1、霍乱（霍乱（cholera）周光耀周光耀温州医科大学附属第二医院温州医科大学附属第二医院霍乱名称的由来霍乱病名始见于中医经典内经，汉朝伤寒论中也有论述，清朝还有专著霍乱论；古代中医“霍乱”指：上吐下泻的胃肠道感染；“挥霍之间，便致缭乱”故名。霍乱（霍乱（cholera）病原体：霍乱弧菌病原体：霍乱弧菌经污染的水和食物传播经污染的水和食物传播传染性极强的烈性肠道传染病传染性极强的烈性肠道传染病发病急、传播快发病急、传播快国际检疫传染病国际检疫传染病甲类传染病甲类传染病病病 原原 学学染色及形态染色及形态革兰染色阴性革兰染色阴性尾端鞭毛尾端鞭毛其中其中O139血清型有荚膜血清型有荚膜粪便直接涂片可
2、见弧菌纵列呈粪便直接涂片可见弧菌纵列呈“鱼群鱼群”样样霍乱弧菌的抗原结构霍乱弧菌的抗原结构菌体（）抗原菌体（）抗原特异性高，是霍乱弧菌分群、分型的基础特异性高，是霍乱弧菌分群、分型的基础鞭毛（）抗原鞭毛（）抗原霍乱弧菌所共有霍乱弧菌所共有碱性环境中增殖快碱性环境中增殖快;霍乱弧菌的致病力鞭毛运动，黏蛋白溶解酶，黏附素；霍乱肠毒素内毒素、神经氨酸酶、血凝素菌毛（TcpA）-定居因子Cholera toxin不耐热的毒素，5630min即被破坏，有A、B两个亚单位；在弧菌的对数生长期合成并释放于菌体外；CT具有免疫原性，经甲醛处理后获得的无毒性CT称为类霍乱原，免疫人体所产生的抗体能对抗CT的攻击
3、；细菌生长四个分期Cholera toxin不耐热的毒素，5630min即被破坏，有A、B两个亚单位；在弧菌的对数生长期合成并释放于菌体外；CT具有免疫原性，经甲醛处理后获得的无毒性CT称为类霍乱原，免疫人体所产生的抗体能对抗CT的攻击；霍乱弧菌的抵抗力（霍乱弧菌的抵抗力（1）对热、干燥、酸及一般消毒对热、干燥、酸及一般消毒剂均敏感剂均敏感干燥干燥2h或加热或加热5510min，弧菌死亡弧菌死亡煮沸或煮沸或0.2-0.5%过氧乙酸，过氧乙酸，立即死亡立即死亡在正常胃酸中，存活在正常胃酸中，存活4min 霍乱弧菌的抵抗力（霍乱弧菌的抵抗力（2）自然环境中存活时间较长自然环境中存活时间较长河水、井
4、水中，埃尔托生物型存活河水、井水中，埃尔托生物型存活13周周当粘附于藻类或甲壳类动物时，存活期延长当粘附于藻类或甲壳类动物时，存活期延长当外环境合适，甚至可存活当外环境合适，甚至可存活1年以上年以上 WHO关于霍乱弧菌的分类关于霍乱弧菌的分类流行株非流行株等群霍乱弧菌非无致病性群霍乱弧菌不典型流行株埃尔托生物型流行株古典生物型群霍乱弧菌霍乱弧菌1391382111OOOOOO注：只有注：只有O1群霍乱弧菌和非群霍乱弧菌和非O1群霍乱弧菌的群霍乱弧菌的O139血清型才能引起霍乱血清型才能引起霍乱流流 行行 病病 学学霍乱流行史霍乱流行史第一第一六次大流行（六次大流行（18171923）：古典生物
5、型）：古典生物型1883年第五次大流行，年第五次大流行，Koch从病人粪便中发现霍乱弧菌才明确本病从病人粪便中发现霍乱弧菌才明确本病病原体病原体第七次大流行（第七次大流行（1961至今）：埃尔托生物型至今）：埃尔托生物型1992年在印度、孟加拉等地由年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍乱流行，并波及周围血清型引起霍乱流行，并波及周围国家国家19612000年全球报告霍乱病例数年全球报告霍乱病例数0100000200000300000400000500000600000700000606570758085909500病例数年代传染源传染源带菌者带菌者病人病人排菌时间：排菌时间：5d，最长，
