1、儿 科 学中国医科大学第四临床学院儿科中国医科大学第四临床学院儿科华华晶晶绪绪论论儿科学儿科学(Pediatrics)(Pediatrics)：是一门专门研究儿童生长发育、营养卫是一门专门研究儿童生长发育、营养卫生、保健和疾病的综合性临床医学科学。生、保健和疾病的综合性临床医学科学。绪绪论论儿童从胎儿到青少年时期是一个体格和智力不断成熟的过程，在解剖、生理、病理、疾病的发生、发展和防治方面与成人不同，有其年龄的特点。第一节第一节 儿科学的范围和任务儿科学的范围和任务临床医学的二级学科研究对象：自胎儿至青春期的儿童。研研究究内内容容1、生长发育的规律及其影响因素；提高儿童体格、智能发育和 社会适
2、应性能力。2、疾病发生发展规律及诊断治疗的理论、技术；降低疾病发生率和死亡率，提高治愈率。3、疾病的预防措施：免疫接种、先天性遗传性疾病的筛查、科学知识普及教育。4、疾病的康复可能性以及具体方法，提高生活质量，完全恢复健康。宗宗旨旨保障儿童健康，保障儿童健康，提高生命质量。提高生命质量。儿科学的三级学科儿科学的三级学科呼吸、消化、循环、神经、血液、肾脏、内分泌、遗传代谢、免疫、传染病和急救医学，以及新生儿医学、儿童保健医学和围生期医学等特殊专业。1.新生儿医学：疾病的种类和处理方法与其他时期有诸多不同，是一个特殊时期；死亡率高，占婴儿的6070。2.儿童保健医学是研究儿童各时期正常体格生长、智
3、力和心理发育规律及其影响因素的学科，促进有利因素，防止不利因素，处理各种偏离、异常，保证儿童健康成长。3.围生期医学：指胎龄 28周至出生后不满1周的胎儿与新生儿，此期受环境因素影响颇大，发病率和死亡率最高。第二节第二节 儿科学的特点儿科学的特点儿科学研究的对象：儿童。基本特点：不断生长发育?个体差异、性别差异和年龄差异都非常大；?对疾病造成损伤的恢复能力较强；?自身防护能力较弱。(一一)、基础医学方面、基础医学方面?解剖：比例变化，位置不同；功能：生理、生化值不同；病理：病理反应、疾病过程不同；免疫：功能不成熟；心理：心理、行为形成基础阶段。(二二)、临床方面、临床方面?疾病种类（1）儿童与
4、成人不同，（2）不同年龄儿童也有很大差异。?临床表现：特殊性主要集中在小年龄儿童。?诊断：不同年龄儿童的检验正常值常不相同。（二）、临床方面（二）、临床方面?治疗：综合治疗。药物剂量、液体量。?预后：来势凶猛，恢复也较快，且较少转成慢性或留下后遗症。?预防：预防接种；成人或老年性疾病的儿童期预防已经受到重视。第三节第三节小儿年龄分期小儿年龄分期小儿年龄分期小儿年龄分期1、胎儿期fatal period从受精卵形成到胎儿出生，共 40周。胎儿的周龄即为胎龄。2、新生儿期3、婴儿期neonatal periodinfancy自胎儿娩出脐带结扎至 28天的时期。自出生到1周岁之前的时期。4、幼儿期t
5、oddlers age自 1 岁至满3周岁之前。5、学龄前期preschool age自 3 周岁至67岁入小学前。6、学龄期school age自入小学始(67岁)至青春期前。7、青春期adolescence青春期年龄范围一般从10岁20岁。第四节第四节发展与展望发展与展望?我国儿科起源、现代儿科学的建立。?自19世纪至20世纪末，防治传染病和营养不良。?抗生素发展应用，儿科感染性疾病的发病率和死亡率下降。?建国后，医疗机构、儿童保健机构完善。?儿科学的任务着重降低发病率和死亡率更着眼于保障儿童健康，提高生命质量远大目标。?儿童保健学?儿童康复医学?儿童早期预防：成人疾病展展望望?基因组学：
