量阿莫西林大剂量青霉素或高剂量阿莫西林（大多数菌株）*脑膜炎大剂量青霉素头孢噻肟或头孢曲松大多数菌株头孢噻肟或头孢曲松*小部分菌株需用头孢噻肟+万古，或万古+克林或万古+利福平；*小部分菌株需用头孢噻肟+万古或头孢曲松+万古或万古+利福平。2022-10-31Lu-XY

38、绿脓杆菌感染治疗绿脓杆菌感染治疗 膜通透性低、生物被膜、产生各种灭活酶及主膜通透性低、生物被膜、产生各种灭活酶及主动外排系统对许多抗菌药物天然耐药。动外排系统对许多抗菌药物天然耐药。可单用或联合应用下述药物：可单用或联合应用下述药物：哌拉西林、特美汀、他唑西林、头孢哌酮、哌拉西林、特美汀、他唑西林、头孢哌酮、舒普深、头孢他啶、氨曲能、泰能、环丙沙星、舒普深、头孢他啶、氨曲能、泰能、环丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡星、妥布霉素氧氟沙星、奈替米星、阿米卡星、妥布霉素2022-10-31Lu-XY大肠杆菌和肺炎克雷伯菌感染治疗大肠杆菌和肺炎克雷伯菌感染治疗几乎几乎100%100%产生产生b b-

39、内酰胺酶：内酰胺酶：产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用复合产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用复合青霉素等。青霉素等。头孢菌素酶：主要分解一、二代头孢，复合制剂不头孢菌素酶：主要分解一、二代头孢，复合制剂不能逆转，低产量三代头孢、头霉素敏感。能逆转，低产量三代头孢、头霉素敏感。广谱酶（广谱酶（TEM-1,2,SHV-1)TEM-1,2,SHV-1)：分解青霉素类，一、：分解青霉素类，一、二代头孢，能被酶抑制剂逆转。二代头孢，能被酶抑制剂逆转。ESBLs(ESBLs(超广谱酶）：能分解三代头孢及氨曲能。主超广谱酶）：能分解三代头孢及氨曲能。主要出现在院内感染菌株。要出现在院内感染菌株。

40、喹诺酮交叉耐药：以其中一种作为指示剂。喹诺酮交叉耐药：以其中一种作为指示剂。2022-10-31Lu-XY沙门菌属感染治疗沙门菌属感染治疗 对氟喹诺酮敏感性下降，但耐药不到对氟喹诺酮敏感性下降，但耐药不到5%5%，氯霉素、，氯霉素、复方复方SMZSMZ、氨苄西林敏感性恢复，耐药率不到、氨苄西林敏感性恢复，耐药率不到10%10%，氨基甙类阿米卡星、奈替米星及三代头孢菌素几氨基甙类阿米卡星、奈替米星及三代头孢菌素几乎乎100%100%仍敏感。仍敏感。治疗：首选氟喹诺酮类。治疗：首选氟喹诺酮类。斯洛伐克斯洛伐克19981998年发现了产年发现了产ESBLsESBLs的沙门氏菌。的沙门氏菌。2022-

41、10-31Lu-XY嗜麦芽窄食单孢菌感染治疗嗜麦芽窄食单孢菌感染治疗 对泰能、美平天然耐药，可供选择对泰能、美平天然耐药，可供选择的有：的有：SMZcoSMZco、阿米卡星、特美汀、环丙、阿米卡星、特美汀、环丙沙星、头孢哌酮沙星、头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 。2022-10-31Lu-XYESBLsESBLs菌株感染治疗原则菌株感染治疗原则1.1.碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效最确切；碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效最确切；2.2.复合制剂（舒普深或特治星等）：应用时剂量复合制剂（舒普深或特治星等）：应用时剂量应适当加大，但有少部分病例无效；应适当加大，但有少部分病例无效；3.3.头霉素也可

42、应用，但有头霉素也可应用，但有30%30%的菌株无效；的菌株无效；4.4.环丙沙星环丙沙星(80%R)(80%R)、阿米卡星应根据药敏结果进、阿米卡星应根据药敏结果进行选择。行选择。2022-10-31Lu-XYAmpCAmpC菌株感染治疗原则菌株感染治疗原则 可以用：可以用：碳青酶烯类抗生素（碳青酶烯类抗生素（MEMMEM，IMPIMP）第第4 4代头孢菌素代头孢菌素 避免用：避免用：青霉素类、青霉素类、1-31-3代头孢菌素和氨曲南、代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、头霉素类、B-B-内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂 2022-10-31Lu-XY碳青霉烯类酶治疗原则碳青霉烯类酶治疗原则 可以用

43、：可以用：AP-AP-氨基糖苷类氨基糖苷类 AP-AP-喹诺酮类喹诺酮类 避免用：避免用：青霉素类、头孢菌素和所有青霉素类、头孢菌素和所有B B内酰胺类内酰胺类 碳青酶烯类抗生素、碳青酶烯类抗生素、B-B-内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂 2022-10-31Lu-XY抗菌药物的适应症 病原微生物 首选药物 可选药物 流感杆菌 氨苄西林、氯霉素 大肠杆菌 哌拉西林、庆大霉素 哌拉西林加氨基糖甙 类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染）诺复沙星、头孢氨苄 复方SMZ-TMP、其 他氟喹诺类肠杆菌属（产气、阴沟）氨基糖甙类 三代头孢菌素、氟 喹诺变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、氟 喹诺酮类