6、最长2周周重型病人，排菌量大，每毫升粪便含有重型病人，排菌量大，每毫升粪便含有107109弧菌，是重要的传染源。弧菌，是重要的传染源。传播途径传播途径被霍乱弧菌污染的水源或食物被霍乱弧菌污染的水源或食物日常的生活接触日常的生活接触人群易感性人群易感性普遍易感普遍易感隐性感染者多，显性感染者少隐性感染者多，显性感染者少病后获得免疫力，但亦有再感染的报告病后获得免疫力，但亦有再感染的报告流行特征流行特征热带地区：全年发病热带地区：全年发病我国：夏秋季流行，高峰期我国：夏秋季流行，高峰期710月月地理特点：分布在沿江沿海地理特点：分布在沿江沿海O139霍乱的流行特征霍乱的流行特征病例无家庭聚集性，发
7、病以成人为主，男性多于女性；主要经水和食物传播；人群普遍易感；人群对 O1群霍乱弧菌有免疫力，但不能保护免受O139霍乱弧菌感染；现有的霍乱菌苗对O139霍乱无保护作用。发发 病病 机机 制制发病机制发病机制发病与否取决于：发病与否取决于：机体免疫力机体免疫力霍乱弧菌的数量和致病率霍乱弧菌的数量和致病率发病机制发病机制霍乱弧菌突破胃酸屏障，进入小肠霍乱弧菌突破胃酸屏障，进入小肠在小肠的碱性环境下大量繁殖，并产生霍乱肠毒素（霍乱原）在小肠的碱性环境下大量繁殖，并产生霍乱肠毒素（霍乱原）穿过肠黏膜的黏液层穿过肠黏膜的黏液层鞭毛运动蛋白酶粘附于小肠上段肠粘膜上皮细胞刷状缘粘附于小肠上段肠粘膜上皮细胞
8、刷状缘TcpA血凝素(HAS)霍乱肠毒素霍乱肠毒素 霍乱肠毒素（也称霍乱原，霍乱肠毒素（也称霍乱原，choleragen）在发病机制中起关键）在发病机制中起关键作用。作用。Figure The bacterium produces a toxin(left)that is the cause of the cholera.The toxin molecule is composed of several parts,one of which(coloured blue)penetrates the cell membrane(yellow)霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制（霍乱肠毒素引起小肠过
9、度分泌的机制（1）霍乱肠毒素由霍乱肠毒素由1个个A亚单位和亚单位和5个个B亚单位组成亚单位组成B亚单位与肠黏膜上皮细胞的受体亚单位与肠黏膜上皮细胞的受体GM1结合结合(A)Cholera toxin approaching target cell surface.(B)Binding of B subunits to oligosaccharide of GM1 ganglioside.(C)Conformational alteration of holotoxin presenting A subunit(black)to cell surface.霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制（霍乱肠
10、毒素引起小肠过度分泌的机制（2）A亚单位移至细胞内并水解成亚单位移至细胞内并水解成A1、A2片段片段A1片段催化从片段催化从NAD转移出转移出ADPribose至至G蛋白蛋白(E)Reduction of disulfide bond of A subunit by intracellular glutathione,freeing A1 and A2.(F)Cleavage of NAD by A1 yielding ADP-ribose and nicotinamide.(D)Entry of A subunit.霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制（霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制（3）G蛋