6、人类基因组 DNA全序列测定，破解疾病提供根据和方向。基因表达：?蛋白质组学：突破重大疾病的重要方向组蛋白密码?表观遗传学：生命体适应环境的机制。?系统生物医学：基因组和蛋白质组。生生长长发发育育Growth and DevelopmentGrowth and Development?人的生长发育是指从受精卵到成人的成熟过程。生长和发育是儿童不同于成人的重要特点。?生长是指儿童身体各器官、系统的长大，可有相应的测量值来表示其的量的变化；?发育是指细胞、组织、器官的分化与功能成熟。生长和发育两者紧密相关，生长是发育的物质基础，生长的量的变化可在一定程度上反映身体器官、系统的成熟状况。第一节第一节
7、生长发育规律生长发育规律?生长发育是连续的、有阶段性的过程?各系统器官生长发育不平衡人体各器官系统的发育顺序遵循一定规律。?生长发育的个体差异?生长发育的一般规律由上到下、由近到远、由粗到细、由简单到复杂、由低级到高级。第二节第二节影响生长发育的因素影响生长发育的因素?遗传因素：细胞染色体所载基因是决定遗传的物质基础。?环境因素：营养、疾病、母亲情况、生活环境。遗传决定了生长发育的潜力，这种潜力从受精卵开始就受到环境因素的作用与调节，表现出个人的生长发育模式。因此，生长发育水平是遗传与环境的共同作用的结果。第三节第三节体体 格格 生生 长长一、体格生长常用指标一、体格生长常用指标体重、身高（长
8、）、坐高（顶臀长）、体重、身高（长）、坐高（顶臀长）、头围、胸围、上臂围、皮下脂肪头围、胸围、上臂围、皮下脂肪二、出生至青春前期体格生长二、出生至青春前期体格生长规律规律（一）体重的增长体重为各器官、系统、体液的总重量。反映儿童生长与营养状况的灵敏指标?新生儿出生体重与胎次、胎龄、性别以及宫内营养状况有关。?平均出生体重男婴为3.330.39kg，女婴为3.240.39kg，?出生后体重增长应为胎儿宫内体重生长的延续。暂时性体重下降或称生理性体重下降。暂时性体重下降或称生理性体重下降。生后一周内如奶量摄入不足，加之水分丢失、胎粪排出，可出现暂时性体重下降，约在生后第34日达最低点，下降范围为3
9、9，至生后第710日恢复到出生时的体重。体重的增长数值体重的增长数值?正常足月儿生后第一个月体重增加可达11.7kg，?生后3-4个月体重约等于出生时的体重的2倍；?12个月龄时婴儿体重约为出生时的3倍(10kg)。第一个生长高峰：第一年内婴儿前3个月体重的增加值约等于后9个月内体重的增加值，是生后体重增长最快的时期；?生后第二年体重增加2.53.5kg，?2岁时体重约为出生时的4倍(12kg)；?2岁至青春前期体重增长减慢，年增长值约2kg。体重计算公式体重计算公式:年龄体重(kg)?12个月?112岁10年龄(岁)2+8(二二)身材的增长身材的增长身长身长/高：头顶到足底的长度高：头顶到足
10、底的长度3岁卧位测-身长3岁立位测-身高1.1.身高身高(长长)头部、脊柱与下肢长度的总和出生时平均为 50cm，生后第一年身长增长最快，约为25cm；前3个月身长增长约 1112cm，约等于后 9个月的增长值，1岁时身长约75cm；第二年身长增长速度减慢，约 10cm左右，即2岁时身长约87cm；2岁以后身高每年增长 67cm。2岁以后每年身高增长低于 5cm，为生长速度下降。身高的计算公式身高的计算公式年龄12个月身高(cm)75212岁年龄(岁)7+752.2.坐高坐高头顶到坐骨结节的长度，反映脊柱和头部的增长3岁卧位量-顶臀长坐位量-坐高3 岁3 3指距指距两上肢水平伸展时两中指尖距离