44、2022-10-31Lu-XY 选用杀菌药选用杀菌药;易透过血脑屏障易透过血脑屏障;鞘内给药鞘内给药;疗程疗程:流脑流脑5-75-7天天;肺炎球菌脑膜炎肺炎球菌脑膜炎1414天左右天左右;G;G-杆菌杆菌脑膜炎不少于脑膜炎不少于4 4周周;结脑结脑1.5-21.5-2年年;隐脑用两性霉隐脑用两性霉素的总剂量为素的总剂量为2-4g,2-4g,疗程至少疗程至少3 3个月个月 。目前主张目前主张G G-杆菌脑膜炎治疗开始的前三天加杆菌脑膜炎治疗开始的前三天加用用DXMDXM。2022-10-31Lu-XY抗菌药物在血脑屏障的通透性抗菌药物在血脑屏障的通透性 常用剂量常用剂量 氯霉素氯霉素,SD,SM

45、Z,甲硝唑甲硝唑,异烟肼异烟肼,利福平利福平,氟康唑氟康唑,乙胺乙胺丁醇丁醇,PZA 较大剂量较大剂量 青青 G,哌拉西林哌拉西林,氨苄西林氨苄西林,头孢呋头孢呋辛辛,头孢噻肟头孢噻肟,头孢曲头孢曲松松,头孢他啶头孢他啶,氨曲南氨曲南,氧氟沙星氧氟沙星,环丙沙星环丙沙星,甲氟沙星甲氟沙星,万古霉素万古霉素 氟氧头孢氟氧头孢 炎症时可达一炎症时可达一定浓度定浓度 庆大霉素庆大霉素,妥布霉素妥布霉素,阿米卡星阿米卡星,奈替米星奈替米星,头孢哌酮头孢哌酮,泰泰能能,舒普深舒普深 无法达到有效无法达到有效治疗浓度治疗浓度 两性霉素两性霉素 B,多粘菌素类多粘菌素类,林可霉素林可霉素,克林霉素克林霉素,

46、酮康唑酮康唑 第三部分第三部分各类抗菌药物的适应证各类抗菌药物的适应证和注意事项和注意事项2022-10-31Lu-XY临床常见抗菌药物-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 氨基糖苷类氨基糖苷类 大环内酯类大环内酯类 喹诺酮类药物喹诺酮类药物 糖肽类糖肽类 林可霉素类与克林霉素林可霉素类与克林霉素 氯霉素类与四环素类氯霉素类与四环素类 磺胺类磺胺类 抗真菌药抗真菌药 其它抗菌药物2022-10-31Lu-XY 青霉素青霉素G G 青霉素类青霉素类 耐酶耐酶 广谱广谱 复合青霉素复合青霉素 一代一代:头孢唑啉头孢唑啉b b-内酰胺类内酰胺类 头孢菌素头孢菌素 二代二代:头孢呋辛头孢呋辛 三代三代:头孢

47、噻肟、曲松、他啶头孢噻肟、曲松、他啶 四代四代:头孢吡肟头孢吡肟 头霉素类头霉素类:头孢西丁头孢西丁 非典型非典型 碳青霉烯类碳青霉烯类:泰能泰能 b b-内酰胺类内酰胺类 单环类单环类:氨曲能氨曲能 氧头孢烯类氧头孢烯类2022-10-31Lu-XY2022-10-31Lu-XY 主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药（产生各种阴性菌如大肠杆菌等大多耐药（产生各种-内酰胺酶灭活青霉素内酰胺酶灭活青霉素G)G)2022-10-31Lu-XY半合成青

48、霉素类 半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g2-4g。甲。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）2022-10-31Lu-XY 半半合成广谱青霉素：因对各种合成广谱青霉素：因对各种-内内酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐减少减少氨苄西林氨苄西林阿莫西林阿莫西林哌拉西林哌拉西林替卡西林替卡西林阿洛西林阿洛西林美洛西林美洛西

49、林2022-10-31Lu-XY2022-10-31Lu-XY注射用复合青霉素制剂注射用复合青霉素制剂 复复方方制制剂剂 主主要要适适应应症症 剂剂量量及及用用法法 奥奥格格门门汀汀（A Au ug gm me en nt ti in n）（阿阿莫莫西西林林 1 1g g，克克拉拉维维酸酸0 0.2 2g g）产产酶酶葡葡萄萄球球菌菌 产产酶酶肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌 厌厌氧氧菌菌感感染染 1 1.2 2g g 静静注注 每每日日 3 3 次次 替替门门汀汀（T Ti im me en nt ti in n，特特美美汀汀）（替替卡卡西西林林 3 3g g，克克拉拉维维酸酸0 0.2 2g g）

50、产产酶酶肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌 铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌 厌厌氧氧菌菌感感染染 3 3.2 2g g 静静注注 每每日日 3 3-4 4 次次 舒舒氨氨西西林林 （氨氨苄苄西西林林 0 0.5 5g g，舒舒巴巴坦坦0 0.2 25 5g g）产产酶酶肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌 厌厌氧氧菌菌感感染染 1 1.5 5g g 静静注注 每每日日 3 3-4 4 次次 他他唑唑西西林林 （哌哌拉拉西西林林 4 4.0 0g g，他他唑唑巴巴坦坦0 0.5 5g g）产产酶酶肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌 铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌 厌厌氧氧菌菌感感染染 4 4.5 5g g 静静注注 每每日日 3 3-4