11、白的蛋白的ADPribose抑制其抑制其GTP酶活性酶活性AC持续活化，持续活化，ATP不断转变为不断转变为cAMP刺激肠黏膜隐窝细胞过度分泌水、氯化物及碳刺激肠黏膜隐窝细胞过度分泌水、氯化物及碳酸氢盐，杯状细胞分泌粘液增多。酸氢盐，杯状细胞分泌粘液增多。(G)ADP-ribosylation of G protein,inhibiting action of GTPase and“locking”adenylate cyclase in“on”mode.第二信使病理生理病理生理霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾浓度为血中浓度的霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾浓度为血中浓度的25倍。见下倍。见下表：
12、表：剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡 钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比（钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比（mmol/L）钠钠钾钾氯化物氯化物碳酸氢盐碳酸氢盐病人粪便成分病人粪便成分135 1510045正常血浆含量正常血浆含量136 1483.8 5.098 10624 32病理解剖病理解剖皮肤干，实质性脏器缩小皮肤干，实质性脏器缩小胃肠道的浆膜层干黏，肠黏膜轻度炎症，肠内充满米泔水样胃肠道的浆膜层干黏，肠黏膜轻度炎症，肠内充满米泔水样液体液体肾脏肿大，肾小球及间质毛细血管扩张，肾小管上皮有浊肿、肾脏肿大，肾小球及间质毛细血管
13、扩张，肾小管上皮有浊肿、变性及坏死变性及坏死严重脱水，脏器实质性损害不严重。严重脱水，脏器实质性损害不严重。临临 床床 表表 现现临床表现临床表现潜伏期：潜伏期：1 13d(3d(数小时数小时-5-5天）天）临床表现与感染菌型相关临床表现与感染菌型相关古典生物型与古典生物型与O O139型症状较重型症状较重 埃尔托生物型所致者常为轻型埃尔托生物型所致者常为轻型典型霍乱的病程典型霍乱的病程一一泻吐期泻吐期二二脱水期脱水期三三恢复期或反应期恢复期或反应期 一、泻吐期一、泻吐期（1）持续数小时或持续数小时或12 d先泻后吐先泻后吐一般无发热（一般无发热（O139型除外型除外）一、泻吐期一、泻吐期（2
14、）腹泻的特点：腹泻的特点：量多、次频量多、次频黄色水样便黄色水样便米泔水样便米泔水样便洗肉水样便洗肉水样便 粪臭不明显粪臭不明显 少有腹痛少有腹痛（O139型除外）型除外）一、泻吐期一、泻吐期（3）呕吐的特点：呕吐的特点：恶心少见恶心少见 喷射性呕吐喷射性呕吐 呕吐物初为胃内容物，后为水样呕吐物初为胃内容物，后为水样O139血清型临床表现特点血清型临床表现特点症状重症状重腹痛常见腹痛常见发烧常见发烧常见可并发菌血症等肠道外感染可并发菌血症等肠道外感染二、脱水期二、脱水期（1）1、脱水、脱水皮肤弹性差皮肤弹性差眼窝凹陷眼窝凹陷声音嘶哑声音嘶哑尿量减少尿量减少脱水程度轻度脱水：皮肤粘膜稍干燥，皮肤