11、，代表上肢长骨生长。（三）头围的增长（三）头围的增长出生时平均3334cm,前3 个月头围增长6cm，约等于后9个月；1岁时约46cm；2岁时约48cm；215岁头围仅增加67cm。头围的测量在2岁以内最有价值。头围增长异常：头围过小如:脑发育不良、小头畸形等头围增长过速如:脑积水等（四）胸围的增长（四）胸围的增长?出生时胸围32cm；?1岁左右胸围约等于头围；?1岁至青春期胸围应大于头围。(约为头围+年龄-1cm)（五）上臂围的增长（五）上臂围的增长代表肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮肤的生长1 岁以内上臂围增长迅速，15岁增长缓慢，约12cm。左上臂围测量筛查5岁以下儿童营养状况：13.5cm营养
12、良好；12.513.5cm营养中等；12.5cm营养不良。（六）皮下脂肪（六）皮下脂肪（1）测量部位：腹壁或背部皮下脂肪（2）工具：皮下脂肪测量工具（七）身体比例与匀称性（七）身体比例与匀称性1.1.头与身长比例头与身长比例头领先生长，躯干、下肢生长较晚，时间较长。头长占身长(高)的比例在婴幼儿为14，到成人后为18。2.2.体型匀称体型匀称表示体型(形态)生长的比例关系，如身高的体重(Weightfor height，WH)，胸围身高(身高胸围指数)，体重(kg)身高(cm)x1000(Quetelet 指数)，体重(kg)身高(cm)2X104(Kaup指数)，年龄的体块指数(BMIage
13、)等。3.3.身材匀称身材匀称以坐高(顶臀长)与身高(长)的比例表示，反映下肢的生长情况。坐高(顶臀长)占身高(长)的比例由出生时的0.67下降到14岁时的0.53。疾病影响下肢的生长，可使坐高(顶臀长)与身高(长)的比例停留在幼年状态，如甲状腺功能低下与软骨营养不良。4.4.指距与身高指距与身高正常时，指距略小于身高(长)。如指距大于身高12cm，对诊断长骨的异常生长有参考价值，如蜘蛛样指(趾)(马凡综合征)。三、青春期的体格生长规律三、青春期的体格生长规律?青春期是儿童到成人的过渡期，受性激素等影响，体格生长出现第二个高峰，性别差异明显。?男孩身高增长高峰约晚于女孩 2年，增长值大于女孩，
14、男孩比女孩高。?女孩在乳房发育后(约911岁)，男孩在睾丸增大后(1113岁)身高开始加速生长，12年达高峰，女孩身高平均年增加89cm，男孩910cm。在第二生长高峰期，身高增加值约为最终身高的 15。增长高峰提前者，身高的停止增长较早。?青春期体重的增长与身高平行，同时内脏器官增长。女性脂肪堆积，臀围加大。男性则有肩部增宽，下肢较长，肌肉增强的不同体形特点。第四节第四节与体格生长有关的其他系统的发育与体格生长有关的其他系统的发育一、骨一、骨骼骼颅骨颅骨骨缝 cranial suture(between bones )CraniumsCraniums前囟后囟1 1、头颅骨、头颅骨出生时颅骨缝
15、稍有重叠，约于34月龄时闭合。出生时后囟很小或已闭合，至迟68周龄闭合。前囟出生时约12cm，6月龄左右逐渐变小，约11.5岁闭合。前囟小或关闭早：脑发育不良时头围小；前囟闭合延迟：甲状腺功能低下时；前囟饱满：颅内压增高时；前囟凹陷：脱水时。2 2、脊、脊柱柱脊柱的增长反映脊椎骨的生长。生后第一年生长快于四肢，以后慢于四肢。生理弯曲出现的时间生理弯曲出现的时间:出生时脊柱无弯曲，仅呈轻微后凸。3个月左右抬头动作的出现使颈椎 前凸；6个月后能坐，出现胸椎 后凸；1岁左右开始行走，出现腰椎 前凸。脊椎自然弯曲67岁固定。3 3长长 骨骨是从胎儿到成人期逐渐完成的。长骨的生长主要由长骨干骺端的软骨骨