15、弹性略差，约失水1000ml，儿童70-80ml/kg；中度脱水：皮肤弹性差，眼窝凹陷，声音轻度嘶哑，血压下降，尿量减少，约失水3000-3500ml，儿童80-100ml/kg；重度脱水：皮肤干皱、无弹性，声音嘶哑，霍乱面容（眼眶下陷，两颊深凹，神志淡漠或不清），极度无力，尿量明显减少，约失水4000ml，儿童100-120ml/kg。二、脱水期二、脱水期（2）烦躁，声嘶，口渴烦躁，声嘶，口渴眼窝深陷，两颊深凹眼窝深陷，两颊深凹二、脱水期（二、脱水期（3）舟状腹舟状腹“洗衣工手洗衣工手”皮肤干皱、湿冷无弹性皮肤干皱、湿冷无弹性二、脱水期二、脱水期 (4)2、肌肉痉挛、肌肉痉挛低钠引起腓肠肌和
16、腹直肌痉低钠引起腓肠肌和腹直肌痉挛，痉挛部位的疼痛和肌肉强挛，痉挛部位的疼痛和肌肉强直状态。直状态。3、低血钾、低血钾肌张力减低，腱反射消失肌张力减低，腱反射消失鼓肠鼓肠心律失常心律失常4、尿毒症、代谢性酸中毒、尿毒症、代谢性酸中毒呼吸深长，可有意识障碍。呼吸深长，可有意识障碍。二、脱水期（二、脱水期（5）5、循环衰竭、循环衰竭血压下降血压下降 意识障碍意识障碍三、恢复期或反应期三、恢复期或反应期 少数病人有反应性低热（肠毒素吸收）少数病人有反应性低热（肠毒素吸收）反应性低热顺利恢复临床分为三型临床分为三型(1)轻型轻型:排便每日小于排便每日小于10次次,血压、脉搏和尿量正常血压、脉搏和尿量正
17、常(2)中型中型:排便每日在排便每日在10到到20次，收缩压在次，收缩压在 70 90mmHg,24小时尿量小于小时尿量小于500ml;(3)重型重型:收缩压小于收缩压小于70mmHg，24小时尿量小于小时尿量小于 50ml（无尿）（无尿）“干性霍乱干性霍乱”（cholera sicca）是罕见的中毒性霍乱，起病急骤，发展迅速，尚未出现泻是罕见的中毒性霍乱，起病急骤，发展迅速，尚未出现泻吐症状即进入中毒性休克而死亡。吐症状即进入中毒性休克而死亡。实验室检查实验室检查血液检查血液检查血红蛋白增高，白细胞血红蛋白增高，白细胞10109/L以上以上血清钾、钠、氯降低或正常血清钾、钠、氯降低或正常HC
18、O3 下降下降粪便检查（粪便检查（1）大便常规：可见黏液和少许红、白细胞。大便常规：可见黏液和少许红、白细胞。涂片染色：革兰染色阴性弧菌，呈鱼群样排列涂片染色：革兰染色阴性弧菌，呈鱼群样排列 粪便检查（粪便检查（2）动力试验：悬滴镜检见弧菌动力试验：悬滴镜检见弧菌穿梭活动穿梭活动制动试验：与制动试验：与O1群或群或O139抗抗血清发生凝集反应血清发生凝集反应 增菌培养增菌培养血清学检查血清学检查抗凝集素抗体双份血清滴度抗凝集素抗体双份血清滴度4倍以上升高，有诊断意义倍以上升高，有诊断意义主要用于：主要用于：流行病学的追溯诊断流行病学的追溯诊断粪便培养阴性可疑病人的诊断粪便培养阴性可疑病人的诊断
19、 并发症并发症急性肾衰竭急性肾衰竭急性肺水肿急性肺水肿诊诊 断断确诊病例确诊病例 符合以下其中一项符合以下其中一项：有泻吐症状，粪便培养阳性有泻吐症状，粪便培养阳性疫源检索中，粪便培养检出疫源检索中，粪便培养检出O1O1群和（或）群和（或）O139O139群霍乱弧菌前后各群霍乱弧菌前后各5 5天内有腹泻症状者。天内有腹泻症状者。临床诊断病例临床诊断病例 符合以下其中一项符合以下其中一项：有霍乱临床表现，日常生活用品或家居环境中检出霍乱弧菌。有霍乱临床表现，日常生活用品或家居环境中检出霍乱弧菌。在一起确认的暴发疫情中，暴露人群中且有霍乱表现者。在一起确认的暴发疫情中，暴露人群中且有霍乱表现者。治