16、化，骨膜下成骨，使长骨增长、增粗，当骨骺与骨干融合时，标志长骨停止生长。?随年龄的增加，长骨干骺端的软骨次级骨化中心按一定顺序及骨解剖部位有规律的出现。?骨化中心出现可反映长骨的生长成熟程度。?骨龄(bone age)：用X线检查测定不同年龄儿童长骨干骺端骨化中心的出现的时间、数目、形态的变化，并将其标准化，即为骨龄。?婴儿早期应摄膝部X线骨片，年长儿摄腕部 X线骨片。?骨化中心数：19岁年龄110岁出齐?骨生长与生长激素、甲状激素、性激素有关。?骨龄明显延后：见于甲状腺功能低下、生长激素缺乏症。?骨龄超前：见于真性性早熟、先天性肾上腺皮质增生症二、牙二、牙齿齿?人一生有乳牙(20个)和恒牙(
17、32个)两副牙齿。?生后410个月乳牙开始萌出，约于 2.5岁时乳牙出齐。12个月后未萌出者为出乳牙萌出延迟。?乳牙萌出个体差异较大，与遗传、内分泌、食物性状有关。?6岁左右萌出第一颗恒牙(第一恒磨牙，在第二乳磨牙之后)；?612岁阶段乳牙逐个被同位恒牙替换，此期为混合牙列期；?12岁萌出第二恒磨牙；?1718岁萌出第三恒磨牙(智齿)，也有终生第三恒磨牙不萌出者。?出牙为生理现象，出牙时个别婴儿可有低热，唾液增多、发生流涎及睡眠不安、烦躁等症状。?健康的牙齿生长与蛋白质、钙、磷、氟、维生素C、D等营养素和甲状腺激素有关。食物的咀嚼有利于牙齿生长。?牙齿生长异常时可见外胚层生长不良、甲状腺功能低
18、下等疾病。第五节第五节神经心理发育神经心理发育包括感知、运动、语言、情感、思维、判断和意志性格等方面，以神经系统的发育和成熟为物质基础。和体格生长一样，神经心理发育的异常可能是某些系统疾病的早期表现，因此，了解儿童心理发育规律对疾病的早期诊断很有帮助。一、神经系统的发育一、神经系统的发育在胎儿期，神经系统的发育领先于其他各系统，新生儿脑重已达成人脑重 25左右，出生时神经细胞数目已与成人相同，但其树突与轴突少而短。出生后脑重的增加主要由于神经细胞体积增大和树突的增多、加长，以及神经髓鞘的形成和发育。神经髓鞘的形成和发育约在 4岁左右完成，在此之前，尤其在婴儿期，各种刺激引起的神经冲动传导缓慢，
19、且易于泛化；不易形成兴奋灶，易疲劳而进入睡眠状态。脊髓随年龄而增长。在胎儿期，脊髓下端在第 2腰椎下缘，4岁时上移至第1腰椎，在进行腰椎穿刺时应注意。婴儿肌腱反射较弱，腹壁反射和提睾反射也不易引出，到1岁时才稳定。34个月前的婴儿肌张力较高，Kernig征可为阳性，2岁以下儿童Barbinski征阳性亦可为生理现象。二、感知的发育二、感知的发育视感知发育视感知发育?新生儿有视觉感应，对光反应，短暂注视物体，看清1520cm内的事物。?2个月凝视光源，头眼协调；?34个月时喜看自己的手，头眼协调较好?67个月时目光可随上下移动的物体垂直方向转动；?89个月时开始出现视深度感觉，能看到小物体；?1
20、8个月时已能区别各种形状；?2岁时可区别垂直线与横线；?5岁时已可区别各种颜色；?6岁时视深度已充分发育听感知发育听感知发育出生时鼓室无空气，听力差；生后37日听觉已相当良好；34个月时头可转向声源，听到悦耳声时会微笑；79个月时能确定声源，区别语言的意义；1316个月时可寻找不同响度的声源；4岁时听觉发育已经完善。听感知发育和儿童的语言发育直接相关，听力障碍如果不能在语言发育的关键期内或之前得到确诊和干预，则可因聋致哑。味觉和嗅觉发育味觉和嗅觉发育?(1)味觉：出生时味觉发育已很完善；45月甚至对食物轻微的味道改变已很敏感，为味觉发育关键期，此期应适时引入各类食物。?(2)嗅觉：出生时嗅觉中