20、治 疗疗治疗原则治疗原则严格隔离严格隔离及时补液及时补液辅以抗菌和对症治疗辅以抗菌和对症治疗一、严格隔离甲类传染病上报疫情（城镇2小时内，农村6小时内）症状消失后，隔天粪便培养一次，连续两次阴性可解除隔离二、补液疗法补充液体和电解质是治疗的关键。分为口服补液和静脉补液轻度脱水以口服补液为主口服补液口服补液(ORS)（1）原理：原理：肠道对葡萄糖的吸收不受损肠道对葡萄糖的吸收不受损 带动水的吸收带动水的吸收 带动电解质吸收带动电解质吸收 口服补液口服补液（2）口服补液盐（口服补液盐（ORSORS）配方：）配方：葡萄糖葡萄糖20g20g氯化钠氯化钠3.5g3.5g碳酸氢钠碳酸氢钠2.5g2.5g氯
21、化钾氯化钾1.5g1.5g溶于溶于1000mL1000mL可饮用水内可饮用水内口服补液最初6小时内，成人每小时750ml；以后是腹泻量的1.5倍。静脉补液原则静脉补液原则早期、迅速、足量早期、迅速、足量先盐后糖，先快后慢先盐后糖，先快后慢纠酸补钙，见尿补钾纠酸补钙，见尿补钾静脉补液静脉补液 的的 种类种类 541液（最合适）液（最合适）腹泻治疗液腹泻治疗液 2 1溶液溶液 林格乳酸钠溶液林格乳酸钠溶液 静脉补液量静脉补液量输液量输液量：根据失水程度。头：根据失水程度。头24h用量：用量：成人（mL）儿童（mL/kg）含钠液量（mL/kg）轻型3 0004 0001201506080中型4 00
22、08 00015020080100重型8 00012 000200250100120静脉补液速度静脉补液速度纠正休克期：纠正休克期：4080mL/min维持血压期：维持血压期：2030mL/min纠正脱水期：纠正脱水期：510mL/min维持输液期：维持输液期：35mL/min三、抗菌治疗三、抗菌治疗 抗菌药物：抗菌药物：喹诺酮类喹诺酮类多西环素多西环素复方磺胺甲基异噁唑复方磺胺甲基异噁唑（O O139139不敏感）不敏感）（目的（目的缩短病程，减少腹泻次数，清除病原菌）缩短病程，减少腹泻次数，清除病原菌）四、对症治疗四、对症治疗纠正酸中毒纠正酸中毒纠正低血钾纠正低血钾纠正休克纠正休克治疗肺水
23、肿治疗肺水肿 预预 防防控制传染源控制传染源 建立、健全腹泻病门诊建立、健全腹泻病门诊隔离病人隔离病人切断传播途径切断传播途径改善环境卫生改善环境卫生加强饮水消毒和食品管理加强饮水消毒和食品管理提高人群免疫力提高人群免疫力流行时接种菌苗流行时接种菌苗病例病例1 患者男性，患者男性，63岁，因腹泻、呕吐，于某年岁，因腹泻、呕吐，于某年7月月5日凌晨来我院肠道门诊就诊。日凌晨来我院肠道门诊就诊。6 h前患者突起腹泻十余次，先为黄色稀便，后转为水样便，带少量黏液，量多，前患者突起腹泻十余次，先为黄色稀便，后转为水样便，带少量黏液，量多，伴脐周隐痛，呕吐两次，无里急后重，无发烧。现头昏、乏力，伴出汗，
24、特来求伴脐周隐痛，呕吐两次，无里急后重，无发烧。现头昏、乏力，伴出汗，特来求治。治。查体：神清，体温查体：神清，体温37.1 ，血压，血压 90/60mmHg，HR 100次次/min。辅助检查：大便常规：辅助检查：大便常规：WBC 01/HP，RBC 02个。大便悬滴镜检见有动个。大便悬滴镜检见有动力的弧菌，力的弧菌，O1群霍乱弧菌血清制动试验阳性。大便培养后作凝集试验提示群霍乱弧菌血清制动试验阳性。大便培养后作凝集试验提示O1群群霍乱弧菌。血常规：霍乱弧菌。血常规：WBC 12.9 109/L，NEU 83%。思考题：思考题：1.该患者的诊断和治疗。该患者的诊断和治疗。2.该患者如何隔离？该患者如何隔离？