21、枢与神经末梢已发育成熟；34月时能区别愉快与不愉快的气味；7-8月开始对芳香气味有反应。皮肤感觉的发育皮肤感觉的发育?皮肤感觉包括触觉、痛觉、温度觉及深感觉等。触觉是引起某些反射的基础。新生儿眼、口周、手掌、足底等部位的触觉已很灵敏，而前臂、大腿、躯干的触觉则较迟钝。新生儿已有痛觉，但较迟钝；第2个月起才逐渐改善。出生时温度觉就很灵敏。三、运动的发育三、运动的发育分为大运动(包括平衡)和细运动两大类。1 1平衡与大运动平衡与大运动?抬头：新生儿俯卧时能抬头 12秒；3个月时抬头较稳；4个月时抬头很稳。?坐：6个月时能双手向前撑住独坐；8个月时能坐稳。?翻身：7 个月是能有意识地从仰卧位翻至俯卧
22、位或从俯卧位至仰卧位。?爬：89个月可用双上肢向前爬。?站、走、跳：11个月时可独自站立片刻；15个月可独自走稳；24个月时可双足并跳；30个月时会独足跳。2 2细动作细动作?34个月时握持反射消失；67个月时出现换手与捏、敲等探索性动作；910个月时可用拇、食指拾物，喜撕纸；1215个月时学会用匙，乱涂画；18个月时能叠23块方积木；2岁时可叠67块方积木，会翻书。四、语言的发育四、语言的发育?语言的发育要经过发音、理解和表达 3个阶段。新生儿已会哭叫，以后咿呀发音；6月龄时能听懂自己的名字；12月龄时能说简单的单词，如“再见”、“没了”。18月龄时能用1520个字，并指认并说出家庭主要成员
23、的称谓；24月龄时能指出简单的人、物名和图片，3岁时几乎能指认许多物品名，并说有 23个字组成的短句；4岁时能讲述简单的故事情节。?五、心理活动的发展五、心理活动的发展1.1.早期的社会行为早期的社会行为23个月时小儿以笑、停止啼哭等行为，以眼神和发音表示认识父母；34个月的婴儿开始出现社会反应性的大笑；78月的小儿可表现出认生、对发声玩具感兴趣等；912月时是认生的高峰；1213个月小儿喜欢玩变戏法和躲猫猫游戏；18个月的儿童逐渐有自我控制能力，成人在附近时可独自玩很久；2岁时不再认生，易与父母分开；3岁后可与小朋友做游戏。2.2.注意的发展：注意的发展：婴儿期以无意注意为主，随着年龄的增长
24、逐渐出现有意注意。56岁后儿童能较好控制自己的注意力。3.3.记忆的发展：记忆的发展：记忆是将所学得的信息贮存和“读出”的神经活动过程，可分为感觉、短暂记忆和长久记忆3个不同的系统。长久记忆又分为再认和重现两种，再认是以前感知的事物在眼前重现时能被认识，重现是以前感知的事物虽不在眼前重现，但可在脑中重现。?1 岁内婴儿只有再认而无重现，随年龄的增长，重现能力亦增强。幼年儿童只按事物的表面特性记忆信息，以机械记忆为主。?随着年龄的增加和理解、语言思维能力的加强，逻辑记忆逐渐发展。3.3.思维的发展：思维的发展：1 岁以后的儿童开始产生思维，在 3岁以前只有最初级的形象思维；3岁以后开始有初步抽象
25、思维；611岁以后儿童逐渐学会综合分析、分类比较等抽象思维方法，具有进一步独立思考的能力。4.4.想象的发展：想象的发展：新生儿无想象能力；12岁儿童仅有想象的萌芽。学龄前期儿童仍以无意想象及再造想象为主，有意想象和创造性想象到学龄期才迅速发展。5.5.情绪、情感的发展：情绪、情感的发展：新生儿不易适应环境，处于消极情绪中，表现不安、啼哭，哺乳、抱、摇、抚摸等情绪愉快。婴幼儿情绪表现时间短暂、反应强烈、容易变化、外显而真实。儿童对不愉快因素的耐受性增加，能够控制自己，情绪趋向稳定。6.6.个性和性格的发展：个性和性格的发展：婴儿需要均依赖成人，依赖性和信任感。幼儿能独立行走，说出需要，有一定自主感，未脱离依赖，出现违拗言行与依赖行为相交替现象。学龄前期小儿能自理，主动性增强；主动行为失败出现失望和内疚。6.6.个性和性格的发展：个性和性格的发展：学龄期学习生活，重视成就，如不能发现自己学习潜力将产生自卑。青春期体格生长和性发育开始成熟，社交增多，心理适应能力增强易波动，在感情、伙伴、职业选择、道德评价和人生观等问题上处理不当时易发生性格变化。性格一旦形成即相对稳定。
